山區縣縣級與鄉鎮醫院用血特征及急癥救治的挑戰與機遇

向禹，張徐軍

(1.湖北省宜昌市秭歸縣中醫醫院 檢驗科，湖北 秭歸 443600；2.東南大學 傷害預防研究所/公共衛生學院流行病與衛生統計學系,江蘇 南京 210009)

國家衛健委、國家中管局于2018底及2019年相繼印發了《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案(2018—2020年)》，明確提出“加強急診科建設，并與院前急救體系有效銜接，提升對急?；颊邠尵扰c轉運能力”是補齊縣醫院及縣中醫醫院薄弱?？频闹攸c工作目標[1]。眾所周知，出血是創傷致死的首要原因。止血，輸注晶體、膠體以及輸注成分血是目前國內創傷急救的主流治療措施[2]。在基層醫院的輸血工作中，機會與挑戰并存。秭歸縣是三峽地區山區縣，下轄7鎮5鄉，居住人口38萬，每個鄉鎮均設有衛生院。秭歸縣人民醫院及縣中醫醫院現為二甲醫院。為了更好與上級醫院對接，充分利用教學醫院技術與人才優勢，秭歸縣人民醫院及中醫醫院分別與武漢同濟醫院及武漢協和醫院簽署了醫療聯合體協議，正式成為三甲醫院的醫聯體單位。秭歸縣近年來為緊密型縣域醫療衛生共同體建設積極籌劃，縣級黨委、政府非常重視衛生健康事業發展和醫共體建設，衛生行政部門積極協調，為緊密型醫共體建設創造良好的政策環境，出臺并實施了加強縣級醫院人才、技術、重點?？频群诵母偁幜ㄔO的一系列舉措，為提升縣級醫院法制化、科學化、規范化、精細化、信息化管理水平作出了有意義的嘗試。秭歸縣人民醫院及秭歸縣中醫醫院同時入選全面提升縣級醫院綜和能力第二階段500家縣級醫院名單[3]，這為基層醫院的發展與壯大提供了機遇。本研究收集并分析2014—2017年秭歸縣縣級與鄉鎮醫院臨床用血量及種類，討論山區急癥救治的困難、挑戰及對危重病人救治的潛在影響，為進一步提高縣級醫院綜合能力及區域醫療衛生共同體建設提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來自宜昌市中心血站、縣級中心血庫及一個鄉鎮衛生院(兩河口鎮衛生院)的檢驗科血液出庫登記。

1.2 方法

對宜昌市中心血站及秭歸縣級中心血庫2014—2017年臨床用血量及種類進行分析，比較秭歸縣人民醫院與秭歸縣中醫醫院在全縣總臨床用血量中所占的比例。通過分析縣、鄉鎮衛生院臨床用血量和種類以及鄉鎮衛生院的檢驗科血液出庫登記資料，闡述山區緊密型縣域醫療衛生共同體建設的機遇與挑戰。

2 結 果

2.1 2016—2017年宜昌市下轄各縣市臨床用血比較

秭歸縣去白細胞懸浮紅細胞與病毒滅活血漿用量較大，2016年臨床用血量為宜昌市的第3位，2017年去白細胞懸浮紅細胞用量躍升為第2位，病毒滅活血漿用量為第1位。見表1。

表1 宜昌市下轄各縣市臨床用血量統計

2.2 秭歸縣縣級醫院及鄉鎮衛生院臨床用血量比較

秭歸縣全縣去白細胞懸浮紅細胞與病毒滅活血漿用量超過一半是發生在秭歸縣人民醫院；第2位是秭歸縣中醫醫院，去白細胞懸浮紅細胞用量由2014年的22.9% 上升到2017年的31.4%，病毒滅活血漿用量由2014年的21.9% 上升到2017年的39.9%?？h人民醫院去白細胞懸浮紅細胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒滅活血漿用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%。見表2、3。

表2 秭歸縣縣級醫院及鄉鎮衛生院去白細胞懸浮紅細胞用量統計

表3 秭歸縣縣級醫院及鄉鎮衛生院病毒滅活血漿用量統計

鄉鎮基層醫院因為自身特點所決定，床位少、病人少、用血量少。由表2、3可見，2014年秭歸縣下轄12個鄉鎮共計用去白細胞懸浮紅細胞451 U，只占全縣的10.8%，2015年鄉鎮醫院用量占全縣的8.7%，2016年占全縣的9.4%，2017年占全縣的7.0%。血漿用量鄉鎮醫院占比也很少，2014年全縣12個鄉鎮用量占全縣的4.6%，2015年占比3.4%，2016年占比4.6%，2017年占比2.9%。

2.3 鄉鎮醫院用血個案分析

秭歸縣兩河口鎮地處秭歸縣西南部，轄區居民數量25 000人左右，距離秭歸縣人民醫院或秭歸縣中醫醫院2.5～3 h車程。兩河口鎮衛生院年度診療人次2015年22 660人次，2016年21 533人次，2017年20 571 人次，但轉上級醫院急救人次逐年增加，2015年轉診上級醫院急救1 587人次，2016年1 626人次,2017年1 863人次。 兩河口鎮衛生院檢驗科血液出庫登記資料顯示，兩河口鎮衛生院2014年共輸血35人次，用紅細胞74 U，占全縣的1.77%，2015年共輸血21人次，用紅細胞54 U，占全縣的1.25%，2016年共輸血37人次，用紅細胞77.5 U，占全縣的1.77%，2017年共輸血28人次，用紅細胞58 U，占全縣的1.25%。

3 討 論

本研究綜合分析了山區秭歸縣縣級及鄉鎮醫院的臨床用血量及種類，從不同側面了解山區縣級及鄉鎮醫院用血特征及發展需求。資料顯示，秭歸縣人民醫院肩負當地急救與手術醫療的主要任務，臨床用血量占全縣臨床用血量50%左右。但是隨著時間的推移，秭歸縣人民醫院去白細胞懸浮紅細胞用量由2014年的65.7% 下降到2017年的59.9%，病毒滅活血漿用量由2014年的73.5% 下降到2017年的55.8%，同時期秭歸中醫醫院臨床用血比例隨時間的推移初步增加，說明中醫醫院在農村醫療中的作用越來越重要，這與國家加強縣級中醫醫院建設、提高中醫醫院在緊密型縣域醫療衛生共同體體系建設中的重要地位相吻合?！度嫣嵘h級醫院綜合能力工作方案(2018—2020年)》明確提出“加強急診科建設，并與院前急救體系有效銜接，提升對急?；颊邠尵扰c轉運能力”是補齊縣醫院及縣中醫醫院薄弱?？频闹攸c工作目標[1]。秭歸縣人民醫院與秭歸縣中醫醫院同時入選全面提升縣級醫院綜和能力第二階段500家縣級醫院名單，為大力發展秭歸縣中醫醫院提供了契機。由于歷史原因，秭歸縣中醫醫院與秭歸縣人民醫院相比發展較晚，綜合能力的提高有待當地政府與衛生行政部門政策傾斜，臨床科室建設、人才培養、醫技人員繼續教育及保證醫護人員適當水平的報酬等方面應該是中醫醫院發展壯大的重要條件。在緊密型縣域醫療衛生共同體體系建設中，縣級與鄉鎮醫院應在當地政府與衛生行政部門統一領導下協同發展，共同建設高效率、互補的農村三級醫療分診體系，為山區人民提供優質的醫療服務。

鄉鎮醫院是縣或鄉設立的一種衛生行政兼醫療預防工作的綜合性機構，其任務是負責所在地區內醫療衛生工作，是直接解決農村看病難看病貴的重要一關[4]。鄉鎮醫院是覆蓋廣大農村地區不可缺少的醫療機構，承擔著最基層患者的醫療救治工作。以秭歸縣為例，每個鄉鎮都有著一所基層衛生院，在為廣大人民群眾提供方便的同時也存在著巨大的困難和挑戰。以下3個方面是目前山區鄉鎮醫院面臨的困難，但同樣也是基層醫院發展的機遇，應當引起有關方面的重視[5- 6]。

(1) 基層醫院人才引進困難，流動性大，缺乏專業技術人員、專業儀器設備、輸血技術知識培訓[7- 8]。在秭歸縣范圍內，很多由醫科大學畢業的高學歷年輕醫生在基層工作時間都不長，導致了一批又一批人才的流失，最后留在鄉鎮醫院工作的大部分是中專畢業生以及少部分年紀比較大的醫生，在這種情況下就發生了很多基層衛生院都存在著一人身兼多職的情況，醫學檢驗專業畢業的去頂替放射科工作、藥學專業畢業的到檢驗科帶班等，這種情況導致在工作上不能完全滿足學以致用，這也對各基層醫院的收入以及外科手術項目的開展帶來了巨大影響，有一些創傷不大的手術在基層醫院由于技術原因無法進行，必須轉到上級醫院進行救治。近年來，秭歸縣采取定向委托培養鄉村醫生的舉措作出了有益的嘗試。學生在校期間學費、生活費全免，畢業后由縣衛健局安排到秭歸縣縣域村衛生室工作，獲得鄉村醫生執業資格的享受政策規定的鄉村醫生待遇，成績優異者根據工作需要可聘用到鄉鎮衛生院工作。鄉村醫生定向委托培養生的服務期限為5年，每年考核1次，服務期滿允許在本縣范圍內流動。定向培養鄉村醫生的項目在中國許多地區都在開展，其長期效果與作用有待將來進一步評估。

(2) 基層醫院收入低，檢查用的試劑和設備更新換代慢。對于血型的鑒定，縣級醫院的檢驗科至少能用3種方法來相互驗證結果的準確性，但是在鄉鎮醫院基本都只有一種試劑，沒有第二種試劑去對結果進行驗證，這對于輸血科的規章制度來說是不達標的[9]。專業技術人員的缺乏也對輸血工作帶來了不便。由于學歷和經驗普遍不高，對于臨床輸血指征無法做到精準的判斷，甚至于極個別的醫生對于成分輸血沒有任何的認識，不知道各種血液制品輸注到人體中會起到什么作用。自體血回輸可以安全、有效地減少異體輸血，但因基層醫院主客觀條件的限制，該項技術在我縣鄉鎮醫院開展不多[10- 11]。由縣級醫院牽頭，組織有經驗的醫生與輸血專業人員對鄉鎮衛生院醫技人員系統培訓與遠程技術指導很有必要。

(3) 鄉村道路建設還在持續發展中，沒有通鄉高速公路。絕大多數的鄉鎮醫院遠離縣城，離縣城最近的鄉鎮需要1 h車程，最遠的約4 h車程，這對急危重病人的治療無疑帶來了很多的麻煩。為了方便患者就醫，所有鄉鎮的醫院都開展了外科、產科的手術項目，但是由于基層的自身特點所決定，多數醫院的規模比較小，小的醫院床位只有幾十張，若是遇到嚴重外傷或者內科大出血的患者，輸血搶救將成為必然。以秭歸縣兩河口鎮衛生院為例，從兩河口鎮走山路到縣城有近2 h的車程，加上在秭歸縣血庫登記取血出庫的時間，最快也要2.5 h左右，血液到達基層醫院以后還需要按操作規程進行入庫登記、血型鑒定、交叉配血實驗等一系列的輸血前準備，血液輸注到患者身上至少過了3 h，錯過了創傷救治的“黃金一小時”期限[9]。血液如果不能及時送達醫院，便會對患者的病情產生嚴重的后果。這也導致了各基層醫院基本默認了“等血不如轉院”的辦法。

在建設區域性醫療衛生共同體體系過程中必須考慮邊遠山區急救特殊性[9- 10]。隨著中國經濟的發展，邊遠山區的青壯年勞動人群紛紛到城里尋找工作機會，產生了特有的老年與兒童留守人群，而老年與兒童正是意外傷害的高發人群。隨著人民生活水平的提高，農村地區家庭購買摩托車及汽車等越來越多。摩托車、汽車等交通工具為人們出行帶來了便利，同時許多農村地區車輛被用來在節日或婚慶時接送親人。但由于邊遠山區交通道路路況復雜多變，容易受到惡劣天氣的影響，交通事故率及事故發生后的死亡率比發達城市地區顯著增高，而且山區車禍容易造成重大人員傷亡。因此許多地區不同程度存在急救網絡沒有有效建立并發揮作用的情況；邊遠地區急救呼叫與通訊落后，嚴重創傷事故發生后病人家屬或朋友很難及時呼叫救護車；很大比例危重急癥病人向上級醫院轉院是憑醫生的個人關系，而不是依據已有的創傷救治現場鑒別分流及院與院之間轉院的規范化操作程序；基層鄉鎮醫院的醫務人員沒能接受急救的系統培訓。這些挑戰與困難造成山區創傷發生后醫療急救時間長、救治不合理、沒能及時轉院延誤了治療，導致許多本來可以避免的創傷死亡病例。許多研究人員已經認識到中國邊遠農村地區創傷救治體系的不足與嚴重創傷沒能及時、合理救治的嚴重后果，已經啟動了嚴重創傷區域性救治體系建設理論與現場研究，并圍繞建立中國有特色的區域性創傷救治進行了有益的嘗試。

現代智能手機的普及已經深刻影響中國社會各個階層，社交媒體如微信也被邊遠山區的人們所使用，這為急救的呼救與信息發送創造了機遇。汽車等現代交通工具普及雖然可能引起一段時期創傷病人增多，但在沒有急救專業救護車的地區可以用來及時把創傷病人送達醫療機構。邊遠山區的交通道路的不斷改善也為將來縮短創傷病人達到醫療機構的時間創造條件。