1例乳糜胸合并深靜脈血栓患兒的護理

曹金鳳 孟娜娜

【摘 要】 總結1例乳糜胸合并深靜脈血栓患兒的護理經驗。護理要點：呼吸機的管理;胸腔引流的相關護理;乳糜胸及飲食的要求;中心靜脈血栓的護理和治療;病情觀察;心理護理及健康宣教，提高家屬依從性。經過20天的治療和護理患兒病情穩定，予以出院。

【關鍵詞】 乳糜胸;機械通氣;深靜脈血栓;胸腔引流

【中圖分類號】R654.4

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）22-111-01

各種原因影響胸導管或其較大分支的回流，致胸膜腔內乳糜液積聚，稱為乳糜胸，目前發病率0.10%-0.50%[1]。通過對1例乳糜胸合并深靜脈血栓患兒的護理，使護理人員能夠學習到乳糜胸及深靜脈血栓的護理要點。

1 臨床資料

患兒，女，3歲，因“憋喘5天，加重1天”收入院，入院體溫36.5℃，精神反應差，呼吸急促，三凹證陽性，雙肺呼吸音粗糙，右肺呼吸音減低，可聞及散在水泡音及喘鳴音，全身皮膚蒼白，四肢末梢發紺，口唇青紫。實驗室檢查：白細胞35.96×10^9/L，淋巴細胞比例14.5%，c反應蛋白95.10mg/L，鈉125mol/L，氯95.1 mol/L，甲功五項：游離三碘甲狀原氨酸2.77pmol/L，偏低，游離甲狀腺素10.53 pmol/L;肺部X線表現：肺炎伴左肺部分實變，雙肺胸腔積液表現;入院后收入重癥監護室，給予氣管插管，呼吸機機械通氣3天，CPAP輔助通氣1天，予氨溴索、磷酸肌酸、利耐唑胺、美羅培南、地塞米松、白蛋白、免疫球蛋白等治療。入院第2天行左、右側胸腔閉式引流術，均引出粉紅色乳糜樣液體，經治療患兒病情漸好轉，于第7天轉入普通病房繼續治療，患兒雙側胸腔可引出白色略帶紅色渾濁液體，量多（300-400ml/天）完善乳糜試驗陽性，考慮為乳糜胸，予禁食加全靜脈營養，為減少患兒靜脈穿刺次數及靜脈營養液外滲，經討論為患兒進行中心靜脈導管置入（右側腹股溝），患兒胸腔積液量逐漸減少，禁食第9天開始逐漸添加小百肽至生理需要量，逐漸減少靜脈營養至停用，患兒耐受好，胸腔積液量無增加（每天引流量20 ml左右），復查B超提示胸腔積液吸收好轉，拔除胸腔閉式引流管。

治療期間患兒出現右側腹股溝中心靜脈置管血栓形成，予拔除深靜脈置管，經治療患兒體溫正常，無咳嗽、無喘憋，小百肽口服120 ml/3h可耐受，復查胸部超聲實變、炎癥、積液均明顯改善，具備出院指證，準予出院。

2 護理

2.1 呼吸機的護理

采取氣道護理、口腔護理、呼吸機管路的護理、注意手衛生等一系列相關護理可降低患兒呼吸機相關性感染的風險[2]。吸痰時嚴格無菌操作，防止院內感染的發生;保證呼吸機管路的通暢;及時傾倒管路內的積水，避免積水進入患兒呼吸道造成嗆咳和誤吸;及時添加濕化灌內的滅菌蒸餾水，保證氣體的有效濕化。嚴密觀察呼吸機的參數變化，發現問題及時通知醫生進行相關處理。

2.2 胸腔閉式引流的護理

通暢有效的引流是治療乳糜胸的重要措施[3]。胸腔負壓引流的特點是裝置小巧方便，放置位置不受體位影響，大大提高了患兒的舒適度。胸腔負壓引流穿刺點敷貼要粘貼牢固，引流管固定舒適，避免打折，引流裝置連接緊密。每日更換引流管和負壓引流器，并做好日期標示;觀察引流液的顏色、性質、量;懸掛防脫管標示，做好管路標示;準確記錄引流量并交班。

2.3 乳糜胸的護理

2.3.1 遵醫囑留置中心靜脈置管，患兒禁食期間，給予全腸外營養，以保證患兒對營養的需求，定時監測血糖、尿糖、電解質及肝腎功[4-5]。每8小時用生理鹽水10ml沖洗中心靜脈置管1次，以保證管路通暢;每24小時更換輸液管路;封針時先用10ml生理鹽水沖洗管路再用5ml淡肝素（4U/ml）脈沖式封針。

2.3.2 做好口腔護理;遵醫囑記出入量。在禁食第9天胸腔引流量明顯減少，引流液為淡黃色，遵醫囑給予患兒小百肽口服，密切觀察患兒是否能耐受及引流液的情況。

2.4 下肢靜脈血栓的護理

患肢抬高并制動，避免劇烈活動，禁止按摩患肢，防止栓子脫落，每日測腿圍做好記錄，每日測血壓觀察其變化;觀察下肢皮膚溫度，觸摸雙側足背動脈搏動情況，減少下肢靜脈穿刺輸液治療，以免損傷血管[6]。給予肝素鈉靜脈持續泵入，華法林口服，復查血凝五項的結果根據結果調整藥物的用量。溶栓治療期間觀察有無口腔牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜出血，近期避免進食大量菠菜或大量綠色蔬菜，新鮮豌豆等。

2.5 一般護理

嚴格按照護理級別巡視患兒;檢查各管路是否通暢，每天更換心電監護電極貼、每班更換脈氧探頭位置，避免壓傷患兒局部皮膚;病房每日開窗通風2-3次，保證室內空氣新鮮;保持床單元的整潔干凈，減少壓瘡的發生率;固定并減少陪人;各項操作集中進行，減少對患兒的刺激;給予家長必要的疾病知識的指導，做好心理護理。

2.6 病情觀察

密切觀察患兒神志、呼吸、心率、血壓、血糖變化;血電解質結果;皮膚及周圍循環情況，尿量尿色情況;密切觀察胸腔引流情況;藥物不良反應的觀察：服用左甲狀腺素片時注意觀察患兒有無心慌、心動過速、大便次數增多、腹瀉、手抖、消瘦等甲亢的癥狀，定期檢測甲功五項指標;右旋糖酐鐵宜在飯后或飯時服用以減少胃部刺激。

2.7 出院健康指導

2.7.1 加強護理，避免暴露在人群密集處，以免交叉感染，加強康復訓練;繼續小百肽120ml/3h喂養，注意觀察患兒的耐受情況。

2.7.2 藥物的護理 ①華法林0.5mg口服每日1次，一周復查血凝五項。②10%氯化鈉10ml口服每日2次用以糾正低鈉低氯狀態。③左甲狀腺素片25ug口服每日1次繼續治療甲狀腺功能低下。④右旋糖酐鐵25mg，每日2次;葡萄糖酸鈣鋅10ml，每日1次;

2.7.3 2周后復查胸部影像，右下肢靜脈超聲，復查血清電解質、血常規甲功五項、血凝五項。

3 小結

經過對該患兒的整體護理，加強了對乳糜胸并發中心靜脈血栓病例的認知和護理能力，使護理人員在以后的病例護理過程中能更好的有針對性進行護理和并發癥的預防。

參考文獻

[1] 洪雪佩，張丹如，潘婧婧， 等.胸腔內注入沙培林治療先天性乳糜胸1例護理[J].中國鄉村醫藥，2015，（24）：89-90.

[2] 王鋒，劉璐.集束化綜合護理預防呼吸機相關性肺炎的臨床價值[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（2）：219-221，228.

[3] 姜忠，劉黎明，高會江.小兒膿胸手術的臨床治療效果分析[J].中外醫療，2015，34（26）：37-39.

[4] 張麗芬，丁志蘭.乳糜胸患兒25例護理體會[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（38）：7621-7622.

[5] 唐文娟.3列大血管術后并發乳糜胸的護理體會[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（26）：105+110.

[6] 孫雪娟，童孜蓉.重度腦外傷患者下肢靜脈血栓的護理治療[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（47）：108.