兩種術式對小兒集合不足型間歇性外斜視患兒視覺功能影響

李秋慧， 黎昌江， 王兆堰， 黃夢運， 洪 娟， 李小芳

瓊海市人民醫院 眼科，海南 瓊海 571400

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是眼科常見斜視性疾病之一，介于外隱斜與恒定性外斜視間，好發于兒童期，在正常人群中發病率約為1%[1]。IXT病情進展迅速，對兒童雙眼視功能發育及外貌造成不利影響[2]。集合不足型IXT約占間歇性外斜視患兒總數的20%，患兒看遠和看近斜視度差距明顯，手術方案設計相對困難，整體手術效果欠佳[3]。目前，對于集合不足型IXT患兒手術治療多采用雙眼內直肌截除術和單眼內直肌截除+外直肌后徙術，但兩種術式何者更具優勢尚存爭議[4]。本研究旨在探討雙眼內直肌截除術和單眼內直肌截除+外直肌后徙術對小兒集合不足型IXT患兒視覺功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2020年9月于瓊海市人民醫院治療的164例小兒集合不足型IXT患兒為研究對象。納入標準：(1)符合IXT診斷標準[5]；(2)年齡3～15歲；(3)術前看近比看遠時斜視度≥15△；(4)看近斜視度為-30△～-58△，看遠斜視度為-15△～-40△；(5)單眼最佳矯正視力達到同齡兒童水平。排除標準：(1)全身系統性疾??；(2)其他眼部疾??；(3)既往眼部手術史；(4)臨床資料不全。根據治療方法將患兒分為A組(n=90)與B組(n=74)。A組中，男性42例，女性48例；平均年齡(7.57±1.06)歲。B組中，男性46例，女性28例；平均年齡(7.89±1.15)歲。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患兒家長均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 全部患兒均在全身麻醉下完成手術。A組患兒行單眼內直肌截除+外直肌后徙術治療，具體步驟：仰臥位下全身麻醉，利多卡因結膜下注射，顳下方穹窿結膜上做parks切口，勾起眼外直肌，分離眼節制韌帶和肌間膜分離。采用6-0可吸收縫合線對眼外直肌肌止端旁約2 mm處進行套環縫合，再離斷眼外直??；將預留縫線縫合于外直肌肌止端，在縫線上量出需要后徙的長度后打結，剪去多余的線尾，將外直肌懸吊于需要后徙的位置。在患兒鼻下方穹窿結膜上做切口，鉤起眼內直??；根據術前測得斜視度對眼內直肌進行截除及套環縫合，縫合前將縫線拉緊并固定于患兒眼內直肌肌止端；B組患兒行雙眼內直肌截除術治療，內直肌截除步驟同A組，為雙眼操作。散瞳驗光中，12～15歲患兒采用0.5%復方托吡卡胺滴眼液，年齡<12歲患兒采用1%阿托品眼用凝膠。近視患兒足矯配鏡，遠視患兒適度欠矯配鏡，弱視患兒行弱視訓練，保證最佳矯正視力達正常同齡兒童水平。

1.2.2 評價指標 (1)斜視度檢查采用三棱鏡交替遮蓋法，測量33 cm和6 m斜視度。(2)視功能檢查采用同視機，包括同時視、融合范圍及立體視。(3)近距離立體視覺檢查采用Titmus近立體視覺檢查圖，自然光線下在術前和術后12個月進行檢查，其中，立體視銳度>60″為異常[6]。(4)手術效果評估包括欠矯、正位、過矯。其中，欠矯為外斜視≥-10△；正位為外斜視<-10△，內斜視≥+6△[7]。

2 結果

2.1 兩組手術前后斜視度和眼位情況比較 A組術前、術后12個月的遠近斜視度差分別為16.0(15.0，22.0)、5.0(3.0，6.0)，B組分別為16.0(15.0，20.0)、3.0(2.0，5.0)。B組術后12個月遠近斜視度差顯著少于A組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組術后1周正位率顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后3、6及12個月眼位情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后眼位情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組手術前后雙眼視功能比較 兩組手術前后雙眼視功能分級情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后雙眼視功能比較/例(百分率/%)

2.3 兩組手術前后近立體視情況比較 兩組手術前后近立體視情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后近立體視情況比較/例(百分率/%)

3 討論

目前，集合不足型IXT可采用外科術式包括單眼外直肌后徙+內直肌截除術、單眼內直肌截除術、雙眼內直肌截除術等。主流觀點認為，該類IXT治療應以看近時所測得較大斜視度作為基礎對內直肌進行加強，提高整體手術療效[8-9]。本研究納入患兒均屬于中等程度斜視，更適合采用單眼內直肌截除+外直肌后徙術和雙眼內直肌截除術，但兩種術式在整體療效及安全性方面是否存在差異尚無明確定論。

雙眼內直肌截除術能夠對稱增強雙眼內直肌力量，從而調節看近時斜視度，更適用于因內直肌功能不足所致的外斜視；同時，對稱性手術更有助于促進雙眼共同性運動生理平衡恢復，理論上更具有治療合理性[10]。但近年來有研究報道，雙眼內直肌截除術療效個體間差異較大，遠期療效欠佳[11]。本研究結果發現，集合不足型IXT患兒接受雙眼內直肌截除術治療在早期易出現過矯，但術后3個月過矯程度明顯改善，絕大部分可恢復正位狀態；同時，隨時間延長眼位呈外斜漂移變化，但患兒術后12個月的正位率仍維持在較高水平。筆者認為造成這一現象的可能原因包括：眼外肌力量主要受神經支配及肌肉長度影響，而靜息眼位肌小節長度則能夠調節肌肉張力；單純內直肌截除術后短時間內因肌小節長度減少造成肌肉張力增加，而晚期肌小節長度恢復后肌肉張力下降，故患兒術后可見外斜回退傾向[12]?；A實驗研究也提示，直肌截除術后可見暫時性肌纖維增粗，數周后肌纖維直徑可恢復正常；同時，該術式僅造成雙眼內直肌張力增加，但未加強肌肉功能，術后無法增加集合力且導致眼球外轉受限，故術后看遠易出現過矯問題，也減輕了術后外斜回退程度[13-14]?；谝陨咸攸c，筆者團隊操作雙眼內直肌截除術時手術量設計較為充足，故術后僅出現輕度過矯，且遠期正位率較高，而外斜回退程度更輕。對于內直肌功能不足嚴重、看遠斜視度小及視功能良好患兒，采用雙眼內直肌截除術效果更佳。

本研究結果發現，單眼內直肌截除+外直肌后徙術后患兒斜視度較雙眼內直肌截除術后明顯增加，這主要與單眼內直肌截除+外直肌后徙術可實現對更大度數外斜視矯正有關。目前，臨床并不推薦行超常量雙眼內直肌切除，故對于外斜視度數較大者可通過單眼內直肌截除+外直肌后徙術處理。本研究結果還發現，單眼內直肌截除+外直肌后徙術后患兒短時間內存在較高正位率，但隨時間延長逐漸出現外斜回退問題，術后12個月欠矯率較術后1周明顯增加，造成這一現象主要原因為，解剖方面外直肌后徙從上影響眼球向外發展，看遠/看近外直肌張力均明顯不足，導致術后短期內直肌張力增加而外直肌張力降低，故術后短期眼位相對滿意，但長時間后內直肌韁繩效應減弱，導致外斜回退率明顯增加[15]。故對于看遠斜視度較大、視功能較差或看近/看遠斜視度相差較小的集合不足型IXT患兒，推薦采用單眼內直肌截除+外直肌后徙術。

術后視功能改善也是IXT患兒手術療效評估的重要參考指標。IXT手術治療最終目的是促進雙眼單視功能恢復，而這對于小兒IXT尤為重要。IXT患兒具有一定控制力和融合潛力，如早期發現、早期手術，更有助于促進雙眼視覺恢復，維持眼位穩定，從而避免或預防外斜視回退發生[16]。本研究結果發現，兩組手術前后雙眼視功能分級和近立體視情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示單眼內直肌截除+外直肌后徙術和雙眼內直肌截除均能夠改善集合不足型IXT視功能，促進近立體視恢復正常，且兩者整體療效接近。有研究報道，IXT術后雙眼視功能改善與發病年齡、術前眼位控制及雙眼視覺損傷程度有關[17]。雙內直肌截除術后因易出現過矯問題導致視功能恢復緩慢；而單眼內直肌截除+外直肌后徙術后因早期眼位較好，理論上更有助于促進視功能恢復。但是，本研究屬于小樣本單中心報道，且納入患兒年齡較小，對同視機和立體圖檢查配合度相對較差，可能影響結論準確性，故上述兩種術式對于患兒視功能恢復的影響尚不確定。

綜上所述，雙眼內直肌截除術與單眼內直肌截除+外直肌后徙術對小兒集合不足型IXT患兒視覺功能的影響無顯著性差異。