一例復雜先天性心臟病早產兒術后應用體外膜肺氧合的護理

程玥 張海然 鄧珺文

（泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是指將患者的靜脈血引流至體外，經人工肺氧合后再回輸患者體內的中短期心肺輔助治療[1]。在心臟手術期間，體外循環可以短期完全替代心肺，而可以實施心內直視手術。 雖然在心功能不全患兒中的應用逐漸增加， 但在高?；純褐袘肊CMO 后相關并發癥及病死率仍然很高。 2018 年5 月我院順利地為1 例體重3.5 kg 的復雜大動脈轉位的早產兒成功實施手術并脫離ECMO， 現將使用ECMO 成功救治復雜先心病患兒的護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，日齡 16 日，體質量 3.5 kg，孕 35 周+3日，因“胎兒窘迫”剖宮產，生后全身皮膚青紫，氣促，口唇，指(趾)端發紺明顯，經皮血氧飽和度80%左右，心前區可聞及3/6 級粗糙收縮期雜音。 診斷為先天性心臟?。捍髣用}轉位、室間隔缺損、卵圓孔未閉、動脈導管未閉、肺動脈高壓、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、混合型新生兒硬腫癥、新生兒肺炎、新生兒臍炎、新生兒鵝口瘡、早產兒、隱睪。 多次出現呼吸增快，血氧飽和度下降，面色灰暗，口唇，指(趾)端紫紺明顯。 出生后 34 日在全麻低溫體外循環下行大動脈調轉術 （Switch 術）、室間隔缺損修補術、卵圓孔縫閉術、動脈導管結扎術。無法停止體外循環， 給予經V-A 建立體外膜肺氧合（ECMO）心肺輔助，延遲關胸狀態，應用多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農等血管活性藥物轉入重癥監護室。 術后前60 小時ECMO 高流量輔助，術后60小時暫時夾閉ECMO 管路行床旁心臟超聲示射血分數（EF）為0.62，逐步減低ECMO 流量，調整血管活性藥物，進行左心功能訓練，為時約19 小時。 術后79 小時心臟超聲示EF 為0.65，ECMO 流量減至血流量的40%，轉入手術室成功脫離ECMO，ECMO 輔助總時間80 小時。

2 應用 ECMO 的護理

2.1 神經系統

2.1.1 瞳孔的觀察 瞳孔反應和囟門飽滿度增高是顱內壓增高的表現， 密切觀察以警惕是否存在腦出血和卒中的ECMO 并發癥。 患兒轉入ICU 時立即檢查瞳孔的變化， 通常在復雜手術時麻醉深度較強使瞳孔處于較正常偏小狀態和對光反射消失。 交接班時仍嚴密觀察瞳孔的變化，每4 小時評估1 次。 該患兒在鎮靜期間瞳孔維持在1.5～2 mm , 對光反射遲鈍，有時因上下眼瞼閉合過緊無法觀察瞳孔， 對神經系統功能的監測有些難度。 臨床護士通過觀察囟門的變化， 有無飽滿或膨隆來判斷是否出現神經系統并發癥，患兒在術后監護期間囟門處于略凹陷狀態，沒有發生顱內壓增高的表現。

2.1.2 鎮靜與鎮痛評估 良好的鎮靜和鎮痛管理可降低氧耗和防止意外脫管。 由于手術復雜、手術時間長且應用ECMO，患兒處于延遲關胸狀態，需要充分鎮靜并且輔以肌肉松弛劑，因此選擇持續泵入咪達唑侖、嗎啡，間斷靜脈注射阿端來保證鎮靜效果。 使用鎮靜評估表ramsay 每個班次（約8 小時）和調整鎮靜藥劑量（調整后1 小時）的規定時間內連續評估，每日晨間交班后停止鎮痛藥物進行喚醒試驗。 患兒在關胸手術前評分始終在5～6 分，處于深度鎮靜狀態，對吸痰、穿刺等強烈刺激有反應。 在撤除ECMO 后24 小時逐漸減少鎮靜藥物劑量開始評分，結果為2～3 分，患兒處于睡眠狀態，對呼喚和撫觸有反應。 鎮靜須先鎮痛，因此每4 小時不間斷的疼痛評估貫穿在整個術后護理過程中， 每4 小時服用對乙酰氨基酚，按照鎮痛管理三階梯原則用藥，使用NIPPS 疼痛評分表進行疼痛評分， 分值在0～4 分之間，從開始遞減嗎啡劑量即同時進行戒斷評估，保證患兒在舒適、安靜的狀態下順利渡過危重階段。

2.2 呼吸系統

2.2.1 應用呼吸機輔助呼吸 ECMO 開始后， 一旦達到期望的流量，即可調低呼吸機參數，以避免進一步的肺損傷。 ECMO 期間氣體交換主要由膜肺進行，因此呼吸機和ECMO 的參數一起觀察和記錄， 根據血氣分析、胸部X 線檢查、超聲結果調整合適的參數。呼吸道管理期間由呼吸治療師負責參數的調整，臨床護士根據呼吸治療師給出的方案和預期值， 進行動態觀察，出現異?；蚴桥c預期值偏差5%左右時立即查找原因并向醫生和呼吸治療師匯報，及早處理。

2.2.2 預防呼吸機相關性肺炎 抬高床頭， 保證氣道通暢和濕化，按需吸痰，每2～4 小時變動體位，每4小時進行口腔護理，保證氣管插管的位置固定。 在全身抗凝的狀態下， 進行吸痰操作需特別注意避免肺出血，我科采用密閉式吸痰裝置，同時監測吸引壓力水平，維持壓力在 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，保證沒有吸引壓力的吸痰管到達隆突后上提1 cm再開放負壓吸引。

2.2.3 拔管后護理 成功脫離呼吸機后為使患兒保持安靜，采取的措施為降噪、避光、袋鼠抱、鳥巢包、鎮痛藥物干預，集中操作，減少各種刺激，患兒表現為舒適、安靜、無疼痛表現。 嚴密觀察呼吸頻率和節律，根據相應年齡標準呼吸頻率及該患兒的基線值制定其可以接受的呼吸頻率報警限，避免出現報警疲勞，該患兒呼吸頻率維持在45～55 次/分。 注意有無呼吸窘迫的表現，聽診呼吸音，觀察血氧飽和度。 通過動脈和靜脈血氣分析結果，指導臨床用氧和了解患兒的呼吸狀況。 該患兒氧分壓始終維持在65～80 mmHg，血氧飽和度92%～95%，靜脈血氧飽和度65%～75%，持續吸氧1～3 L/min。

2.3 循環系統

2.3.1 應用監護儀連續監測心率、心律，有創血壓，血氧飽和度，保證監測數值準確，每班次至少校對零點1 次， 在體表標記零點位置為右側腋中線第4 肋間，保證各班次按照統一定位進行校零。 患兒在應用ECMO 過程中出現室性心律失常， 分別是開始使用第6 小時和第14 小時，心率達226 次/分，維持時間分別為3 分鐘和5 分鐘，使用鎮靜、補充血容量、輸血及糾正電解質的方法，改善心律失常，維持血流動力學穩定。 平穩狀態下患兒心率維持在165～180 次/分，收縮壓維持在60～95 mmHg。

2.3.2 評估患兒末梢是否溫暖、是否可觸及足背動脈搏動及毛細血管充盈時間， 主旨為了評估末梢灌注是否良好，這些表現是早期、無創判斷心臟攝血功能的直觀指標。 輔以小劑量多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農、酚妥拉明等血管活性藥物來增加心排血量。 應用ECMO 期間血管活性藥物劑量在低劑量維持，保證心臟得到充分的休息。

2.3.3 為了維持滿意的心輸出量使用起搏器時要保證起搏效果，觀察起搏信號的位置，妥善固定起搏導線，在調整起搏器參數時備好急救藥品及物品防止發生心律失常。 每日調整起搏器參數觀察自主心率、心律的變化。

2.3.4 心臟外科手術后均使用V-A ECMO 輔助方式，平均動脈壓和有創血壓的波形及末梢灌注、 尿量和乳酸水平也納入評估的范疇， 多角度全方位評估患兒的心肺功能。

2.4 消化系統和營養

2.4.1 術后早期胃腸道受到低血壓、低體溫、麻醉肌松劑的影響處于休眠狀態，因此使用全靜脈營養來代替消化道進行營養支持，總熱量每天100～120 kcal/kg。

2.4.2 評估胃腸道功能，每班隨時檢查患兒是否有腹脹、腹部是否柔軟，測量腹圍，記錄動態變化。 聽診腸鳴音，觀察胃管內引流液的量及性狀和大便的性狀， 警惕壞死性小腸結腸炎（NEC）的發生，最重要的是判斷是否可經胃腸道進行腸內營養。 喂養要有計劃性，該患兒在留置氣管插管期間出現輕度腹脹、腸鳴音減弱0～1 次/分，引起護士的高度重視，給予持續胃腸減壓、胃腸道動力藥物。 該患兒使用無氣囊3 號氣管插管，而早期脫離呼吸機是有效的措施。 患兒于術后第8 日順利脫離呼吸機后逐漸恢復。

2.4.3 營養支持對于早產兒的生長、感染的控制和預防低血糖發生起著至關重要的作用，隨著胃腸道功能的恢復，喂養是循序漸進的過程，在這期間嚴密監測消化情況，如：腹脹加重、胃潴留明顯、腹部平片提示胃腸道積氣、積液等要立即停止腸內喂養，改為腸外營養支持，使用功能靜脈營養液等。該患兒術后第10 日評估無腹脹、聽診腸鳴音平均2～3 次/分、無惡心、無嘔吐，腎上腺素劑量≤0.05 μg/（kg·min），腹部平片排除NEC 的風險，喂養劑量由1 mL/kg 起，每3 小時1 次，每2 次增加1～3 mL，直至一次喂養量達到10 mL/kg。

2.5 體液平衡和電解質穩定

2.5.1 由于患兒需要大量的輸注血制品和液體維持滿意的心排血量和減少出血，在短時間內輸液量增加，加上全身炎性反應和毛細血管滲漏，患兒出現明顯的水腫。 每日定時檢查患兒的皮膚緊張度，精確控制入液量和記錄出入量。 每小時精確計算輸注及鼻飼液體量，平均按照千克×100 毫升/日,同時再與千克×4/小時進行同期比對。術后2 日內由于出血嚴重，入液量達到千克×150 毫升/日，目的為了達到保證有效循環血量及不發生貧血，術后第3 日開始持續負平衡。

2.5.2 每2～4 小時監測電解質變化，注意酸堿平衡，若出現異常的數值須盡快找到原因糾正失衡， 在失衡糾正后的30～60 分鐘復查血標本觀察糾正后的效果。 因患兒使用排鉀利尿劑，血清鉀離子濃度始終在2.0～2.6 mmol/L，需要持續補充含鉀液，最終維持鉀離子濃度在4.0 mmol/L 左右。

2.5.3 保證尿量在 1～2 mL/（kg·h），觀察尿色及性狀，如尿量未達到理想水平，使用呋塞米 0.25～1 mg/（kg·h）持續泵入，繼續監測尿量和電解質變化。 每日至少監測1 次腎功能指標，了解趨勢變化，及早處理異常情況。

2.6 保護皮膚的完整性

2.6.1 患兒處于延遲關胸狀態， 皮膚的完整性受到破壞易成為感染源，增加感染風險。 在延遲關閉的胸壁外使用無菌碘膜覆蓋， 每班觀察碘膜的密閉性和完整性，如需更換碘膜按無菌手術處理。 保證靜脈通路無菌貼膜的密閉和完整， 定時使用消毒液處理穿刺及插管部位。

2.6.2 每2～4 小時變動患兒體位， 避免局部組織受壓灌注不足，使用康惠爾貼膜保護易受壓部位。 每班進行營養狀態的評估， 保證合適的營養供給。 使用Braden 壓瘡評估工具進行高危因素評估， 按照評估量表中的預防措施進行皮膚保護。 直至患兒轉出ICU 沒有發生皮膚損傷。

2.7 出血和抗凝

2.7.1 由于肝素化及血小板和凝血因子的逐漸消耗，出血是使用ECMO 患者最明顯的并發癥。 本例患兒出血主要來源于胸腔出血，因此根據出血的量及血液監測的指標補充新鮮去白紅細胞和新鮮冰凍血漿，血小板采用 ECMO 膜后推注，推注速度在 5～10 mL/20 min，推注半量時給予肝素 5～10 u/kg，每30 分鐘監測全血凝固激活時間（ACT）及凝血四項。 雖然降低ACT 水平有助于控制出血，但同時使血栓形成風險機會增大，所以抗凝血指標的監測同樣重要。 在動態監測和合理使用血制品及凝血因子的補充，使出血量由術后早期（前12 小時）20～30 mL/(kg·h)，逐漸減少到 2～4 mL/（kg·h）。

2.7.2 護理工作的重點是預防出血， 減少不必要的穿刺和注射，患兒的取血和藥品輸注均選擇中心靜脈置管和橈動脈置管完成。避免損傷出血，如吸痰、口腔護理、放置胃管等，在耗材的選擇上應用密閉吸痰管、口腔護理棉棒、6#透明胃管。認真核對肝素的用量，結果顯示此患兒無肝素誘導血小板減少癥的發生。

2.8 并發癥的觀察

2.8.1 出血和栓塞 目前， 出血和栓塞等凝血相關并發癥仍然是影響著致病率和死亡率的主要因素之一[2]。臨床應用新鮮去白紅細胞、新鮮冷凍血漿和血小板，但所有止血方案都必須以外科止血為基礎。 該患兒應用ECMO 后，血管創傷大，且長期肝素抗凝，胸腔出血明顯，前 6 小時出血量達 32 mL/（kg·h），0.5～1 h監測ACT 指標和觀察ACT 變化趨勢， 合理使用血制品，使出血得到控制。 血栓形成：患兒應用ECMO期間每天常規檢測出凝血功能、血紅蛋白（Hb）、血小板、紅細胞壓積（HCT），調整肝素用量，維持ACT在 160～200 s，Hb 在 100 g／L 以上， 血小板＞40×l06／L，HCT＞35%。

2.8.2 低血壓 以下原因引起低血壓： ①血管活性藥使用不當；②體外循環導致體循環血管阻力降低，③有效循環血量不足。 發現病因后，應予以糾正，將收縮壓維持在50～70 mmHg。

2.8.3 感染 因為有ECMO 的管道存在，預防感染始終是輔助過程中的重要問題。 在使用抗生素的過程中嚴格按照培養結果和藥敏試驗合理選擇抗生素，一旦發現感染跡象，積極加強抗感染治療。 抗感染過程中注意是否存在菌群失調現象， 通過監測大便球桿菌比例進行評估。 在應用萬古霉素時及時監測藥物濃度，指導臨床用藥。

在使用ECMO 過程中，患兒在使用前18 小時出現出血的并發癥，在調整肝素使用劑量和輸注血制品后，出血得到控制，沒有出現其他并發癥。

3 小結

ECMO 是治療先心病術后心肺功能衰竭的有效的治療手段。 本例復雜先心病患兒術后應用ECMO 80 小時成功撤機，在整個過程中患兒經歷了低心排、低體溫、低容量、出血的并發癥。 面對各個臟器發育均不完善的早產兒，精確的計算出入量、合理的使用抗生素、 營養的支持和皮膚護理均成為患兒康復的重要因素， 因此要求護理人員充分掌握ECMO 使用的護理要點， 與團隊中的其他成員一起幫助患兒恢復健康。