頸椎前路手術142例患者圍術期呼吸道管理

吳春云

【摘 要】目的：探討頸前路手術患者圍術期呼吸道管理方法。方法：對2018 年3月—2019年3月收治的142例前路手術患者實施統一的呼吸道管理措施： 術前科學評估、實施呼吸功能鍛煉及氣管、食管推移訓練，術后密切觀察呼吸情況、保持呼吸道通暢。結果：120例呼吸功能完全恢復，18例出現肺內感染，3例出現肺不張，1例因呼吸衰竭死亡。結論：做好頸椎手術患者圍術期呼吸道管理是保證手術療效的關鍵。

【關鍵詞】頸椎;圍手術期護理;呼吸鍛煉;氣管推移

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）02-0-01

頸椎手術治療是頸椎病、頸脊髓損傷、結核及腫瘤等疾病的重要治療方法， 頸椎周圍結構毗鄰復雜，手術所涉及的解剖結構較多， 經頸椎前路椎管減壓植骨融合內固定術是治療頸椎骨折的一種常見手術方式[1]，術后易出現相關并發癥。圍手術期的有效護理干預， 是保證手術順利進行， 減少手術后并發癥的一項重要手段，針對2018 年3月-2019年3月我科收治的142例頸椎手術患者在圍術期進行有效的呼吸道管理，提高了手術療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1本組病例共142例，男84例， 女58例;年齡18～81歲，平均45.3歲。其中頸椎骨折脫位21例，頸椎病86例;無骨折脫位型頸髓損傷16例，其他5例，手術方式： 前路手術96例，后路42例，前后路聯合4例。術后主要觀察呼吸困難、肺部感染、咽部不適、嗆咳及聲嘶等指標。

1.2術前呼吸情況 本組術前24 例呼吸困難，需吸氧來維持血氧飽和度，2例術前行氣管切開，其余患者呼吸正常。

1. 3 術后呼吸情況 本組5例術后行氣管切開插管輔助呼吸，術后呼吸不良12例，予氣管插管輔助機械呼吸。除1例經吸痰、給氧、治療肺水腫、及時使用呼吸機輔助呼吸處理后，呼吸困難仍不能緩解，因呼吸衰竭死亡外，余者均呼吸恢復正常出院。

2 圍術期呼吸道管理

2.1術前呼吸管理

2.1.1 常規準備：常規床旁備氣管切開包，氣管切開、呼吸機輔助呼吸常是挽救重型呼吸困難患者的唯一方法。頸椎手術患者易出現呼吸力、排痰困難，痰液堵塞氣道、肺部感染，進而加重呼吸困難，

2.1.2強化口腔護理：告知患者口腔護理的目的和配合方法，選擇0.12% 氯己定作為口腔護理液[2]，

2. 1. 3呼吸功能訓練：圍手術期指導患者做有效咳嗽、深呼吸及吹氣球等呼吸功能訓練，訓練時間一般在5 min之內，應避免餐后進行，以免食物返流;可以增加肺活量，促進痰液排出，減少術后并發癥發生。

2. 1. 4 氣管、食管推移訓練：頸椎前路手術需將內臟鞘牽引向對側，顯露椎體前面，此動作易刺激氣管引起反射性咳嗽，此訓練非常重要。訓練方法： 用患者或護理人員的2～4指將氣管持續地向非手術側推移，要求過中線，開始時每次持續10～20min，6～8次/d，此后逐漸增加為30～60min（體形較胖及頸部粗短者應多練習），嚴格訓練3～5d。

2.1.5 術前應積極處理呼吸系統已存在的感染癥狀，做好有效的局部護理。有效降低呼吸道感染發生的風險。

2.2術后呼吸管理

2.2.1 呼吸的觀察： 前路術后早期是呼吸困難、肺部感染、咽部不適、嗆咳及聲嘶等并發癥的易發階段，并可能引起嚴重后果，早期應該加強病情監測與觀察，及時發現并發癥。因此術后應嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律和深度變化，保持呼吸道通暢，發現呼吸減慢為<10～12次/min，呼吸表淺，通氣量下降，口唇和指端發紺時，應配合醫師氣管切開，必要時行呼吸機支持呼吸，維持脈搏氧飽和度（ SpO2 ） > 90%，夜間應警惕睡眠呼吸暫停綜合征的發生，若呼吸< 10 /min 應喚醒患者。

2.2.2頸部血腫是頸椎前路手術嚴重的并發癥，可導致氣管受壓變形而出現呼吸道梗阻，多發生于術后24 h 內。必須備好氣管切開包，嚴密觀察呼吸情況，特別是發現患者有呼吸困難表現立即報告醫生，緊急處理。

2. 2. 2 保持呼吸道通暢： ①掌握正確的吸痰方法：定時吸痰，嚴格進行無菌操作，注意觀察血壓、呼吸、SpO2 等，有無憋喘、呼吸困難、發紺等情況。②體位引流： 正確的體位引流有利于支氣管內痰液流入氣管咳出，病情允許的情況下，術后可采取半坐臥位。③叩擊背部協助咳痰： 叩擊時應遵循由下向上、由外向內的原則。④。氣道濕化是氣道護理的重要環節，有效濕化能夠促進痰液稀釋、保持呼吸道通暢[3]。

3 討論

頸椎手術早期是并發癥的易發階段， 可以引起嚴重后果。引起并發癥的常見原因分析： （ 1）頸深部血腫：發生后患者表現為呼吸困難， 聲音改變， 為血腫壓迫所致， 發現后應立即采取措施， 床旁拆除縫線， 放出積血。2） 喉頭水腫：多為術中對食管、氣管機械牽拉所致， 易引起嗆咳、咽痛、吞咽困難等，應加強呼吸道管理， 給予霧化吸入， 病室內放加濕器，呼吸困難的可考慮作氣管插管。（ 3） 喉上、喉返神經損傷：可發生聲嘶、聲音低沉、嗆咳及呼吸困難等癥狀，護理上應仔細觀察， 喉上神經損傷癥狀時， 要注意清理呼吸道分泌物，防止分泌物誤吸入呼吸道， 保持呼吸道通暢。（ 4）肺部感染：多由于患者術后呼吸力弱， 排痰不暢所致。是導致頸椎損傷患者的死亡率增加的原因之一[4]注意口腔衛生每天給予口腔護理， 每天協助翻身拍背， 并鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰。無力者應定期吸痰， 根據痰培養的藥敏試驗結果， 合理應用抗生素。

前路手術對護理要求高難度大， 要根據患者的具體病情， 做到個體化、規范化， 細致敏銳， 在充分做好預防的基礎上， 及時早期發現問題，早期干預。首先要重視術前準備工作， 充分的術前準備是保證手術順利， 減少并發癥的有利手段。而且不同的麻醉方式對術后并發癥亦存在一定影響，氣管插管全身麻醉有增加術后呼吸道感染并發癥的風險， 可能與呼吸道的人工干預有關， 因此選擇氣管插管全身麻醉的患者， 術后應警惕呼吸道感染的發生， 積極進行呼吸道管理， 采取有效的護理措施， 降低呼吸道感染及不適的發生率。

參考文獻

[1] 劉宇， 邵兵， 王洪偉， 等. 創傷性頸椎骨折的臨床特點與手術治療[J]. 局部手術學雜志， 2017， 26（11）：814-818.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會感染學組. 中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 版）[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2018， 41（4）：255-280.

[3] 胡祥瑩， 俞蕾蕾， 阮洪. ICU 醫護人員人工氣道濕化臨床實踐體驗的質性研究[J]. 國際護理學雜志， 2016， 35（21）：2890-2894

[4] 劉霞， 楊芬， 葛小芳. 高位頸椎骨折伴頸髓損傷患者早期預見性護理對肺部感染的影響[J]. 國際護理學雜志， 2015， 34（12）：1599-1601.