持續質量改進在骨牽引針道護理中的應用

朱曉峰

【摘 要】目的：探討持續質量改進在骨牽引針道護理中的應用效果。方法：對我科骨牽引治療患者53例調查后針對存在的問題，分析原因，實施持續質量改進。結果：持續質量改進后，牽引針孔感染例數由68%降至29%，牽引后3天中度以上疼痛由17%降至6%，患者滿意度由65%提升至92%，前后比較，差異均有統計學意義（ P< 0.05） 。結論：持續質量改進可有效降低骨牽引針道感染的發生率與提高病人滿意度。

【關鍵詞】持續質量改進;骨牽引;針道護理

Abstract：Objective To probe into the effect of continuous quality improvement in nursing of bone traction needle track.Methods： After investigation of 53 cases of bone traction treatment in our hospital， the existing problems were analyzed and the continuous quality improvement was carried out.Result： After continuous quality improvement， the infection rate of traction pinhole decreased from 68% to 29%， moderate pain after three days of traction decreased from 17% to 6% and patient satisfaction increased from 65% to 92%.These differences were statistically significant （p < 0.05）.Conclusion： Continuous quality improvement can effectively reduce the incidence of infection of bone traction needle track and improve patient satisfaction.

Key words： Continuous quality improvement; Bone traction; Needle track nursing

【中圖分類號】R273.2【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--02

引言

骨牽引又稱為骨骼牽引或直接牽引，是利用穿入骨內的克氏針（直徑0.75-2mm）、斯氏針（直徑4-6mm）或顱骨牽引弓，對軀體患部進行牽引。牽引是通過一定的作用力沿肢體或脊椎的縱軸產生牽伸的作用，主要用于骨折的復位和維持復位，既有直接的治療作用也有間接的輔助治療作用[1]。 由于骨牽引為有創操作，且牽引針作為異物需持續留置，持續牽引時間長可達2-3個月[2]，容易發生各種局部或全身的并發癥，其中針道感染是其多發的并發癥，一旦發生將會可能導致骨髓炎，增加患者的痛苦，延長住院日期，增加住院費用。為提高骨牽引針道護理質量，我科在循證的基礎上對骨牽引針道護理進行了質量持續改進與效果評價，現報告如下：

1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月因下肢骨折在如東縣人民醫院骨科病區住院行骨牽引治療患者53例作為研究對象。排除標準：①全身感染性疾病患者②糖尿病患者③牽引局部有軟組織疾病者。按入院時間先后將患者分為兩組，2018年為觀察組（31例）和2017年為對照組（22例）。觀察組男19例，女12例，年齡26-86歲，平均（59.7±10.2）歲;股骨髁上牽引例，脛骨結節牽引例，跟骨牽引例。對照組男13例，女8例，年齡8-89歲，平均（58.7±12.4）歲，

2 護理質量改進方法

2.1 計劃階段

建立專項的質量問題控制小組，該質量問題控制小組由護士長負責引導組建，成員共8人組成，組長為省級骨科?？谱o士，副組長為質控員，核心成員為6名責任制護士，平均年齡31歲。小組在成立后即進行了明確的職責分工，對2017年全年資料進行了基線調查與分析，按人、機、料、法、環五方面進行分析既往導致骨牽引針道感染的原因，并確定護士主觀重視度不足、知識更新不及時、護理用材料與方法選擇不當，質控管理未具體落實細節為主因，在查閱資料循證后開展頭腦風暴，制定本科室可行合規的解決方案。

2.2 實施階段

2.2.1 完善并修訂骨牽引的護理規范與操作流程，制定了骨牽引護理的質量標準，組織培訓與學習。

2.2.1.1 正常傷口

0.5%碘伏棉簽由內向外螺旋形消毒牽引孔至少兩遍后，予以自粘式傷口敷料粘貼封閉傷口，每3-日更換一次，如外觀稍許潮濕或邊緣翻卷暴露牽引孔則立即更換。對粘膠過敏的人員及皮膚菲薄、皮膚缺損的碘伏消毒后采用滅菌方紗覆蓋封閉。

2.2.1.2 感染傷口

采用聯合針孔消毒法，護士在護理中注意觀察，發現骨牽引針孔出現紅腫熱痛時，用自配的生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U的浸泡棉球進行濕敷，2-4次/天。如針孔出現膿性分泌物時，先留取標本進行細菌培養與藥敏試驗，再徹底清理牽引孔，用上述自配慶大霉素溶液用5ml注射器進行創面沖洗，去除膿液，據創面情況放置引流條。如三天后感染情況未見好轉，則據藥敏結果改用有效的抗生素溶液按上述方法護理;如有效，則待膿性分泌物消失改為常規護理[3]。

2.2.2 同質化培訓教育

2.2.2.1 科室護理組織全科護士專題會議，討論分析實施骨牽引護理工作改進的必要性與迫切性，形成全員共識。

2.2.2.2 各骨科病區集中組織學習傷口管理知識，正常傷口與感染傷口的評估區分，檢驗結果的解讀及各種抗生素的藥理特點等。小組核心成員負責培訓各組的護士骨牽引操作流程，通過集中模擬操作練習骨牽引護理技巧，組長負責在培訓結束后組織骨牽引理論與操作的考核。實例操作開始階段檢查，每位護士在開始實際操作時均被檢查護理方法的正確性，著重對新入科人員及高齡護士進行培訓教育。

2.3 檢查階段

2.3.1 日常改進 人員能力責任護士實際操作中注意及時反饋遇到的問題，通過微信群與晨會討論，尋找最佳解決方法，再共同分享。

2.3.2 專人督查 質控員負責骨牽引護理的質量檢查及收集資料，每周至少隨機抽查三次護理方法，確保骨牽引的護理規范能落實到位，注重規范操作的護士依從性檢查。

2.4 結果評價 比較骨牽引護理方法改進前后的相關質量指標，采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計數資料采用百分率描述，比較采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.4.1 骨牽引針道感染發生率

采用Checketts-Ottberburns感染分級標準判定針孔感染的嚴重程度：1級為針孔周圍皮膚為微紅，幾乎無滲出液;2級為針孔周圍皮膚出現紅腫、壓痛、較多滲出液;3級為在1、2級基礎上，已采用口服抗生素治療但無效;4級為多個針孔涉及嚴重軟組織感染，有時可伴有針道松動;5級為出現4級癥狀基礎上X射線顯示針孔周圍出現骨骼感染;6級為慢性骨髓炎。于每次觀察后進行判定，每例患者前后觀察以最嚴重程度列入統計。見表1

2.4.2 骨牽引患者疼痛程度

采用長海痛尺對患者疼痛程度進行評價，0-10分的評分區間，患者據疼痛感受進行自我評價，0分為無痛感，10為難以忍受的劇烈疼痛，其中0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。選擇骨牽引患者3天與1周時護理后疼痛程度評估列入統計。見表2

2.4.3 患者的滿意度

采用自制的骨牽引護理患者滿意度調查表，從護士服務態度、護理技術、操作后的宣教、日常護士對牽引關注度、問題發生后的解決及時性等五方面予以評價，每項滿分20分，共計百分制分值。選擇拔出骨牽引后當天予以測評，滿分者列入統計。見表3

2.4.4 骨牽引針道護理質量持續改進前后數據統計對比可見，骨牽引護理改進后牽引針孔感染例數由68%降至29%，牽引后3天中度以上疼痛由17%降至6%，牽引后1周中度以上疼痛由8%降至2%，骨牽引護理改進后患者滿意度由65%提升至92%，本組例骨牽引患者通過改進骨牽引的護理規范與操作流程，同質化培訓教育，實施持續的質量控制后骨牽引針道護理效果改進明顯。

3 討論

3.1 骨牽引手術是骨折后常用的治療手段之一。骨牽引針孔感染主要表現是針孔周圍皮膚皮膚及孔道的炎性表現，如不能有效控制，可進一步發展為骨髓炎、關節感染和深部軟組織化膿性炎癥，而發生的主要原因是手術操作和術后護理不當[4]。在針道進行護理時，使固定針與其周圍皮膚之間保持清潔能有效地減少針道感染，固定針與其周圍皮膚交界面間的過度活動有助于細菌在針道內滋生，應該用無菌敷料包扎固定，直至固定針周圍有纖維包裹[1]。傳統方法采用75%的乙醇清洗與消毒骨牽引孔及周圍的皮膚后，以消毒無菌紗布交叉覆蓋針孔處，其牽引孔感染率為75%，而持續牽引期間，每日以75%的乙醇滴注牽引孔BID，持續濕敷局部會因為乙醇的高刺激性增加皮膚的損害，導致皮膚濕疹樣改變的發生率高達47.7%[，3]。改用因碘伏消毒液儲存穩定，殺菌效果強，對皮膚刺激性小，可廣泛用于皮膚及粘膜的消毒[3]，而自粘式傷口敷料由敷芯、無紡布膠帶和隔離紙組成，大小為6x7cm，敷芯可吸收多余部分的滲出液，防止周圍皮膚浸漬，同時保留局部的藥液與滲出液，為傷口提供了適合愈合的濕性環境，隔離紙可為傷口提供相對封閉的環境，但在滲出異常時可不影響觀察，且能有效減少換藥的次數，減輕護理工作量[3]。

3.2 科學的采用質量改進方法有利于工作的同質化推進 骨牽引針道護理質量已被認為是骨科?？谱o理質量的重要環節，骨牽引針眼感染發生率已列入骨科護理質量監測指標[5]本科室將?？谱o理工作中的問題積極循證，探索解決方法，在實施過程中，各護士參與了質量持續改進的討論分析，促進了骨牽引護理問題的較好解決，提高了護士的個人護理能力與護理質量，也降低了病人的不適與感染風險，提高了病人的滿意度。

參考文獻

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胡三蓮，朱瑞雯，許燕玲，孫雅妮，董文君.兩種骨牽引針孔護理方法在下肢骨牽引患者中的應用效果[J].解放軍護理雜志，2010，27（10）：756-757+787.

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