商丘嬰兒“死而復生”與超早產兒救治難題

圖/視覺中國

31歲的孕婦丁某某于2019年9月16日下午轉院來到河南省商丘市第一人民醫院，入住在位于六樓的產科二病區。她當時的身體狀況，用醫學專業的說法是，“停經6月余，出血5天，陰道排液1天余”。

當日，醫院檢查和討論的結論是，孕婦存在絨毛膜羊膜炎感染、胎盤植入等癥狀，如繼續待產，有可能出現感染性休克、敗血癥、膿毒血癥等危險情況。于是，丁某某與丈夫只得放棄保胎，“保大不保小”——在懷孕25周+5天時，接受剖宮取胎術以中止懷孕。

一年后，她的丈夫張峰向媒體復述了很多遍當天發生的經過：與醫院一直說的剖出來的胎兒是“死胎”不一樣，當他提著袋子準備去埋掉這個嬰兒時，感覺孩子在動，并發出哭聲，于是迅速將其送去搶救，嬰兒因為剖出后沒有及時救治，已經成為重度腦癱。

后來，這個故事被簡化為早產兒“死而復生”，引發輿論關注。然而，這并不是故事的全部。

被宣布“死亡”的孩子哭了

當日檢查后，醫生告訴張峰，其妻出現感染，不能繼續保胎了。但是當天下午，他先后于16：00和18：17兩次放棄醫生的建議。在知情同意書上，張峰兩處的簽字都是“要求保胎”。

于是，醫生給了他一個體溫計，說如果孕婦不發燒，有繼續保胎的可能，但如果發燒，則必須停止保胎。他一量，妻子的體溫超過37℃，他們才決定放棄。

按照張峰的回憶，當時是傍晚6點多，一名主任正值下班之際，特意過來叮囑說，孩子不能保了，否則大人有生命危險。在這位主任離開后，孕婦和家屬就進入了術前知情同意的告知階段，在許多文件上簽了字。

在一份手寫的“保證書”中，按照醫生給的草稿模板，上面寫著：……繼續待產（有）感染風險，建議盡早剖宮取胎術，我們已充分了解術中及（術）后風險，愿意承擔包括患者死亡在內的一切相關風險。

這份保證書的落款時間為當天21：28。

所謂剖宮取胎術，與剖宮產術（俗稱“剖腹產”）的手術方法一樣，其區別在于是否達到28周的孕期，若未達到，則為前者。

在前述張峰寫下“風險了解，要求保胎”的那份文件的底部，其妻丁某某則寫下“了解病情，同意引產，考慮后決定引產方式”，但落款時間不詳。

張峰說，晚上10點多，妻子進入手術室。根據醫院的說明，9月17日凌晨00：05～01：00，經手術，孕婦引娩一男胎，體重750克，無自主呼吸，僅有微弱心跳。12點多，張峰回憶說，一位醫生從手術室出來，叫他過去，告知他剖出來一個男嬰，已經死亡，并說他妻子有胎盤病，以后不能再懷孕了，否則會有大出血的危險。

大概10分鐘后，手術室的門再次打開，醫生讓張峰在外面等著，說等一下孕婦跟已死亡的胎兒一塊兒出來。孕婦推出來以后，胎兒也放在袋子里遞給了他，他將其放在自己準備好的一個袋子里，陪妻子回到6樓的病房，并且隨手把裝有胎兒的袋子放在6樓一個垃圾桶旁邊。

據張峰回憶，大約深夜兩點以后，他提著袋子準備去將嬰兒埋掉，走到醫院北門靠近銀行門口時，感覺袋子里的嬰兒在動，并發出微弱的哭聲。他立刻抹了抹眼淚，沖到二三十米遠的急診室，對醫生說，“醫院說剖出來的孩子死亡了，現在孩子哭了！”一個醫生叫他過去，用聽診器放在孩子身上，說有心跳，趕快搶救。

嬰兒送到5樓NICU（新生兒重癥監護室）搶救的時候，他下樓去交錢，同時做了兩件事：給父親打電話說孩子活了，然后報了警。之后，一場醫療糾紛便開始了。

三天后的9月20日，張峰寫了一個文件——《關于商丘市第一人民醫院錯誤診斷導致我兒子生命垂危的情況反映》。他認為，由于醫生的錯誤診斷，導致他的兒子生命垂危。其后，他一直到市政府及省市兩級衛健委上訪。

直到今年8月底，因為河南電視臺的報道，這場聽起來“離奇”的醫療糾紛才被廣為關注。

9月1日，商丘市衛健委稱，將組成調查組對相關事件進行認真調查核實，并依法依規引導醫患雙方接受調解、通過司法鑒定等法定途徑妥善解決該醫療糾紛。

“不完美的”操作

這場糾紛的一個關鍵問題是，對于手術可能引產下一個活的胎兒，后續該如何處置，患者是否充分知情。對此，雙方各執一詞。

按照張峰的說法，在手寫“保證書”時，他問了兩遍關于胎兒的情況，想知道是否還有一線希望，醫生只是催他不要耽誤時間，“剪斷臍帶就死亡，你不用再想了，要是再不趕快寫，大人就有生命危險?！?/p>

既然如此，張峰說，他要求孩子剖出來之后給他。于是他簽了一份《死胎胎盤處理方案》，在其中“死胎由產婦及家屬決定處理方式”這一條下，張峰選擇方式一：產婦及家屬自行處理，并在后面手寫補充“死胎自行抱走”。他一直強調，之所以手術前就簽了這個，是因為醫院已經得出“胎兒死亡”的結論。

不過，一位婦產科醫生告訴《中國新聞周刊》，對于不可避免的流產，都會事先簽好字，協商死胎如何處理。也就是說，這只是一種常規流程。如果要求搶救，也要事先簽字，新生兒科醫生會先到場，等著孩子娩出來實施搶救。

張峰說，在手術完成后、孕婦推出來之前，醫生曾出來跟他說，剖出一個男嬰，已經死亡。但在他展示的一份手術記錄文件上，手術醫生寫道：“……以足牽引娩一男嬰，無自主呼吸，僅有微弱心跳，斷臍后交臺下……”落款時間為手術結束后的凌晨1點多。張峰說，這份文件是妻子手術之后12天去打印病歷時拿到的，但最近他才注意到。對于孩子有“微弱心跳”這一關鍵信息，最近院方回應媒體時他才知道。

“醫院的問題是，認為流產下來的孩子沒有存活，可能當時生命跡象不明顯，醫生就當死胎處理了?！北本﹨f和醫院婦產科原副主任醫師、中國婦產科網創始人龔曉明說。

商丘市第一人民醫院婦產科負責人近日在接受河南電視臺民生頻道采訪時說，孩子在剛出生的時候，確實是有心跳的，“小孩的心跳非常微弱?！彼f，“不到27周的一個小孩，況且宮內又是一個感染的狀態，小孩的成活率是非常低的?！痹谶@個電視節目里，張峰情緒激動，他不停地質問：有心跳也是活的，為什么當時不告訴他？

在張峰提供的多份文件中，唯一見于字面的關于胎兒處置的說法，是產婦23：46簽署的《術前告知書》，上面寫著“放棄胎兒，拒絕搶救”。因此，簽字時的場景、雙方的談話內容，就變得尤為關鍵?！吨袊侣勚芸肪痛硕啻蜗蛟悍胶蛥⑴c治療的醫生求證，但對方均未回應，強調在當地衛健委的調查結果出來之前，不再發聲。

在接受河南電視臺采訪時，該醫院婦產科負責人拿著這份《術前告知書》說，“因為他們已經簽過字拒絕搶救了?！倍鴱埛逭f，“這是孕婦簽的，不是我簽的?！痹袐D丁某某則表示，“拒絕搶救”是因為此前被院方告知孩子“已經沒有了希望”，她記得簽字內容是按照醫生要求寫的，“我想如果不簽字，肯定做不了手術?！?/p>

當被問及是否明確告知當事人，胎兒剖出來之后還有可能是存活的，該醫院婦產科負責人此前說，反饋給她的是，（手術醫生）告知了。但張峰告訴《中國新聞周刊》，“醫院只是說，要放棄小孩保大人，孩子出生了以后會是什么情況，醫生從來沒跟我說過?！?/p>

商丘市第一人民醫院在8月31日發布的情況說明中寫道：因胎兒孕周小、各器官發育均不成熟，后期可能出現呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥……如果存活，遠期可能并發腦癱等嚴重的神經系統疾病，嚴重影響生存質量。

院方表示，“我院及時將患者病情及科室討論意見向患者及家屬充分告知，并建議患者盡早終止妊娠、行剖宮取胎術?；颊呒凹覍偕套h后，要求在我院進行急診手術終止妊娠且決定放棄胎兒、不再搶救，并于2019年9月16日23時46分簽署了術前的知情同意書?！?/p>

“這個孩子是活著的，不但當時活著，現在也是活著的。我們的方案、預案有不到位的一點，在一定程度上存在有誤判?！鄙糖鹗械谝蝗嗣襻t院相關負責人在接受媒體采訪時表示。他還稱，在司法部門鑒定后，醫院愿意承擔相應責任。

上海同濟大學醫學院兒科系主任、上海市第一婦嬰保健院新生兒科主任醫師賁曉明告訴《中國新聞周刊》，要靠呼吸、有沒有哭聲、有沒有心跳、氧飽和度水平等因素來判斷新生兒的生命跡象，但在基層醫院，可能沒有仔細聽心跳，只是根據孩子好像沒有哭聲，就沒有采取更多的積極措施，估計在這個過程當中，醫生的一些操作是不完美的。

視頻截圖：超早產兒的父親（右）在商丘市第一人民醫院與醫生爭論。

超早產兒救治難題

與一些報道所述的“懷孕7個多月”不同，這個胎兒當時懷孕25周+5天，也就是6個多月。時間之所以重要，是因為對新生兒來說，周數與生命體征、存活率、之后的相關并發癥等息息相關。

在人民衛生出版社出版的《婦產科學》教材中，28周至36周+6天的分娩稱為早產;28周以前、胎兒體重不足1000克的停止妊娠行為，被稱為流產，包括自然和人工流產。根據世界衛生組織的定義，不足28周被劃分為極早早產，在醫學上也被稱為超早產兒。

龔曉明告訴《中國新聞周刊》，在孕20周到28周之間出生的胎兒，搶救的代價很大?！爸饕沁@個時候的胎兒的肺發育還不成熟，雖然流產下來可能會有生命跡象，但是如果不積極搶救，比如送進早產兒暖箱、NICU，存活概率很低?！?/p>

據賁曉明介紹，以孕28周為界限的說法已是20年前的觀點。隨著近些年新生兒科的發展，在接受積極、專業治療時，23周以上、500克以上的胎兒，理論上存活率與長期生命質量已經比較樂觀。

據中國新生兒協作網、國家兒童醫學中心新生兒?？坡撁私衲?月發布的報告，一項納入10823例早產兒的統計分析顯示，隨著中國新生兒醫學的進展，極早產兒、極低出生體重早產兒存活率明顯提高：胎齡小于32周早產兒的總存活率為88%，出生體重低于1500克早產兒的總存活率為86%。經過積極治療，出生體重為1000g～1500g的早產兒存活率已接近發達國家水平。

但這種進步在不同層次的醫院、不同經濟實力的區域間存在差異。賁曉明說，如果醫院新生兒的救治能力很強，以及相關的知識背景和技術水平都比較高，類似商丘事件中這樣的嬰兒，在北京、上海的大醫院，可能會積極治療。但囿于醫療資源、醫生水平的差異，不同的醫生對于這種胎兒是否值得治療，可能會做出不同的判斷。

然而，賁曉明強調，也不應該用“馬后炮”式的事后推理，去設想“如果當時積極救治，這個嬰兒就一點后遺癥都沒有”。在新生兒相關文獻中，早產兒的并發癥包括呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、壞死性小腸結腸炎、腦損傷等。目前認為，胎齡越小、體重越低，出現后遺癥的風險就越大。商丘事件中的嬰兒出生時體重750g、胎齡25周（+5天），屬于超早產兒、超低體重兒。

由于腦損傷和發育遲緩的風險對于存活的早產兒有顯著影響，因此是否需積極照護早產嬰兒依然存在著倫理爭議。隨著現代醫療水平的提高，早產和超早產兒救治邊界在不斷擴大，家庭的經濟能力成為救治決策的重要考量。

商丘市第一人民壓院相關負責人稱，醫院在一定程度上存在有誤判。攝影/本刊記者彭丹妮

以25周、500克左右的胎兒為例，賁曉明說，要看有沒有其他并發癥，如果搶救順利的話，也許10萬元人民幣左右就能搞得定，但有可能100萬元也不一定能順利搶救下來。

因為治療不滿28周超早產兒的經濟代價很高，龔曉明說，醫院會跟家屬交待，這種孩子存活機會很低，要不要搶救？如果家屬的答案是肯定的，那么孩子出生之后會被送到NICU。但不管怎樣，花了很多錢，孩子結局不好的可能性也是很大的。

“我在婦產科的時候，經常遇到28周之前流產、保胎失敗的，生下來大多數是有氣息的，有的也會哭。如果是通過試管懷上的家庭或家庭條件很不錯的，便會去搏一下，有些也存活了下來，但大多數因為后續的并發癥與費用問題，還是不得不放棄?！苯K省某三甲醫院婦產科醫生余璇說。

超早產兒通常會有一點生命跡象，但是如果不去搶救、不進NICU，基本上無法存活。龔曉明說，“那時候手里抱著一個在動的孩子，但是又不搶救，是很為難的?！痹谟噼膹臉I經歷中，“聽到孩子的哭聲，臨時改變主意想搶救的也大有人在?！?/p>

丁某某在接受電視臺采訪時強調：“醫生從來沒有告訴過我，孩子剖出來有可能是活的，如果有可能是活的，我肯定不會放棄?！睆埛鍎t向《中國新聞周刊》表示，當他踩到靠近醫院門口那個下水道口井蓋，聽到嬰兒的聲音時，“我一抹眼淚，啥都沒想，就直奔急診室?！?/p>

但之后，支撐這個有腦癱、肺部感染等多種疾病的嬰兒活下去的，除了父母的愛與決心，還有漫長的救治與昂貴的醫療支出。張峰說，因為嬰兒的肺部感染嚴重，因此出生后有半年左右都不能自主呼吸，在NICU用了7個月左右的呼吸機等各種支持器械?！暗挚沽懿?，稍微有一點點病都承受不了?！?/p>

從去年到現在，這名嬰兒的醫藥費已經花了二三十萬元，不過自費的部分只有“萬把塊錢”，大頭的治療費用都由醫院承擔。9月3日，醫院通知他妻子說，剛剛把賬單銷掉了。

張峰說，醫院也曾給他找了專家來評估，對方告訴他，他兒子的生命就像打游戲通關，過了12關，還有后面的24關，搶救了以后，孩子結局也不一定有多好，也不一定活到多大。

張峰說，他會一直堅持對孩子進行救治?！爱敃r醫院勸放棄，我都沒舍得，現在到這個地步了，我會放棄嗎？那是我的孩子！”但當問及他的經濟條件是否允許堅持下去時，他說“說實話，我的經濟條件也沒有多好?！睆埛逡郧霸谏糖鹗屑澳衬戏匠鞘写蜻^工，一年多來，他沒有再出去工作，現在的花銷靠的是以前的積蓄。他還有一個6歲的女兒，一家人現在住在50多平方米的房子里。

張峰說，這個馬上滿一歲的孩子現在體重才6.5千克，大腦有一部分停止了發育。就在他說這些的前一天，9月3日下午，孩子因為發燒，又轉到了重癥監護室。

（應受訪者要求，文中張峰、余璇為化名））