ESWL治療泌尿系結石的研究進展

孫吉順，雪和熱提·薩塔爾，李幸峰，吳越★

（1.新疆醫科大學在讀碩士研究生，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫科大學第六附屬醫院 泌尿外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

結石是泌尿外科的多發病，高居泌尿外科住院病人的首位。近年來，隨著生活水平的提高，我國泌尿系結石的發病率呈現上升趨勢，其中總體發病率為1%～5%，南方地區發病率較高為5%～10%[1]。尿石癥患者中以上尿路結石及直徑＜10 mm結石多見[2]。目前，我們的碎石方式主要有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡碎石、經皮腎鏡碎石、藥物排石以及等待觀察等多種治療方式，其中體外沖擊波碎石作為唯一的非侵入性方式廣為患者接受，其優勢還包括：住院時間短、花費少、效果明顯。將體外沖擊波碎石治療泌尿系結石的研究進展總結如下。

1 歷史沿革與進展

1980年體外沖擊波碎石樣機首次成功治療腎結石患者，這一創舉為治療尿石癥開辟了新的途徑，1982年我國開始研制，三年以后用于臨床[3-4]。目前體外沖擊波碎石技術經過幾十年的發展變得日趨成熟。當前流行的主要有三種碎石機。包括液電式沖擊波碎石機、電磁式沖擊波碎石機、壓電式沖擊波碎石機。三種碎石機各有各的優勢，最初液電式是主流碎石機，隨著技術的發展，慢慢的被電磁式所取代。

2 ESWL治療泌尿系結石

2.1 ESWL治療腎結石

對于直徑＜20 mm的腎盂內和腎上盞、腎中盞結石，直徑＜10 mm的腎下盞結石都是ESWL的適應證。有研究顯示對于結石范圍在10～20 mm腎盂結石和腎的中上盞結石，經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術以及逆行腎內手術都可以取得不錯的效果。但是對于10～20 mm的腎的下盞結石，由于解剖因素的影響，具體用哪種方式仍有爭議。其中Prahara Yuri等[5]對10～20 mm腎下盞結石進行薈萃分析，共納入了8項隊列研究。八項隊列研究一共包括958例患者。271例經皮腎鏡取石術（PCNL）患者，174例輸尿管軟鏡取石術（FURS）患者，513例體外沖擊波碎石術（ESWL）患者。PCNL術后結石清除率90.8%；FURS術后結石清除率75.3%；ESWL術后結石清除率為64.7%。通過隨訪發現，就10～20 mm結石碎石后的無石率來說，PCNL比FURS和ESWL都好，同時比較FURS和ESWL，發現FURS在無石率方面更優秀。而Srisubat A等[6]進行同樣的薈萃分析，包括三項隨機對照試驗和五項回顧性病例對照研究。結果顯示，對于10～20 mm的下極腎結石，PCNL在無結石率方面與Prahara Yuri得出相同的結論，比FURS和ESWL都有明顯優勢。相對于PCNL和RIRS，ESWL縮短了手術時間。PCNL、RIRS和ESWL在并發癥方面，目前沒有證據顯示有明顯差異。

2.2 ESWL治療輸尿管結石

對于＜10 mm的輸尿管結石，Bierkens AF等[7]研究顯示ESWL在結石清理方面效率較低，尤其是初次碎石時，因此比輸尿管鏡（URS）需要更多的輔助干預措施才能達到滿意的效果。然而，費用的巨大差異和人們的經濟水平決定了URS的局限性，使得ESWL成為首選治療措施。有研究顯示對于＜10 mm的輸尿管結石，ESWL比輸尿管鏡更安全，療效也區別不大。然而，對于治療＞10 mm的輸尿管結石，在兩種方式之間的選擇并不明確。Yang C等[8]關于鈥激光輸尿管鏡碎石與ESWL治療輸尿管結石的研究認為，盡管輸尿管鏡和ESWL各有各的優勢和缺點，但鈥激光輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石手術時間相對更短，擁有更高的結石清除率。具體首選那種治療措施可能還需要更多更大的多中心研究去證實，同樣需要根據臨床具體情況和患者的經濟水平去決定那種治療措施。

2.3 ESWL治療膀胱結石

膀胱結石包括兩類，一類是腎輸尿管結石在排泄過程中進入膀胱形成的結石，另一類是原發性膀胱結石。一般膀胱結石的常規手術方式包括膀胱切開取石、腔鏡手術取石、和ESWL。兒童所患的膀胱結石大多數是原發性結石，可以選用ESWL來治療；成人的膀胱結石≤30 mm也可以采用ESWL，但是膀胱結石的首選治療措施是經尿道激光碎石術。

3 ESWL聯合藥物排石

目前泌尿系結石的治療藥物包括α1受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（硝苯地平）；糖皮質激素、中藥醫、磷酸二酯酶PDE-5抑制劑（他達拉非），等。其中α1受體阻滯劑分為三類，第一類：非選擇性α1受體阻滯劑，代表藥物為哌唑嗪；第二類：選擇性α1受體阻滯劑，代表藥物為多沙唑嗪、阿夫唑嗪；第三類：高選擇性α1受體阻滯劑，代表藥物為鹽酸坦索羅辛[9]。多數藥物都是與ESWL聯合應用，來達到更好的排石效果。Mingchao Li等[10]對α1受體阻滯劑的排石作用進行薈萃分析，此薈萃分析納入了23個隨機對照試驗，該研究認為α1受體阻滯劑很大程度上提高了ESWL后上尿路結石排出率，加速結石的排出。同時可以減輕患者痛苦，對患者具有更小的副作用。而Moro-álvarez MJ等[11]的一種網絡薈萃分析，評估了體外沖擊波碎石術（ESWL）后藥物的排出效果，這些藥物包括坦索羅辛、多沙唑嗪；硝苯地平、特拉唑嗪和羅瓦替尼。這些數據根據隨訪時間分為三組。在每個分組中建立標準網絡模型。該研究分別隨訪了15 d、45 d、90 d患者的結石排出情況，15 d后的隨訪結果顯示，多沙唑嗪排石效果最優，其次為坦索羅辛。其他藥物則不是那么理想。45 d之后的隨訪結果顯示，坦索羅辛效果最好，而90 d的隨訪結果顯示多沙唑嗪比其他藥物具有更好的效果。所以該研究認為多沙唑嗪和坦索羅辛都可能成為ESWL后首選的排石藥物，多沙唑嗪甚至可以改善無結實率，而坦索羅辛只是加速結石的排出。當然也有很多藥物應用于ESWL后結石的排出治療，還需要更多研究去進一步證實。

4 ESWL聯合其他方式治療泌尿系結石

除了聯合藥物進行輔助排石，其他方式很少見。Tao RZ等[12]進行了一項關于ESWL術后應用體外物理振動（EPVL）輔助排石的隨機對照試驗（RCT）。實驗分為治療組和對照組。治療組為ESWL術后聯合EPVL，共127例患者參與。對照組為僅接受ESWL，共144例患者。通過對第1、2、4周末的影像學檢查來觀察結石排出情況。通過分析發現，治療組的排石率均大于對照組，且并發癥方面沒有顯著差異。所以通過他的研究我們又找到一種安全、有效的輔助治療手段，但同樣需要更多研究來證實。隨著我國科學技術的發展，以后可能會出現更多有效、安全的輔助治療手段。

5 ESWL后的并發癥

ESWL術后并發癥包括：血尿、感染、血腫、石街及殘石再生長、腎絞痛腎臟損傷等，還有包括一些個案報道。例如Radfar MH等[13]對體外沖擊波碎石術后患者精液參數的影響進行了薈萃分析。研究包括治療組和對照組。其中治療組是接受ESWL的輸尿管下段結石患者，而對照組是接受ESWL的輸尿管上段結石患者。觀察的結果主要為精子濃度和精子活力。研究發現ESWL術后（尤其是輸尿管下段結石患者）對精液質量產生短期（3個月）不良后果，需要進行一個較長期的隨訪以觀察對男性生育能力的影響。ESWL的安全性和有效性還和醫師的手法和經驗大為相關，當然ESWL的并發癥還可能有我們沒有發現的，需要臨床醫師更及時的發現報道。

6 小結及展望

當前，由于體外沖擊波碎石具有費用少、治療時間短、非侵入性等優勢，所以仍然是處理泌尿系結石的一線治療措施。隨著科技水平的進步，體外沖擊波碎石機會更安全，副作用更小。但是人們會更加重視預防保健。所以我們今后的臨床工作重點應該更加側重于對患者結石成因的研究，做到個性化的結石預防策略，給患者從根本上解決結石的困擾。