航空安全生產的人為因素研究

劉加超

【摘 要】本文首先闡述了人為因素分概念，以及研究人為因素在航空維修中的重要意義。介紹了幾種研究人為因素的模型，并應用在實際實例中。此外，還分析了差錯的發生規律，利用DEMATEL-AHP方法找出關鍵因素，便于管理人員進行差錯管理，最后給出應對對策，從而提高維修工作的安全性。

【關鍵詞】航空維修;人為因素;維修差錯;DEMATEL-AHP

一、人為因素

（一）人為因素的定義

人為因素（Human Factors），是指在工作和生活環境中的人與該環境中的技術、設備、政策、程序、規章、其他人及所處環境之間的關系。這也包括人與其所在環境（設備、工具、機車、系統、流程等）之間的相互作用。

（二）人為差錯

人為差錯其實就是人為因素的具體表現。人們在受到外界不正常刺激下，如家庭、環境、生理、天氣等等與人切身相關的影響，可能做出不合乎正常生活以及工作的行為，這種行為極有可能轉化為錯誤。例如夜間維修工作，人體由于生理原因大腦處于疲累狀態，此時很容易發生失誤，造成安全問題。

（三）人為因素模型

1、SHEL模型

SHEL模型采用簡化方法來認識復雜系統，SHEL模型是1972年由愛德華茲教授提出，1975年霍金斯提出修改框圖。

其中：S-軟件，H-硬件，E-環境，L-人。

2、Reason模型

Reason模型是在1990年由James Reason教授創建的，又稱為“瑞士芝士模型”（Swiss Cheese Model）。

3、5M模型

5M模型是另一個與人為因素相關并受到廣泛應用的航空安全模型，用于調查航空事故的致因。

二、差錯成因分析

在傳統的差錯事件調查過程中，通常采用“單一因素”來完成事件調查。調查過程如下：

差錯事件形成→發現事件是由于維修差錯所導致→尋找導致差錯的人員→處罰當事人員

這種調查結果并不能尋找差錯發生的根本原因。因此，需要改進調查方法，調查過程如下：

差錯事件形成→發現事件是由于維修差錯所導致→尋找導致差錯的相關人員→ 調查差錯發生的誘因，包括人與系統→整理類似差錯相關資料，尋找源頭→總結導致差錯原因，制定相關措施→追蹤措施實行效果，進行總結改進后的流程更多地關注差錯相關的系統、程序，盡可能全面、客觀地反映事故事件發生的真實原因，采取措施，從根本上解決問題。

（一）人為因素分類[4]

1、慣性思維

2、專業技能

3、規章制度因素

（二）差錯成因分析

1、差錯規律[5]

在飛機維修活動中，在疊加各種誘因之后，維修差錯的產生是必然的。在次伯努利試驗中，事件發生次差錯的概率為（是不發生差錯的概率（），是發生差錯的概率，）：

如果一次差錯也不發生，則概率為：

因此事件不發生差錯的概率為：，當事件發生次數足夠大也即時，事件一定發生差錯。

而在次伯努利試驗中，事件至少發生一次差錯的概率為。當時

也就是說，在足夠多次數的事件中，至少要發生一次差錯。

即在維修活動中，人為差錯必然發生，關鍵要分析造成這種差錯的人員、設備、手冊以及其他相關內容，提出管理方法，預防類似差錯的發生。

2、成因分析

維修差錯誘因類型統計情況如圖3-1所示，從圖中看出，導致維修差錯發生的幾個主要誘因：技術知識/技能（19%），個人因素（15%），計劃和監管（14%）以及信息溝通（12%）等因素。

（1）不安全行為

首先，維修人員專業知識技能必須充足，缺乏專業知識而憑借僥幸心理完成任務，必然夾雜著不安全因素，人本身具有限制性，不易察覺飛機上微小的缺陷。其次，從生理角度考慮，長時間工作影響下，人體變得疲勞，注意力渙散，記憶力下降。家庭社會環境因素影響，情緒不佳，在知識技能儲備充足的條件下，人體也會出現不安全的維修行為。還有慣性思維的影響，維修人員認為自己操作熟練而忽略細節，往往造成更大的差錯。此外，維修工作還特別強調工作人員之間的相互合作，溝通不暢，成員之間對已執行的工作項目不作清晰的交流，就有可能導致遺漏錯誤。

（2）不安全管理

人是發生差錯的直接因素，但由此折射出來一個關鍵因素管理。管理因素直接間接的影響其他三種“人”、“機”與“環境”。Reason指出系統的最大危險來自潛在的組織和管理方面的失效的潛伏性積累。按照Reason的分層次模型，維修工作是在直線管理下進行的，直線管理層面的漏洞屬于隱性失效，對系統構成潛在的、直接的負面影響，許多維修差錯都可以在管理上找到源頭。維修工作的不安全管理[7]一般分為：

i.資源管理不當，錯分分配人力資源或人員培訓不到位;

ii.過分強調效益，而忽略質量;

iii.硬件、軟件設施建設不完善，例如維修手冊以及檢測工具的紕漏;

iv.組織與一線人員之間缺乏有效溝通等。

在如今各大航空公司以及維修企業中，維修人員的增幅遠遠小于飛機數量的增幅，由此帶來的問題就是維修人員必須提高工作效率來完成任務，這種高強度的工作載荷很容易觸發人為差錯，造成更大的損失。

三、安全分析

（一）事故過程描述

1994年6月6日，西北航空公司TU—154M型B2610號飛機執行西安-廣州2303航班飛行任務。8時13分由西安咸陽機場起飛，8時23分，飛機在空中解體，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮。機上人員160名，其中旅客146名（外籍及境外旅客13名）、機組人員14名全部遇難。

（二）安全分析

利用層次分析法以及決策試驗與評價實驗室方（DEMATEL）等可用于分析事故發生主導因素，對各個影響因素按SHEL模型進行排序分類。如下表3-1展示上述事故影響因素分類：

采用DEMATEL法構建人為因素的結構，分析了6個作用之間相互作用的關系，并通過5個航空維修專家給出的評判分數，得到所有作用的總影響矩陣。

在DEMATEL法中，設為矩陣第行所有元素的和，表示因素對其他因素的影響總和（包括直接和間接影響）;為矩陣第列所有元素的和，表示其他元素對因素的影響總和（包括直接和間接影響）。另外，稱為中心度，表示因素在系統中的重要性程度;稱為原因度，表示該因素與其他因素的因果邏輯關系程度，若為正，表示該因素影響其他因素，稱為原因因素，若為負，表示該因素受其他因素的影響，稱為結果因素。

由表4-3可知，具有最大的值，維修人員本身的因素在整個人為因素研究中最為重要，并且它的值最大且為正，表明它對航空維修人為差錯的產生起決定性作用;維修人員相互作用具有最小的值且為負，表明它極易受到其他因素的影響。

四、總結

由上述分析內容，在飛機維修工作過程中，最易引發維修差錯的環節還是維修人員本身。人為因素在一定條件下轉化為人為差錯，必將造成人員傷亡與經濟損失。因此，為了提高航空安全水平，必須加強對維修人員本身的管理，提出應對措施。

在日常的維修工作中，應做到以下三點以確保民航安全：

（1）首先是機務人員本身的技能，應加強機務人員的專業技能培訓，制定科學有效的培養計劃，對每一位維修人員的能力進行公開測評，選取合格人員上崗操作。

（2）其次是人員排班問題，航空公司應合理排班。疲勞工作易引發差錯，在日常工作過程中，嚴格監控維修人員生理狀況，確保每一位工作人員在正常生理狀態下展開維修工作。

（3）然后適當增加薪酬，建立獎懲，提高維修人員工作積極性，建立完善鼓勵制度。另外，獎懲制度有利于發現問題，解決問題，從而提升安全可靠性。

（4）最后，航空公司應當制定安全的維修計劃以及后續監控，確保維修工作的順利展開。

總之，民航安全是民航發展首要考慮的問題。在近百年民航業發展過程中，曾出現過各種各樣的事故問題，所造成的損失也是不堪回首。然而，最重要的還是從人本身出發，解決各種問題，確保人處于可靠狀態，確保維修工作以及其他相關工作的順利完成。

參考文獻：

[1]原思玉.人為因素與航空安全[M].2001，11（3）：23-27.

[2]Reason James.Human Errors[M].London：Cambridge University Press，1990.

[3]Reason James，Hobbs Alan.徐建新，賈寶惠等譯.Managing Maintenance Error，維修差錯管理[M].中國民航出版社.2007.

[4]王思窮.飛機維修工程中的人為因素分析[J].航空與航天.2016，05（2）：1009-1119.

[5]人為因素總數據庫課題組.人為因素總數據庫研究報告[R].中國民航學院民航安全科學研究所.2003，13.