下肢筋膜間隔綜合征的手術治療進展

申建軍 方鵬飛

(1 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅省中醫院白銀分院)

肢體筋膜間隔綜合征(extremity compartment syndrome，ECS)是骨折、軟組織急性損傷后動脈阻塞和再灌注損傷后的并發癥[1]。它是由于在被筋膜和骨骼包圍的封閉的、非彈性的肌肉間室中出血或水腫引起的。在19世紀末應用石膏之后，Richard von Volkmann已經描述了筋膜間隔綜合征的遠期后果。而由于肢體缺血引起毛細血管壁損傷，再灌注損傷的惡性循環又導致永久性神經和肌肉功能障礙[2]。本文對小腿和足部筋膜間隔綜合征的手術治療最新進展綜述如下。

對于各種原因而懷疑筋膜間隔綜合征的患者，應早期針對病因積極解除壓迫的外部因素，改善微循環，延緩病情的發展，如去除石膏，抬高患肢，給氧等，同時可給予脫水藥物，如甘露醇等，注意腎功能及電解質變化情況[3]。此外，采用抗凝、抗血小板聚集藥物也能在一定程度上減緩ECS的發生[4]。徹底、完全的筋膜間隔切開是手術治療的原則。首先切口要夠長，達到整個肢體筋膜間隔的縱軸長度，切口過短會導致減壓不徹底。其次，還要對所有的筋膜間隔廣泛完全切開以釋放壓力，如小腿的4個筋膜間隔，徹底清除壞死組織，警惕敗血癥及腎功能衰竭等[5]。此外，在設計選擇減壓切口時需兼顧到后期行骨折復位內固定的需求。

1 小腿部：小腿筋膜間隔綜合征必須完全切開各筋膜間隔以釋放壓力。間室減壓越早，后遺癥發生的可能性就越小。筋膜切開切口應根據受影響的隔室進行計劃。一旦小腿的骨筋膜間隔綜合征被確診，許多作者建議所有4個室間隔(前、外、后深和后淺)在整個長度上減壓，包括支持帶[6]。減壓可以通過單側切口或通過前外側和后內側聯合切口進行。在脛骨骨折中，建議單切口以維持骨折的穩定性。雙切口可減少骨折的軟組織支持[7]。小腿切口必須延長小腿的整個長度[8]。受影響的間室減壓不完全會導致減壓效果不理想。外側室和淺后室之間的肌間隔可以識別，并且應該縱向分開。必須注意不要損傷腓總神經和腓淺神經。前部皮膚解剖，前間室可打開。在前方縮回腓骨肌后，深后隔筋膜變得可見，并且必須沿著整個長度分開。

2 足部

2.1 足底切口：在孤立的跟骨筋膜間隔綜合征伴足底內側和外側神經和血管受壓的情況下，可以考慮單個足底切口。然而，由于側隔室很難減壓，因此我們一般不推薦這種方法。該方法從第1跖骨足底方面的切口開始。內側隔室可見并縱向分開。拇展肌應縮回以到達其他隔室。

2.2 背側入路：背部皮膚筋膜切開術[9]是我們經常使用的切口。該方法可以分別在第2和第4跖骨做2個背側切口[10]。該方法允許直接進入所有分隔，并為Chopart或Lisfranc骨折脫位和跗跖骨骨折的切開復位內固定提供暴露。然而，跟骨骨折不能通過這種方法達到，而且需要其他技術輔助。在識別出跟骨間室之后，背側入路不能更好為該間室減壓。如果使用2個背側切口，我們建議執行內側切口到第2跖骨內側和第4跖骨外側切口。為了盡量減少皮膚橋壞死的風險，這2個切口是通過皮下組織來保持灌注。此外，應保留淺靜脈和神經。每個骨間室的背筋膜縱向開放。在第1個骨間室中，肌肉從內側筋膜剝離，并在內側縮回。內收肌筋膜的白色筋膜可見并被小心地分開。所有傷口保持開放，以獲得2次愈合、皮膚移植或負壓封閉引流輔助閉合。

2.3 內側足底入路：跟骨室減壓的必要性要求足底內側入路結合背側入路來減壓所有足室。內側切口始于拇展肌的起始處(距足底表面約3cm，距足跟后側約4cm)，并平行于足底表面延伸6cm。切開后，外展拇肌筋膜可見，應按照真皮切開分開。內室松開后，拇展肌從筋膜上脫離，并從其上退縮，可見的白色筋膜是跟骨室的屏障，應該縱向分開。雖然在文獻[11]中描述了肌肉的分裂，但是其他作者更喜歡鈍性解剖，因為它保存了更多的組織[12]。在松解內側隔室之后，淺層隔室位于內側隔室的外側。筋膜縱向切開可釋放此隔室。趾短屈肌下縮后外側室內側筋膜可辨認。當趾外展肌和小趾屈肌可見時，這個隔室被減壓，并且可以被識別。所有傷口都保持開放狀態，以獲得2次愈合、皮膚移植或負壓封閉引流輔助閉合。在最近的尸體研究中，作者發現只有3個從后足延伸到中足的隔間。作者建議后足筋膜切開術是足部筋膜間隔綜合征的充分治療[13]。然而，我們建議進行皮膚筋膜切開術，包括前足，以保證前足間隙的釋放。

2.4 側向入路：切口從外踝開始延伸到前足第4和第5跖骨之間。由于皮膚缺乏延展性，尤其是年輕患者的皮膚，可能會壓迫腿部，從而降低筋膜切開術的治療效果，因此盡管目前還沒有研究，但不建議采用1次傷口閉合術[14]?？墒褂谜婵辗罅舷到y或人造皮膚進行臨時傷口閉合。腫脹消退后，可能會出現完全閉合。對于持續腫脹的患者，必須使用網片移植。未經治療的下肢或足部缺血間隔綜合征可導致肌肉攣縮，導致畸形和功能損害[15]。此外，神經損傷可導致受影響肌肉無力或癱瘓，以及功能失調的肢體疼痛。雖然非手術治療的目的是保持關節活動性，但挽救間隔綜合征晚期后遺癥可能需要神經減壓和外科矯正畸形(包括軟組織松解、肌腱轉移、截骨、關節融合等)。

總之，小腿和足的筋膜間隔綜合征是一種罕見但嚴重的并發癥，外科醫生應該對此有所了解。盡管筋膜切開術是治療筋膜間隔綜合征毋庸置疑的方法，但文獻中缺乏針對高?；颊叩闹改?。小腿筋膜切開術可通過1個或2個切口進行，足部皮膚筋膜切開術應根據相關損傷進行規劃。有關下肢筋膜間隔綜合征預后的報道多為病例報告，臨床仍需要大量回顧性和前瞻性研究。