放射治療和化學治療對種植體影響的研究進展

于婉琦 楊詩卉 周延民 綜述 趙靜輝 審校

近年來，腫瘤的發病率呈年輕化趨勢。腫瘤的常規治療方法為手術切除病變組織、器官，輔助放射治療或化學治療，或兩者兼而有之[1]。這一類患者在腫瘤治愈后，可導致口腔干燥、黏膜脆弱，致使缺牙患者無法進行傳統的可摘式義齒修復[2]。因此，為提高患者的咀嚼功能，改善生活質量，種植義齒成為腫瘤患者青睞的修復方式。自Branemark教授提出骨整合理論以來，口腔種植修復逐漸應用廣泛，其適應證范圍也逐漸擴大。然而，放射治療和化學治療會導致全身功能紊亂，以及全身或局部骨髓抑制作用，影響骨的再生與重建，進而可能影響口腔種植體的骨整合。而口腔種植修復成功的關鍵在于種植體與周圍骨形成良好的骨結合。對于接受放療和化療的腫瘤患者，為提高其生活質量，確定其能否進行常規的口腔種植修復，以及種植修復的具體時機及存在風險，是學者們亟待解決的難題。因此，研究放射治療和化學治療對種植體骨結合的影響具有重要意義。本文就腫瘤患者的放射治療和化學治療對口腔種植體影響的研究進展作一綜述。

1 放射治療

放射治療是頭頸部腫瘤的治療方法之一。相關研究發現，放射治療除可致腫瘤細胞死亡外，還可對健康組織造成一定程度的損傷。放射治療會造成血管和軟組織漸進性纖維化，導致愈合能力下降。此外，放療還可損害成骨細胞和破骨細胞，導致骨重吸收升高，骨形成降低，影響骨的重塑能力[3]。早期微血管的功能性改變，晚期血管腔閉塞，導致動脈內膜炎，組織出現低血氧、低血供、低細胞的“三低”癥狀，對感染和創傷的抵抗力較弱，還可導致嚴重的并發癥：放射性骨壞死[4]。因此，對于放射治療患者能否進行種植修復的問題，學者們進行了大量的研究。

有學者提出，放射治療通常不被認為是種植義齒修復的禁忌癥，放療后的頭頸癌患者可行種植修復[5]。Rana等[6]通過對46 例頭頸癌患者的回顧性研究發現，在輻照后的頜骨中進行種植義齒修復提高了患者的功能和美學康復效果。然而，亦有部分學者發現放射治療會影響種植體的存活率。Chambrone等[7]的回顧性研究中共納入了10 150 顆種植體，其中1 689 顆植入到接受過放療的頜骨中的種植體的存活率為46.3%～98%，經綜合評估認為放療后的頜骨植入種植體的存活率顯著降低。Dholam等[8]5 年隨訪研究發現，頭頸癌患者放療后植入種植體的失敗率為24%?？梢?，對于放射治療的頭頸癌患者，種植義齒是可行的修復方式，但是種植體失敗的風險相對高一些。研究發現，影響放射治療區種植體存活率的因素較多，包括放射治療劑量、放射治療后種植部位、放射治療后種植時機，以及是否輔助高壓氧治療等[3]。

1.1 放射治療劑量

放射治療對骨組織的損傷程度與放射劑量有關。Walker等[9]評價頭頸部腫瘤患者放療后牙齒損傷的嚴重程度與放射劑量的相關性發現，放射劑量小于30 Gy時對牙體組織造成輕度損傷，在30～60 Gy時損傷值增加2～3 倍，而當輻射超過60 Gy時，損傷的發生率會增加10 倍?？梢?，放射劑量越大對組織造成的損傷越大。Nooh等[10]的回顧性研究發現，55 Gy以上的放射劑量明顯降低牙種植體的存活率。一項Mata分析中也顯示，放療劑量小于50 Gy比大于50 Gy種植體存留率更高,具有顯著的統計學差異[11]。因此，目前的研究證實，高劑量的放射治療顯著影響種植體的骨結合，而對于接受多大放療劑量對種植體的存活率無影響，仍需進一步的探究。

1.2 放射治療后種植時機

長期牙齒缺失影響患者的生活質量，選擇合適的種植間隔時機尤為重要。研究表明，種植體骨整合速度與放療后頜骨代謝活動有關，放射治療后至少需要6 個月的時間來改善骨沉積，以進行充分的骨整合。放射治療后6～12 個月以內或12 個月以后行種植手術更有利于種植體的骨結合尚存在爭議。賴文婷[11]通過Meta分析發現，放射治療后間隔6～12 個月或者大于12 個月植入種植體的存活率無顯著差異。然而，Claudy等[12]指出,在放射治療后不到12 個月的時間內將種植體植入頜骨，可能會導致更高的失敗風險,但需要臨床試驗證據來證實這種風險。相反，Sammartino 等[13]通過跟蹤隨訪輻照患者植入種植體的長期預后發現，放射治療后6～12 個月內植入的種植體存活率為90.5%，大于12 個月植入的為82.2%，兩組結果具有統計學差異，認為放射治療后6～12 個月內植入種植體能獲得較高的種植體存活率。Filho等[5]系統性綜述指出，放射治療后行種植手術的最佳時間間隔為6～15 個月?；谝陨涎芯康弥?，放射治療后至少6 個月以上再行種植手術有利于種植體骨結合，但具體種植時機尚無一致性定論，有待學者們進一步研究證實。

1.3 放射治療后種植部位

不同部位的骨質、骨量與血管化程度的差異導致不同頜骨位置的種植體的存活率存在差異。上頜骨解剖形態不規則，骨質較下頜骨疏松，密質骨更薄。Buddula等[16]研究發現，放射治療后上頜骨和下頜骨種植體的存活率分別為79.8%和100%，指出植入下頜骨的種植體存活率明顯高于上頜骨，相比于后牙區，在前牙區進行種植失敗風險更高。Rana等[6]5年隨訪研究結果顯示，放射治療后上頜骨和下頜骨種植體的存活率分別為65%和71%，上頜骨顯著高于下頜骨的存活率，但是前牙區和后牙區的種植體存活率無顯著差異。由以上研究得知，放射治療后上頜骨植入的種植體存活率會明顯高于下頜骨，但是前牙區與后牙區的種植體存活率有無差異尚無一致性定論。

1.4 輔助高壓氧治療

高壓氧治療(hyperbaric oxygen，HBO)是指在高壓環境下呼吸純氧的治療過程。HBO通過增加局部組織氧壓力，促進接受放療局部的組織愈合，抑制感染，同時可促進機體鈣離子的吸收,有利于骨的鈣化[17]。Shah等[18]Meta分析結果顯示，放射治療后接受HBO輔助治療組牙種植體的失敗率為9.21%，未接受HBO輔助治療組牙種植體的失敗率為22.44%，認為HBO可有效降低種植體的失敗率。然而，有學者認為沒有足夠的證據支持或反駁高壓氧可以提高放療后頜骨植入物的存活率的假設[6]。Ravi等[19]指出，目前并沒有確鑿的證據表明HBO治療可以提高種植體的存活率、防止骨壞死以及改善唾液腺的功能。Macinnes等[20]也認為，HBO治療不能顯著提高放療后種植體的存活率。因此，目前還不能得出關于HBO治療效果的確切結論，有待進一步的研究證實。

近年來，重離子放射治療在頭頸部腫瘤方面取得了迅速的發展，它提供了更適形劑量沉積的可能性，提高了療效，減輕了副作用，并能更好地保留健康組織[21]，然而關于其對種植體骨結合的影響尚無報道，有待進一步研究。

2 化學治療

與放射治療相比，化學治療作為腫瘤患者的治療方法之一，其對口腔種植體骨結合和存活率的影響報道較少?；瘜W治療藥物不僅對于腫瘤細胞具有一定的毒性作用，對骨髓、腎臟、口腔黏膜等正常組織和器官均有影響?；瘜W治療可導致血小板和血紅蛋白減少，出現骨骼營養障礙，還可導致骨質疏松癥，顯著降低骨形成率，影響牙槽骨的愈合能力，從而降低牙種植體的存活率[22]。

順鉑是癌癥治療常用的化療藥物之一，用于治療睪丸、卵巢、骨、乳腺、膀胱、頭部和頸部癌癥等[23]。然而，順鉑可抑制細胞增殖，誘導細胞凋亡，減少骨重塑，尤其在種植體植入處的骨界面，進而影響骨結合。Almahalawy等[24]研究順鉑化療對兔模型種植體骨整合的影響發現，對照組的三維骨-種植體接觸率分別為52.87±3.36、56.11±3.31，顯著高于順鉑化療組的35.78±2.03、38.61±2.30，認為順鉑化療對種植體的骨結合有負面影響。Matheus等[25]以鼠為研究對象，探討順鉑對種植體周圍骨修復的影響，通過組織學分析發現，順鉑組骨-種植體接觸率和骨量顯著降低，轉錄因子(RUNX-2)和骨鈣素的表達亦顯著降低，順鉑化療對種植體周圍區域的骨修復產生負面影響，危及鈦植入體的骨整合?，F階段的動物實驗研究提示化學治療影響種植體的骨整合，因此，接受化療的腫瘤患者行種植義齒修復可能存在骨整合失敗的風險，未來需要更多的前瞻性研究以探討證實。近年，靶向藥物治療作為一種新的生物治療模式，因其具有毒性作用小的特點而逐漸受到廣泛的關注，然而其對種植體骨結合的影響未見的道，有待進一步研究。

3 小 結

綜上所述，口腔種植修復可恢復腫瘤患者的咀嚼功能和美觀性，提高生活質量。即使放射治療和化學治療對種植體產生負面影響，種植義齒仍然是腫瘤患者可行的修復方案。放射治療劑量、放射治療后種植時機、種植部位、輔助高壓氧治療均是影響種植體存活率的關鍵因素。尤其是高放射劑量、上頜種植會明顯降低種植體的存活率。然而，對于低劑量、放療后具體種植時機、是否輔助高壓氧治療對種植體骨結合不會造成影響，仍是今后學者們研究的重點。目前多數研究的樣本量大小不一，還需要更多的前瞻性研究和回顧性研究以及動物試驗研究，為接受放射治療、化學治療的腫瘤患者進行口腔種植修復提供更為科學的理論依據和臨床指導。