8 例新型冠狀病毒肺炎合并ARDS 患者氣管插管的搶救配合與護理

李小燕 吳曉冰 梁馨尹 張國龍

（廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）是一種由新型冠狀病毒引起以肺部炎癥性病變為主的急性呼吸道傳染性疾病，以發熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。 重癥患者多發病一周后出現呼吸困難和/或低氧血癥， 嚴重者可以快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出現凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[1]。 靳英輝等[2]指出當缺氧性呼吸衰竭和ARDS 患者在使用高流量呼吸濕化治療儀（HFNO）或無創通氣（NIV）短時間（1 h）內呼吸衰竭無改善或持續惡化，應立即行氣管插管。 醫護人員在執行氣管插管高風險操作過程中，接觸患者的血液、分泌物、飛沫、氣溶膠等，易增加醫護人員發生職業暴露的風險。 因此，嚴謹有序的氣管插管搶救配合和護理措施， 有利于提高新冠肺炎合并ARDS 患者的搶救成功率，降低死亡率；同時有效預防醫務人員的感染。 現將2020 年1 月至3 月期間護理的8 例新冠肺炎合并ARDS 患者的搶救配合與護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8 例新冠肺炎合并ARDS 患者，其中男 5 例，女 3 例，年齡 55～84 歲，平均 72 歲；6例有武漢市停留史，2 例有新冠肺炎患者接觸史。 8例患者均有發熱，最高體溫40.1 ℃；2 例神志清醒，5例躁動不安，1 例譫妄；心率 116～156 次/分；呼吸急促，30～50 次/分；血氧飽和度 66%～86%。 8 例患者入院至病情迅速加重時間4～17 天，平均8 天；8 例患者均出現咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、乏力。 3 例腹瀉，2 例頭暈、頭痛，1 例尿頻、尿急、尿痛癥狀。 實驗室檢查示：C-反應蛋白均升高，白細胞總數6 例升高；白蛋白下降， 水電解質紊亂。 血氣分析示：pH 值7.273～7.512，PaO245.1～65.8 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaCO219.4～70.2 mmHg， PaO2/FiO2＜150 mmHg,血乳酸1.9～4.9 mmol/L。 新型冠狀病毒核酸檢測（咽拭子）均為陽性；胸部CT 示雙肺多發炎癥，符合病毒性肺炎；確診為新型冠狀病毒肺炎（危重型）。 其中7 例為I 型呼吸衰竭，1 例為II 型呼吸衰竭伴休克。1 例合并慢性阻塞性肺疾病，1 例合并肺栓塞；1 例冠心病、心臟支架置入術后，1 例有慢性腎衰竭病史，4 例有高血壓、糖尿病史。

1.2 治療方法 8 例新冠肺炎合并ARDS 患者由普通隔離病房轉入重癥監護室單間負壓隔離病房， 轉入后積極給予抗病毒、抗感染、抗休克、抗低氧血癥、止咳化痰治療； 其中3 例患者給予經鼻高流量氧療，5例患者給予無創呼吸機通氣治療，治療效果欠佳。 隨著病情進行性加重 ,8 例患者轉入后2～20 h，在電子支氣管鏡下經鼻氣管插管、機械通氣，同時給予多功能監護、留置胃管、尿管,維持水電解質平衡，保護肝功能、胃黏膜，增加免疫力、營養支持治療，其中3 例患者給予抗凝治療，5 例患者給予霧化治療。

1.3 轉歸情況 8 例新冠肺炎合并ARDS 患者氣管插管搶救成功，生命體征較平穩，其中1 例患者并發左側氣胸，立即行左側胸腔穿刺術接水封瓶、接負壓引流；無醫務人員感染新型冠狀病毒。

2 護理配合

2.1 搶救前準備

2.1.1 環境與物品準備

2.1.1.1 環境準備 《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》指出有條件的醫療機構，重癥新冠肺炎患者一旦確診，且有氣管插管風險，應立即轉運至有負壓條件的 ICU 病房進行治療[3]。負壓隔離病房是利用負壓原理隔離病原微生物， 同時將室內被患者污染的空氣經特殊處理后排放，不會污染環境；同時通過通風換氣及合理的氣流組織， 稀釋病房內的病原微生物濃度，并使醫護人員處于有利的風向段，保護醫護人員工作安全[4]。 本組8 例新冠肺炎合并ARDS 患者均轉入ICU 單間負壓隔離病房， 再行纖支鏡下經鼻氣管插管，符合院感防控要求。

2.1.1.2 物品準備 準備電子支氣管鏡、吸引器、氣管套管、呼吸機、氧源、石蠟油、吸痰用物、密閉式吸痰管、延長管、呼吸機管道、濕化罐。 為防止術中發生意外,準備多巴胺、腎上腺素、可拉明、阿托品、去甲腎上腺素等,同時備氣管切開包、簡易呼吸器、除顫儀等以備急救時使用。

2.1.2 患者準備

2.1.2.1 心理護理 有研究[5]表明，55%的新冠肺炎患者隨著病情的進展（8 d 左右）會出現呼吸困難，ARDS多在第 9 日發生，一般在第 10～11 日開始需要機械通氣進入ICU。 嚴重低氧血癥的新冠肺炎患者容易出現瀕死感、恐慌、絕望、極度不安、表達困難的心態[6]。本組8 例患者從入院至病情迅速加重時間4～17 天，平均8 天； 經過積極治療仍無法阻止病情進行性加重，轉入ICU 后行氣管插管搶救治療。 2 例患者插管前神志清醒，5 例患者出現躁動不安，1 例出現譫妄。氣管插管前向患者解釋氣管插管操作的原因、作用、配合方法等，安撫患者煩躁不安的情緒，鼓勵患者有效配合，增加患者戰勝疾病的信心。 其中7 例患者經護士有效的解釋與溝通，能平復情緒，配合操作；1 例譫妄患者無法配合，給予藥物鎮靜鎮痛，床邊約束，減少患者的耗氧量，減輕低氧血癥。 做好患者的溝通工作與心理護理，取得患者積極配合，是氣管插管搶救成功的關鍵。

2.1.2.2 鎮靜鎮痛護理 危重癥新冠肺炎患者入住ICU 行氣管插管、機械通氣、各種有創操作和ICU 特殊的環境均加重患者心理應激反應， 甚至造成痛苦記憶[7]。 鎮痛鎮靜不僅改善患者舒適度，而且是器官功能保護的重要手段[8]。 本組8 例患者行氣管插管前均給予鎮靜鎮痛處理，其中2 例患者給予咪達唑侖+芬太尼，6 例患者給予咪達唑侖+嗎啡。在心率、血壓、氧合穩定的情況下 8 例患者鎮靜目標為淺鎮靜，RASS 評分-1～-2 分。同時密切觀察患者的生命體征，定時評估鎮靜程度及鎮靜、鎮痛藥物副作用，并針對性調節藥物劑量，排除引起患者躁動的可逆誘因。

2.1.3 醫護人員準備 《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識（2020 年）》中提出醫護人員在為患者實施可能產生氣溶膠的操作時，應采取三級防護[9]。本組參與8 例氣管插管的醫護人員具有豐富的臨床氣管插管經驗， 接受過新冠肺炎理論知識及防治專業知識、消毒隔離、個人防護知識的培訓，并進行個人防護的操作考核；穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和長袖加厚橡膠手套、 防護服、KN95/N95醫用防護口罩、動力送風空氣過濾式呼吸器、防護眼罩、防護頭罩、工作鞋或膠靴、防水靴套、防水圍裙或防水隔離衣等，符合傳染病分級三級防護標準。

2.2 搶救中配合 李舍予等[10]專家提出氣管插管、氣管切開、機械通氣及纖支鏡檢查等操作接觸患者的飛沫、分泌物、氣溶膠，可增加新型冠狀病毒感染風險。醫護人員需要穿戴三級防護裝備。繁重臃腫的防護設備，對醫護人員的行動便捷度、視力清晰度造成一定的影響。 為了減少醫護人員來回走動的次數、縮短氣管插管的時間，降低感染發生率，提高搶救成功率，總結出臨床配合氣管插管常用的兩種方法：①兩人配合法。操作醫生站在患者床頭，護士A 站患者的右側，負責協助患者平臥于病床上,頭稍向后仰,上背部用枕頭墊高到15～25°。 操作前先用石蠟油充分潤滑纖支鏡及氣管導管, 以利于支氣管鏡的順利插入；插管時清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,正確處理治療中的不良反應。護士B 站患者的左側，負責固定氣管插管，連接呼吸機，調節呼吸機參數；同時密切觀察患者有無神志改變、口唇紫紺、面色蒼白、出汗、煩躁、憋氣、呼吸困難等癥狀和監護儀上的血壓、心率、心律、血氧飽和度等變化,若出現意外情況,立即報告醫生停止操作并及時搶救。 ②三人配合法，護士A、護士B 工作職責同前，機動護士C 站患者的床尾部，負責傳遞搶救用物與儀器，記錄生命體征及搶救過程中使用藥物情況。 本組4 例患者在夜間行氣管插管，使用兩人配合法；4 例患者在日間行氣管插管，使用三人配合法； 兩種配合方法均取得較好的搶救效果，具體視護士人力充足情況而選擇。

2.3 搶救后管理

2.3.1 病情監測 危重癥新冠肺炎患者病情危急、變化快，常合并多種并發癥，需要嚴密觀察患者的病情[11]。密切監測患者生命體征：體溫、心率、呼吸頻率、節律的改變、血壓、血氧飽和度情況。 觀察患者的意識、皮溫、循環情況，有無面色蒼白、肢體冰冷、口唇和甲床發紺現象。 聽診雙肺呼吸音是否對稱，有無人機不同步。 動態監測CVP、血糖、血氣分析、實驗室檢查結果、 氧合改善情況。 維持藥物的使用與副作用的觀察。本組2 例患者插管2 h 后出現四肢冰冷、心率、血壓下降，心率波動在 42～60 次/分，血壓 54～77/42～52 mmHg,立即予腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、白蛋白、補充血容量等處理后，心率、血壓恢復平穩。

2.3.2 機械通氣護理 機械通氣是新冠肺炎危重癥患者最重要的生命支持手段， 但呼吸機及其相關配件在使用中易攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散， 是一種高風險的院感傳播途徑[12]。 因此，做好危重癥新冠肺炎患者的機械通氣護理工作， 有利于提高危重癥患者的救治成功率，最大程度的降低疾病傳播風險。

2.3.2.1 呼吸機參數的調節 急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南推薦ARDS 患者機械通氣時應采用肺保護性通氣策略 [限制 VT≤7 mL/kg 和平臺壓≤30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]。 采用小潮氣量及合適的PEEP，積極肺復張以改善患者氧合；高氣道壓力支持或高 PEEP 機械通氣時， 應密切觀察有無呼吸機相關肺損傷等情況發生[13]。本組根據患者病變程度、 胸壁順應性和自主呼吸強度等因素，8 例患者均使用伽利略呼吸機，模式APVcmv，潮氣量350～460 mL (以理想體重 6～7 mL/kg 計算)， 呼氣末正壓8～12 cmH2O，平臺壓 18～28 cmH2O,呼吸頻率 16～20次/分，吸呼比 1：1.5～1：2，吸入氧濃度 55%～90%。 7例患者胸壁順應性良好，人機同步，能有效糾正低氧血癥。1 例合并慢性阻塞性肺疾病的82 歲高齡男性患者由于肺組織容積差、胸壁順應性降低等因素影響， 采用肺保護性通氣策略， 小潮氣量360 mL、PEEP 8 cmH2O、吸入氧濃度 55%。機械通氣6 h 后出現氣胸，經及時發現，積極處理后患者病情平穩。

2.3.2.2 管道的護理 ①管道的選擇與連接： 本組3例患者使用一次性雙加熱式呼吸機濕化管道系統，帶細菌過濾功能的雙加熱導絲的加熱濕化器 （主動濕化），具有封閉式自動續水功能的濕化罐；由于物資短缺，5 例患者使用一次性環路，集水杯帶有單向閥的直列裝置呼吸機管道， 采用自制的半自動濕化罐加水裝置；8 臺呼吸機呼出端均安裝過濾器，選擇密閉式吸引裝置+吸痰延長管；盡量避免斷開呼吸機管道。②斷開呼吸機或處理冷凝水的方法：當需要斷開或更換呼吸機管道，處理冷凝水時，避免患者的飛沫、分泌物、冷凝水噴濺污染護理人員。 分離呼吸機管道采用雙人操作法。 操作前給予2 min 純氧吸入，注意觀察患者的生命體征；戴雙層手套，由一人發出指令，兩人同時操作。一人用無菌紗塊包裹氣管套管尾部，用卵圓鉗快速夾閉氣管套管；另外一人快速按下呼吸機 standby 鍵暫停通氣， 然后斷開呼吸機管道快速操作或傾倒冷凝水。操作完畢，一人快速連接呼吸機管道，按下呼吸機Start 鍵；另一人松開卵圓鉗，恢復通氣，再次觀察患者的生命體征。此操作：一方面可以阻斷飛沫、分泌物、冷凝水向外噴濺；另一方面可以防止直接斷開呼吸機時肺泡塌陷所致的剪切傷。

2.3.2.3 吸痰護理與痰標本的采集 開放式吸痰和臨床常用的DRE 可控式10F 痰液收集器標本采集時需脫開呼吸機，會導致氣溶膠的大量外放。 密閉式吸痰可有效地維持 PEEP，可改善機械通氣患者低氧血癥、低血壓和心律失常，以及更少的環境污染[14]。為了實現密閉式吸痰，同時實現密閉式留取痰標本，以減少氣溶膠的外放。 本組8 例患者采用改良密閉式痰液留取方法，負壓引流器（又名一次性使用痰杯）和密閉式吸痰管聯合使用， 負壓引流器一端連接負壓延長管，另一端連接密閉式吸痰管，形成密閉式連接環。 這種方法使用方便，留取標本合格率達100%，符合院感防控要求。

2.3.2.4 霧化吸入管理 在治療危重癥新冠肺炎患者時，部分患者合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺部感染、氣道損傷等疾病，或者α-干擾素霧化吸入時，霧化吸入一方面有助于治療，另一方面會產生氣溶膠污染室內空氣[15]。AeronebPro 振動網篩霧化器，采用振動網篩技術，霧化儲藥杯位于回路上方， 由于篩孔板的隔斷， 霧化儲藥杯不直通回路，因此加藥時可直接打開霧化儲藥杯上的硅膠帽，加藥后開啟霧化器， 解除篩孔板的隔斷狀態后可以使每個篩孔在篩網內充當微型抽吸泵抽吸液體通過震蕩產生均勻的霧滴至呼吸回路[16]。本組5 例患者由于痰液黏稠和抗病毒治療需要，給予異丙托溴銨、布地奈德、a-1b 干擾素霧化治療。 5 例患者均使用AeronebPro 振動網篩霧化器經呼吸機霧化， 取得較好的霧化治療效果。 一方面振動篩網霧化器對機械通氣患者潮氣量影響小，報警次數少，安全性高，且等量霧化藥液行霧化吸入時間短，提高工作效率；另一方面振動篩網霧化器采用回路上方插入方式，可以避免冷凝物的霧化，不需重復斷開呼吸管路，減少了反復拆卸霧化裝置的頻率， 可以節省護理操作時間，降低醫院內獲得性感染風險。

2.3.3 并發癥的護理 機械通氣并發氣胸在臨床上并不少見，病情大多兇險，如處理不當或者不及時，病死率高。 本組1 例合并慢性阻塞性肺疾病82 歲高齡男性患者機械通氣6 h 后，出現心率快，呼吸費力，雙側胸廓不對稱，床邊胸片提示左肺氣胸，肺組織壓縮10%，伴少量胸腔積液。 立即協助醫生在局麻下行左側胸腔閉式引流術接水封瓶、接負壓引流，引出100 mL血性積液，大量氣泡溢出，生命體征平穩。妥善固定引流管和引流瓶，防止胸腔積液外漏；每班檢查引流管道是否密閉，有無折疊、移位、皮下氣腫，觀察引流的氣體、液體的量及性狀，觀察水柱波動情況，每3 天更換水封瓶1 次，嚴格無菌操作；廢棄引流液使用2 000 mg/L含氯消毒液（1 000 mL 加入1 包含氯消毒粉）加入廢棄胸腔積液中作用 30 min 后，送到規定的地點統一處理，不能隨意傾倒；所有醫療垃圾使用黃色垃圾袋雙層包裹密閉送至指定地點焚燒。

3 小結

新冠肺炎屬新發的傳染病，病情發展迅猛，預后較差，病死率較高；氣管插管建立人工氣道是治療新冠肺炎合并ARDS 患者的重要搶救措施。 目前尚缺乏新冠肺炎合并ARDS 患者氣管插管的搶救配合和護理經驗可借鑒。 因此，做好新冠肺炎合并ARDS 患者氣管插管搶救前充分的準備，搶救中有效的配合，搶救后科學的管理，有利于提高新冠肺炎合并ARDS患者的搶救成功率，降低死亡率；同時加強隔離防控措施和個人防護，可有效預防醫務人員的感染。