頸椎前后路手術治療伴眩暈癥狀頸椎病的臨床療效

趙思浩，柳根哲，尹辛成，孫佩宇，陳超，郭雨霞，曾俊，李春根

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨科，北京 100010； 2.北京中醫藥大學，北京 100029)

眩暈是由平衡障礙導致的臨床常見癥狀，患者常會感覺到突發的自身和(或)外物按一定方向旋轉浮動感、下肢不穩、站立不穩[1]。臨床上引起眩暈癥狀的病因較多，耳鼻喉眼功能失調、中樞神經系統疾病、心血管系統疾病等均可導致眩暈，不同眩暈類型發病機制不同[2-3]。1955年，Ryan和Cope[4]首次提出頸源性眩暈的概念。頸源性眩暈指椎動脈外段受關節增生、椎間盤突出等頸部病變影響導致頸部肌肉緊張痙攣、椎體輕度位移或旋轉，直接或間接壓迫交感神經和椎動脈，引起的以頭暈、頭痛、頸肩痛為主的血流障礙綜合征，隨頸部位置復原可得到有效緩解[5]。據報道，伴眩暈癥狀頸椎病約占頸椎病的25%，且在老年頸椎病患者中發生率更高[6]。老年頸椎病患者?；加心X血管疾病和感覺退化等，且傾向于服用多種藥物[7]，從而為頸源性眩暈的診斷增加難度。多數患者的眩暈癥狀可通過非手術治療得到緩解，對于采用非手術治療未得到有效緩解或癥狀反復發作的患者，可采用手術治療充分減壓，幫助穩定和恢復正常頸椎力線[8]，但最佳手術方式的選擇仍存在爭議。本研究旨在分析頸椎前路手術和后路單開門手術治療伴眩暈癥狀頸椎病的臨床療效，以為臨床手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年8月至2018年10月于首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨科接受手術治療的50例伴眩暈癥狀頸椎病患者的臨床資料，根據手術方式不同分為前路組和后路組，各25例。其中，前路組男11例，女14例；年齡37～75歲，平均(56±10)歲；雙節段8例，三節段17例。后路組男13例，女12例；年齡39～78歲，平均(58±12)歲；雙節段5例，三節段16例，四節段4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經X線、CT或磁共振成像檢查確診頸椎??；②以眩暈為主訴之一就診，嚴重影響患者日常生活或工作，經非手術治療半年以上未得到有效緩解或短期緩解后癥狀反復發作；③經內科、五官科等排除其他病因引起的眩暈癥狀；④患者均簽署了知情同意書。排除標準：①頸椎先天性畸形或曲度異常；②伴頸椎外傷、椎體骨折、頸椎腫瘤等非退變性疾??；③心腦血管疾病、肝腎功能異常。

1.3手術方法 前路組采用頸椎前路Hybrid手術(頸椎前路椎間盤切除融合術聯合人工頸椎椎間盤置換術)治療，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，全身麻醉，采取仰臥位，患者頭部略后伸，偏向左側，兩肩之間墊軟墊，常規消毒鋪巾。于右側胸鎖乳突肌內緣做長4～5 cm的橫向切口，切開聯合筋膜與頸闊肌，上下游離皮瓣，電凝止血，沿頸血管鞘與內臟鞘之間入路進入椎間隙，C臂機透視下確定病變椎間隙，采用尖嘴咬骨鉗咬除椎體前方骨贅，撐開器撐開椎間隙，刮除退變的髓核組織和增生的椎體后緣骨質，保留后縱韌帶，徹底減壓后刮除椎間隙上下終板軟骨。針對退變嚴重、失穩的節段選擇椎間融合器，選擇合適的Cage并將人工骨用羥基磷灰石填充壓實，完整置于椎間隙，透視確定置入效果，選擇合適的椎間融合器。針對關節活動度較好、未出現失穩的節段，根據假體試膜選擇人工椎間盤假體，確定假體大小和置入角度，精確打磨終板，使上下終板成為兩個平行平面，安置人工椎間盤假體。

后路組行后路單開門手術，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，全身麻醉，采取俯臥位，患者頭用Mayfield頭架固定，腹部墊空，頸部輕微屈曲，常規消毒鋪巾。取頸后正中入路，切開皮下組織及項韌帶，骨膜下剝離椎旁肌，止血并顯露棘突及兩側椎板至關節突關節內緣，C臂機透視下確定病變椎間隙，于癥狀輕一側，以磨鉆磨除各椎板外層骨皮質開槽，于對側采用磨鉆逐層磨斷椎板全層，向對側掀開椎板，掀開椎板可見黃韌帶，于直視下切開黃韌帶，充分暴露硬膜。于單開門側置入微型鈦板固定，選擇合適螺釘固定鈦板。

兩組均在C臂機透視下確定效果滿意后，使用大量0.9% NaCl注射液沖洗，嚴密止血后依次縫合肌肉、淺筋膜、皮膚，常規放置負壓引流管。術后1 d拔除引流管，并在頸托外固定保護下指導患者下床活動，頸托需佩戴1個月。

1.4觀察指標 ①圍手術期指標，包括術中出血量、手術時間及住院時間。②于術前及術后12個月采用視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)[9]評價患者疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；采用日本骨科協會評分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)[10]評價患者神經功能，最高分為17分，分數越低，神經功能損害越嚴重；采用眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)[11]評價患者眩暈癥狀恢復情況，最高分為100分，分數越高，眩暈癥狀越嚴重，對患者的日常生活或工作影響越大。③依據DHI評分判斷眩暈癥狀的改善情況。眩暈癥狀改善率=(術前DHI評分-術后DHI評分)/術前DHI評分×100%。顯著改善：眩暈癥狀改善率≥75%；中度改善：眩暈癥狀改善率為50%～74%；輕度改善：眩暈癥狀改善率為25%～49%；無效：眩暈癥狀改善率≤25%；惡化：眩暈癥狀改善率為負值[12]。眩暈癥狀總改善率=(顯著改善例數+中度改善例數+輕度改善例數)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料服從正態分布用均數表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時點間比較采用重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者的圍手術期指標比較 前路組的術中出血量、住院時間顯著少于后路組(P<0.01)；兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組伴眩暈癥狀頸椎病患者的圍手術期指標比較

2.2兩組患者手術前后的VAS、JOA、DHI評分比較 手術前后VAS、JOA及DHI評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS、JOA評分的主效應差異無統計學意義(P>0.05)，DHI評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)；VAS評分的時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)，JOA、DHI評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。術后兩組JOA評分高于術前，DHI評分低于術前，前路組DHI評分低于后路組。見表2。

表2 兩組伴眩暈癥狀頸椎病患者手術前后VAS、JOA、DHI評分比較 (分，

2.3兩組患者的眩暈癥狀改善情況比較 前路組的眩暈癥狀總改善率顯著高于后路組[88.00%(22/25)比52.00%(13/25)](χ2=7.714，P=0.005),前路組眩暈癥狀改善情況優于后路組(Z=3.406，P=0.001)。見表3。

表3 兩組伴眩暈癥狀頸椎病患者的眩暈癥狀改善情況比較 (例)

2.4兩組患者的并發癥發生率比較 前路組軸性癥狀2例，腦脊液漏1例，聲音嘶啞3例，總并發癥發生率為24.00%(6/25)；后路組軸性癥狀3例，聲音嘶啞1例，神經根麻痹1例，總并發癥發生率為20.00%(5/25)，兩組患者的總并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.117，P=0.733)。

2.5典型病例 病例1：女性，49歲，頭暈15年，加重伴雙上肢放射痛、走路踩棉感1個月，行Hybrid手術。術前JOA評分11分，DHI評分82分；術后12個月JOA評分15分，DHI評分10分。見圖1。病例2：女性，55歲，頸肩部疼痛伴雙上肢放射痛、走路踩棉感10年余，加重2個月，行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術。術前JOA評分13分，DHI評分66分；術后3個月JOA評分15分，DHI評分14分；術后12個月JOA評分15分，DHI評分64分，大致同術前。見圖2。

1a：術前頸椎側位X線，C3～4、C4～5椎間隙狹窄；1b：頸椎磁共振成像，C3～4間盤突出，脊髓受壓；1c：術后頸椎側位X線，行頸椎前路Hybrid手術

2a：術前頸椎CT矢狀位，頸椎骨贅形成，椎管狹窄；2b：術前頸椎磁共振成像矢狀位，C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，脊髓受壓；2c：術后頸椎X線側位；2d：術后頸椎磁共振成像

3 討 論

由于工作、學習和娛樂等多方需求及電腦、電子科技產品的廣泛應用，長期低頭伏案或坐姿不端可導致頸肩部肌肉長時間收縮，因此以眩暈、肩頸不適為主要癥狀的頸椎病越來越多見，且發病趨于年輕化，嚴重影響患者的日常生活和工作[13-14]。據報道，頸椎病是導致頸源性眩暈的最常見原因[15]。頸源性眩暈多在頸部受涼及過度勞損情況下發病，除眩暈外，還可伴有頭痛、視覺、運動和意識障礙等，其發病機制及診斷仍存在較多爭議[16-17]。

目前存在多種頸源性眩暈發病機制的假說，Devaraja[18]根據頸源性眩暈的不同處理原則，將各種假說分為兩種：血管病因和神經病因。血管病因指椎動脈受到增生的骨贅和突出的椎間盤等機械性壓迫，而神經病因指頸椎本體感受器、頸椎交感神經刺激等。有學者認為，頸椎或軟組織病變引起的頸椎不穩是頸源性眩暈發生的主要因素，頸椎不穩可對椎動脈周圍交感神經叢造成機械刺激，導致椎動脈血管收縮，使前庭迷路缺血而引起眩暈癥狀[19-20]。另有學者認為，頸源性眩暈是由頸椎骨質增生所致，常見的為鉤椎關節、上關節突或橫突孔的骨質增生或突出椎間盤壓迫椎動脈受壓變窄甚至梗阻，致使椎基底動脈供血不足而致[21]。Peng[22]報道，退變椎間盤中存在大量的致敏Ruffini小體，可產生過度異常的本體信號傳入前庭核，導致前庭功能紊亂，從而產生眩暈。另有學者發現，頸源性眩暈的診斷必須伴有頸部疼痛，如果患者沒有頸部疼痛，就不應考慮為頸源性眩暈[23]。頸部疼痛可在休息、運動或觸診時發生，作為一種異常傳入信號，可以使正常的傳入信號在上頸部本體感受器到前庭核部分中斷，導致人體對頭部和頸部方向感的錯誤感知；也可能是由于頸部疼痛引起的肌肉緊張增加，通過增加炎癥介質和代謝物使本體感受器敏感，從而導致來自頸部肌肉的錯誤的本體感受信息產生眩暈癥狀[24-25]。本研究中，頸源性眩暈患者可不伴有頸部疼痛。但將頸部疼痛作為頸源性眩暈診斷標準之一，可降低誤診率。

由于頸源性眩暈發病機制尚不明確，既往多主張進行按摩、理療、牽引、頸部制動等保守治療，但治療效果并不理想[26]。近年來開始有研究采用手術治療，尤其對于非手術治療未得到有效緩解或癥狀反復發作的患者，手術治療可解除頸椎脊髓、神經根或椎動脈的壓迫，有效緩解眩暈癥狀[27-29]。根據解剖學頸髓的前部中有前庭脊髓束通過，而前庭功能紊亂可引起眩暈，因此有學者認為突出椎間盤、增生骨贅和鈣化后縱韌帶可使頸髓受壓，使含前庭脊髓束的頸髓段受到壓迫或刺激而反射性引起眩暈[30]。本研究結果顯示，前路組術中出血量、住院時間顯著少于后路組；術后12個月兩組VAS、DHI評分顯著低于術前，JOA評分高于術前，且前路組DHI低于后路組(P<0.05)，提示在伴眩暈癥狀的頸椎病治療方面，頸椎前路減壓較后路單開門手術效果更好，且可減少術中出血量和縮短住院時間。由于前路手術減壓更直接，可恢復椎間高度和頸椎前凸，且前路植骨使椎體固定融合，重建病變椎間穩定性，減少對椎動脈、后縱韌帶周圍交感神經的機械刺激，降低交感神經的興奮，恢復椎動脈血流，從而有效減少眩暈癥狀的發生。頸椎后路單開門手術可擴大椎管容積，通過弓弦原理，使脊髓向后漂浮，能夠間接減壓脊髓壓迫，同前路手術均可明顯改善神經功能癥狀。本研究結果顯示，前路組的眩暈癥狀總改善率高于后路組，其可能原因為后路組單開門手術納入的病例均未行內固定，術后穩定性降低。

綜上可知，對于伴眩暈癥狀的頸椎病患者可考慮行頸椎前路手術治療，手術創傷較小，減壓徹底，可達到較為滿意的療效，能有效改善頸椎功能，同時可減輕眩暈癥狀。但本研究為回顧性對照研究，納入樣本量較少，具有一定的局限性，今后需進一步開展前瞻性、多中心的大樣本研究證實。