經陰道改良McDonald式宮頸環扎術治療宮頸機能不全臨床分析

吳丹 曹羽

【摘 要】 目的：探討經陰道改良McDonald式宮頸環扎術治療宮頸機能不全的臨床療效。方法：回顧性分析2013年9月至2019年6月確診的宮頸機能不全患者共20例臨床資料，均采用經陰道改良McDonald式手術環扎宮頸，并根據手術指征分為預防性環扎組和治療性環扎組，分析兩組臨床療效。結果：1）20例孕婦中環扎術失敗5例（5/20，25.0%），環扎術成功15例（15/20，75.0%），15例獲得活嬰的孕婦中足月產11例（11/15，73.3%）;其中陰道分娩12例（12/15，80.0%），剖宮產分娩3例（3/15，20.0%）;新生兒平均出生體質量（2905±612）g。2）20例孕婦中行預防性環扎術14例，治療性環扎術6例，兩組手術時間、術中出血量、手術成功率、活產率、足月分娩率、并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組新生兒轉兒科率（7.14% vs 33.33%）比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經陰道改良McDonald式宮頸環扎術臨床效果顯著，采用預防性環扎術可明顯降低新生兒轉兒科比例，提高足月分娩率。

【關鍵詞】 宮頸環扎術;宮頸機能不全;臨床療效

宮頸機能不全（Cervical incompetence，CIC）目前尚無統一確切定義，根據2019年加拿大婦產科醫師協會（SOGC）頒布的最新版指南《No.373宮頸機能不全與宮頸環扎術臨床實踐指南》[1]定義為宮頸解剖結構或功能異常導致在足月妊娠前出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發生率為0.1%～1.0%。而宮頸環扎術是目前治療CIC的唯一術式和有效方法。本研究回顧性分析20例接受經陰道改良McDonald式宮頸環扎術孕婦的臨床資料，旨在探討其臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月至2019年6月在本院產科確診CIC患者共20例臨床資料，經醫院倫理委員會審查通過，簽署知情同意書，住院行經陰道改良Mcdonald式宮頸環扎術?；颊吣挲g24～36歲，平均（29±3.6）歲;單胎妊娠19例，雙胎妊娠1例;環扎孕周為13+1周～29+1周，平均16+1周。

1.2 方法

1.2.1 分組及診斷標準 預防性環扎組：1）既往有1次或以上孕中晚期流產或孕<34周的早產史;2）有宮頸錐切等手術病史或宮腔手術操作病史;3）非孕期內8號Hegar擴宮棒無阻力通過。治療性環扎組：1）孕中期陰道超聲提示子宮頸管長度（CL）<25mm，伴有子宮頸內外口的開大或羊膜囊的嵌入;2）體格檢查發現子宮頸口無痛性的擴張（<4cm），可伴羊膜囊膨出。

1.2.2 術前準備 術前行血常規、血凝分析、生化全套、心電圖、B超、陰道分泌物檢查。

1.2.3 手術方式 孕婦行腰麻，取膀胱截石位，常規消毒宮頸、陰道，暴露宮頸，用9×24圓針以7號絲線雙線環形縫扎宮頸，避開血管，每針之間套以8號乳膠導尿管1cm，收緊縫線打結于前穹窿，環扎后宮頸容指尖為度。對羊膜囊已突出者，取臀高頭低位，用Foley導尿管插入宮頸管內，注入5mL 0.9%的氯化鈉溶液，回納羊膜囊后抽線打結。

1.2.4 術后處理 術后常規予硫酸鎂靜滴保胎、酌情抗感染治療，臥床休息并保持大便通暢。術后5～7d如無流產、感染等即可出院。

1.2.5 拆線時機 選擇陰道分娩者孕37周入院拆除縫線;有剖宮產指征者先剖宮產再拆除縫線;未足月胎膜早破者依據是否有感染征象、孕周大小等因素決定拆除縫線時機。

1.3 療效評估

評價環扎術孕婦的臨床療效;比較不同手術指征孕婦的臨床療效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理。計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評價環扎術孕婦的臨床療效

20例孕婦中環扎術失敗5例（5/20，25.0%），成功15例（15/20，75.0%），其中1例分娩孕周雖為27+5周，但新生兒存活。獲得活嬰孕婦15例中足月產11例（11/15，73.3%），早產3例（3/15，20.0%），流產1例（1/15，6.7%），其中陰道分娩12例（12/15，80.0%），剖宮產術分娩3例（3/15，20.0%）。新生兒平均出生體質量為（2905±612）g。

2.2 比較不同手術指征孕婦的臨床療效

2.2.1 一般資料比較 預防性環扎組：20例中行預防性環扎術14例（14/20，70.0%）;環扎術時孕周數為（15.3±2.1）周;伴有晚期自然流產數1次者5例（5/14，35.71%），晚期自然流產數≥2次者7例（7/14，50.0%），無流產及早產史2例（2/14，14.29%），均為宮頸原位癌孕前行宮頸錐切術后。治療性環扎組：20例中行治療性環扎術6例（6/20，30.0%）;環扎術時孕周數為（22.1±2.3）周，伴有晚期流產1次者1例（1/6，16.67%），2次者2例（2/6，33.33%），無流產及早產史3例（3/6，50.0%）;晚期流產史伴CL<25mm者1例，單純CL<25mm者2例，均為試管嬰兒;體檢羊膜囊膨出者1例;2例為在本院先行預防性環扎術后分別于孕22+2周、孕29+1周再次行治療性環扎術。

2.2.2 手術情況比較 預防性環扎組手術時間、術中出血量分別為（22.45±8.56）min、（8.14±1.76）mL;治療性環扎組分別為（24.13±9.01）min、（9.28±1.84）mL。兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2.3 手術成功率比較 預防性環扎組手術成功10例，失敗4例，手術成功率為71.43%;治療性環扎組手術成功6例，失敗1例，手術成功率為83.33%。兩組手術成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2.4 妊娠結局比較 預防性環扎組活產10例（10/14，71.43%）、足月分娩8例（8/14，57.14%）、新生兒轉兒科1例（7.14%）;治療性環扎組分別為5例（83.33%）、3例（50.0%）、2例（33.33%）;兩組活產率、足月分娩率比較均無統計學差異（P>0.05）;兩組新生兒轉兒科率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.5 手術并發癥發生率比較 預防性環扎組發生胎膜早破2例、感染1例、出血0例、子宮頸撕裂1例、子宮破裂0例、膀胱陰道瘺0例，并發癥發生率為28.57%;對照組發生胎膜早破1例、感染1例、出血0例、子宮頸撕裂0例、子宮破裂0例、膀胱陰道瘺0例，并發癥發生率為33.33%;兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 McDonald式宮頸環扎術的手術時機

經陰道改良McDonald式宮頸環扎術是臨床治療CIC的一種主要術式。2014年ACOG提出了單胎妊娠宮頸環扎術的指征[2]：1）病史：1次或多次孕中期晚期流產史或既往行宮頸環扎術者;2）孕中期體格檢查發現無痛性宮口擴張;3）既往<34周早產史，本次孕24周前陰道超聲提示CL<25mm。而2019年SOGC最新指南認為[1]：1）3次及以上中期妊娠流產或極早產史者;2）有自發性早產或可能CIC，孕24周前CL≤25mm者;3）對于孕24周之前、宮頸管擴張<4cm且無宮縮者應考慮實施緊急宮頸環扎術。兩者的主要區別在SOGC依據研究結果認為尚無合理環扎指征、但病史提示有危險因素者建議行連續超聲監測CL變化，對于超聲偶然發現宮頸較短者，若既往無早產危險因素者手術并無獲益。本研究中預防性環扎組指征中伴有1次或多次晚期流產史者占12例（85.7%，12/14），符合2014年ACOG提出的手術指征，但低于2019年SOGC提出的3次及以上中期妊娠流產或極早產史;而治療性環扎組與推薦指征有所不同，6例中3例為超聲指征，其中1例伴晚期流產史，另2例為單純性CL≤25mm者均為試管嬰兒。這是因為近年來文獻才開始支持單純子宮頸縮短而無晚期流產史或早產史者不再作為該手術的指征，應行動態監測。作為基層醫院可在孕中期常規行陰道超聲檢查CL，避免子CIC患者首次妊娠時發生晚期流產。

3.2 McDonald式宮頸環扎術的臨床療效

本研究顯示經陰道改良McDonald式宮頸環扎術活產率達75.0%，足月產率為55.0%，充分說明了其有效性。相比預防性環扎術，治療性環扎術不失為一種有效的補救措施。本文研究顯示兩組活產率、足月分娩率無統計學差異，而新生兒轉兒科比率預防性環扎組低于治療性環扎組，表明兩種手術時機主要影響妊娠結局。雖國內文獻報道[3]顯示，孕婦足月分娩率預防性環扎術高于治療性環扎組，而活產率相當，這可能與前者相對容易，而后者相對困難，潛在感染風險增加有關。而本研究顯示兩組活產率、足月分娩率均無統計學差異，考慮其原因與本院預防性環扎開展時間相對較早，當時手術操作尚不成熟有關，且治療性環扎例數較少，待增加樣本量后進一步證明。

3.3 McDonald式宮頸環扎術的分娩方式與并發癥

本研究中20例CIC患者剖宮產術分娩率為20.0%，明顯低于我國總體剖宮產率34.9%。有研究對4653例經陰道分娩產婦進行回顧性分析，宮頸裂傷發生率約3.4%[4]，本例中獲得活嬰者中經陰道分娩12例，其中合并宮頸裂傷1例，占比8.33%，是平均宮頸裂傷率的2.4倍，可能與初產婦居多、產程進展較快有關，但不能除外環扎術的影響。

參考文獻

[1] Brown R，Gagnon R，Delisle F-M.No.373-cervical insufficiency and cervical cerclage[J].J Obstet Gynaecol Can，2019，41（02）：233-247.

[2] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142：Cerclage for the management of cervical insufficiency[J]. Obstet Gynecol，2014，123（2 Pt 1）：372-379.

[3] 孫笑，丁秀萍，時春艷.McDonald子宮頸環扎術的臨床療效及其影響因素分析[J].中華婦產科雜志，2016，51（02）：87-91.

[4] 鄧翠艷，溫鳳云.產后出血與宮頸裂傷相關的158例分析[J].中國保健營養2013，23（09）：4922-4923.