阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征誤診為心臟病臨床研究

王金生 倪明珠 劉嵐云 陳文影 慈書平

摘要?目的：研究阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）誤診為心臟病情況及治療。方法：采用回顧性調查研究的方法，結合病史、臨床表現以及體格檢查、實驗室指標，綜合分析原有OSAHS、心臟病漏診和誤診情況，并開展OSAHS的有效治療。結果：有37例OSAHS患者誤診為心臟病，分別為冠心病11例（29.7%），高血壓性心臟病7例（18.9%），病毒性心肌炎、擴張性心肌病各3例（8.1%），糖尿病性心臟病、肺源性心臟病、家族遺傳性心臟病、病態竇房結綜合征各2例（5.4%），肥厚性心肌病、甲狀腺功能減退性心臟病、甲狀腺功能亢進性心臟病、肥胖性心臟病、高原性心臟病各1例（2.7%）。結論：OSAHS易引起心臟損害，可被誤診為心臟病，有效治療OSAHS后心臟癥狀、心臟異常結構可改善或消失。

關鍵詞?阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;心電描記術;超聲心動圖;心臟病 中圖分類號：R447;R338.63??文獻標識碼：A??d

Clinical Study of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome Misdiagnosed as Heart Disease

WANG Jinsheng1，NI Mingzhu2，LIU Lanyun2，CHEN Wenying2，CI Shuping2

（1 PLA 32183 Army Hospital，Baicheng 137000，China; 2 Zhenjiang Medical District，General Hospital of the Eastern Theater Command，Zhenjiang 212001，China）

Abstract?Objective：To study the misdiagnosis and treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）as heart disease.Methods：The missed diagnosis and misdiagnosis of OSAHS and heart disease were comprehensively analyzed by retrospective investigation.Based on the comprehensive consideration of medical history，clinical manifestations，physical examination and laboratory indicators，effective treatment of OSAHS was carried out.Results：Thirty-seven with OSAHS patients were misdiagnosed as heart disease，including 11 cases（29.7%）as coronary heart disease，7 cases（18.9%）as hypertensive heart disease，3 cases（8.1%）each as viral myocarditis and dilated cardiomyopathy，2 cases（5.4%）each as diabetic heart disease，pulmonary heart disease，family inherited heart disease，sick sinus syndrome，1 case（2.7%）each as hypertrophic cardiomyopathy，hypothyroid heart disease，hyperthyroidism heart disease，obesity-related heart disease，high altitude heart disease.Conclusion：OSAHS is easy to cause heart damage and can be misdiagnosed as heart disease.After effective treatment of OSAHS，heart symptoms and abnormal heart structure can be improved or disappeared.

Keywords?Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Electrocardiography; Echocardiography; Heart disease

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是一種睡眠期疾病，過去人們對它的認識不足，導致臨床很多OSAHS漏診誤診。隨著科學技術的發展，科學知識的普及以及醫護人員的專業培訓，OSAHS的學術交流，該病的診療水平得到不斷提高。作者從80年代開始診治OSAHS，并回顧性對OSAHS漏診、誤診誤治為心臟病37例進行臨床研究，現給予報道。

1?資料與方法

1.1?一般資料?回顧性研究1986年1月至2019年8月軍隊和地方21 056例成年人群進行睡眠呼吸暫停綜合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS）流行病學調查。研究對象包括：1）軍隊和地方離退休干部休養所干部、配偶和成年子女;2）部隊的干部、戰士;3）來院門診或住院的患者及其配偶和成年子女。因OSAHS誤診為“心臟病”37例。其中年齡18～91歲，平均年齡（46±28）歲。男34例，女3例。干部16例，經商11例，科教人員、居民、其他人員各3例，農民1例。

1.2?研究方法

1.2.1?調查內容?1）有無打鼾及響度;2）有無伴呼吸暫?，F象及病史時間;3）有無其他疾病及病史時間;4）“心臟病”的首診醫院及時間;5）相關治療方法及效果等。

1.2.2?檢查方法?有SAS病史者行多導睡眠監測;常規身體檢查和相關?？茩z查;有“心臟病”診斷的進行心電圖、胸片、心臟超聲心動圖，部分進行了胸部CT、磁共振心臟血管成像、冠狀動脈造影、同位素心肌顯像等檢查。

1.2.3?OSAHS治療方法?根據OSAHS病因、嚴重程度、適應情況、經濟條件等選擇減肥、戒煙戒酒、手術、藥物、持續氣道正壓通氣（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）、無創呼吸機等。

1.2.4?隨訪觀察?通過對OSAHS治療，隨訪觀察半年、1年或更長時間，相關指標復查對OSAHS和心臟的改善情況。

1.3?診斷標準?OSAHS的診斷標準[1-2]為每次呼吸暫停時間大于10 s，呼吸暫?？倲? h>30次，呼吸暫停指數（Apnea Index，AI）或呼吸暫停低通氣指數（Apnea Hypopnea Index，AHI）>5。OSAHS分度標準：輕度5次/h30次/h。根據夜間最低血氧飽和度：85%〖KG-*5〗～90%為輕度，80%〖KG-*5〗～85%（含85%）為中度，80%以上為重度。常見心臟病診斷參照實用內科學標準[3]。

1.4?統計學方法?采用SAS 8.1統計軟件進行數據分析，計量資料采用（〖AKx-〗±s）描述，表示資料離散度，計數資料采用百分比描述。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?誤診情況?21 056例中有SAS病史者4 490例（23.7%）、“心臟病”病史1 517例（0.72%）;1 517例“心臟病”中合并有SAS病史1 026例（67.6%），其中平時漏診SAS有745例（49.1%），誤診“心臟病”37例（2.4%）。誤診在縣級醫院28例，市級醫院7例，省級醫院2例。誤診時間1～23年，平均誤診時間（8±5）年。首診心血管內科29例、內分泌科3例、呼吸科2例、血液科1例、其他科2例。

2.2?OSAHS分度?37例誤診為心臟病的OSAHS中度5例，重度32例。

2.3?治療方法?采用無創呼吸機29例，耳鼻喉科手術4例，口腔科矯形3例，減肥治療（飲食、運動）31例，其他方法16例，中醫中藥3例。

2.4?OSAHS誤診為心臟病的種類?冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例（29.7%）、高血壓性心臟病7例（18.9%）、病毒性心肌炎3例（8.1%）、擴張性心肌病3例（5.4%）、糖尿病性心臟病2例（5.4%）、肺源性心臟病2例（5.4%）、家族遺傳性心臟病2例（5.4%）、病態竇房結綜合征2例（5.4%）、肥厚性心肌病1例（2.7%）、甲狀腺功能減退性心臟病1例（2.7%）、甲狀腺功能亢進性心臟病1例（2.7%）、肥胖性心臟病1例（2.7%）、高原性心臟病1例（2.7%）。

2.5?典型病例介紹

2.5.1?OSAHS誤診為冠心病心絞痛案?某，男，45歲，干部，肥胖，多在睡眠時出現胸悶、心前區痛，在當地市級醫院診斷為冠心病、心絞痛，隨到省級醫院行冠狀動脈造影不符合冠心病診斷。由他人介紹進行PSG檢查，診斷為重度OSAHS，給予CPAP治療，睡眠時胸悶、心絞痛消失。

2.5.2?OSAHS誤診高血壓性心臟病?某，男，28歲，企業老板。體檢和平時測血壓收縮壓不高，但舒張壓增高，24 h動態血壓主要是夜間舒張壓為90～110 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓晝夜節律消失，心臟彩超示左室擴大，而在外院診斷為高血壓性心臟病。來院就診了解到有打鼾憋氣8年。經PSG監測為重度OSAHS，給予CPAP治療后舒張壓、血壓晝夜節律、左室擴大漸恢復正常。

2.5.3?OSAHS誤診為心肌炎案?某，男，29歲，企業老板。因胸悶到市級醫院檢查心電圖有多導聯ST-T段缺血性改變，診斷為心肌炎。但活血化瘀等治療無改善而來本院就診，重度肥胖、有打鼾史10年，PSG檢查為重度OSAHS，給與無創呼吸機治療，心電圖ST-T段正常。

2.5.4?OSAHS誤診為擴張性心肌病案?某，男，38歲，企業老板，重度肥胖。平時一般情況好。因發熱、咳嗽到醫院胸片檢查，示心臟擴大明顯，診斷擴張性心臟病而轉本院治療。詢問有嚴重打鼾憋氣20年，18歲體檢胸片正常。通過PSG檢查為重度OSAHS，用CPAP治療，心臟擴大漸縮小。

2.5.5?OSAHS誤診為糖尿病性心臟病案?某，男，82歲。20年前體檢時血糖增高而診斷為2型糖尿病，平時僅飲食控制。心臟彩超檢查示左心室擴大而診斷糖尿病性心臟病。住院詢問有打鼾憋氣病史46年，且逐漸加重。給PSG檢查符合重度OSAHS診斷。用CPAP治療，再次葡萄糖試驗基本正常。心臟彩超異常指標接近正常。

2.5.6?OSAHS誤診為肥胖性心臟病案?某，男，32歲，肥胖10年且逐漸加重，伴心慌、胸悶、心電圖ST-T段缺血性改變。當地醫院診斷為肥胖性心臟病，給予減肥治療效果不理想而來院就診。有打鼾病史18年，檢查雙側扁桃體Ⅲ°肥大，PSG為重度OSAHS。給予扁桃體雙側切除術后復測PSG基本正常，心慌、胸悶癥狀消失，心電圖ST-T段恢復正常。

2.5.7?OSAHS誤診為高原性心臟病案?某，男，39歲，平素體檢正常，無特殊不適，肥胖，從平原調入西藏工作2年，隨經常出現心慌、氣促胸悶，心電圖有ST段缺血性改變，心臟彩超檢查肺動脈壓偏高而診斷高原性心臟病并調回平原工作。但上述癥狀無改善。經了解病史，患者打鼾憋氣10多年，經PSG檢查為重度OSAHS，給予CPAP治療，心臟不適癥狀消失，心肌缺血恢復正常。

2.5.8?OSAHS誤診為甲減性心臟病案?某，女，53歲，肥胖，多次與他人打牌、談話、走路時打瞌睡，并有時叫不醒，在外院查T3、T4降低以及心包少量積液，誤診為甲減性心臟病。經甲狀腺素片等藥治療未見好轉，后來院查PSG為重度OSAHS，CPAP治療后不打瞌睡，停用甲狀腺素片，T3、T4也正常，心臟超聲復查心包積液消失。

2.5.9?OSAHS誤診為家族性遺傳性心臟病案?某，男，38歲，家族中其父62歲，夜間睡眠后次晨發現死亡，其兄49歲也于睡眠中猝死，自己在37歲后有時夜間家屬叫不醒，有時驚叫，有時很長時間不呼吸，到醫院就診，考慮家族性遺傳性心臟病。來本院門診時詢問其父、兄及自己都有嚴重打鼾史，入睡快、難叫醒。經PSG檢查為重度OSAHS，給予CPAP治療，睡眠時上述癥狀消失。

3?討論

OSAHS是逐漸被重視的一種睡眠期疾病，尤其是在我國，診斷和治療也逐漸增多。漏診、誤診及誤治得到了更正。極大地提高了人們的健康水平。但OSAHS相關并發癥的認識，特別是在基層醫院的醫護人員還不充分，需要進一步普及和專業輔導[4-5]。

3.1?OSAHS與冠心病?OSAHS由于易伴有高血壓、高血脂、高血糖、動脈硬化。常在夜間睡眠時出現呼吸暫停而導致嚴重缺氧，可表現胸悶、睡眠性心絞痛。因憋氣而驚醒，坐起或服心臟藥物而緩解或很快消失。因而易誤診為冠心病、心絞痛?？赏ㄟ^冠狀動脈造影、心臟核磁成像或心臟雙源CT檢查以排除，有效治療OSAHS可消除心絞痛或胸悶癥狀[4-6]。

3.2?OSAHS與高血壓性心臟病?OSAHS高血壓發生率高達50%〖KG-*5〗～80%，是頑固性高血壓的重要原因之一，常被誤診為高血壓病，若檢查有心臟擴大、心室肥厚、心力衰竭也常被誤診為高血壓性心臟病。OSAHS血壓晝夜節律多消失，以舒張壓增高為主，24 h動態血壓呈非杓型增多，對多種降壓藥反應效果差，長期無創呼吸機治療可使血壓下降或恢復正常，心臟結構異常得到改善[7-9]。

3.3?OSAHS與心肌炎?此類患者多在中青年，由于體格檢查、招生、招工或上呼吸道感染后等進行心電圖檢查，有“ST-T”段缺血性改變而誤診為心肌炎。這主要是OSAHS可引起心肌缺血缺氧而致心電圖缺血性改變。OSAHS所致心電圖“ST-T”段缺血性改變經有效治療OSAHS后，心肌缺血可改善或消失[10-11]。

3.4?OSAHS與心肌病?本文中有3例誤診為擴張性心肌病。1例誤診為肥厚性心肌?。ㄐ募獠浚?，24 h動態心電圖檢查發現睡眠時V1～V3冠狀T波改變較白天非睡眠時更明顯。隨詢問病史，患者打鼾已30多年。經PSG測定為重度OSAHS。OSAHS所致T波改變給予CPAP治療后，心電圖冠狀T波恢復正常，隨訪心臟彩超，心尖部心肌肥厚也改善，擴大的心臟縮小明顯[12-13]。

3.5?OSAHS與肺心病?OSAHS患者常有咳嗽、活動氣喘、發紺、心臟彩超有肺動脈高壓、右房右室擴大、并且肺功能、血氣分析異常，常被誤診為肺心病。OSAHS無明確慢性支氣管炎、肺及胸腔疾病史，無肺氣腫體征，CPAP治療前后心臟超聲檢查對比，肺動脈高壓、右房心室擴大改善或恢復正常即可鑒別[1，12，14]。

3.6?OSAHS與糖尿病性心臟病?OSAHS可引起血糖增高，胰島素分泌異常，胰島素抵抗或胰島素抗體增加，敏感性降低。當有血糖升高、心臟癥狀和體征以及心臟影像學改變，常被誤診為糖尿病性心臟病。OSAHS所致血糖升高經對OSAHS有效治療后，血糖可恢復正常，心臟癥狀可改善或消失，葡萄糖試驗達不到糖尿病診斷標準，心臟異常結構漸恢復正常[1，5，14]。

3.7?OSAHS與甲亢性心臟病?OSAHS可出現瘦素改變，多食、張口呼吸而口干出現多飲、陣發性室上性心動過速或房顫、性格和情緒異常、極少數甲狀腺T3、T4增高而誤診為甲亢性心臟病。特別是消瘦患者易被誤診。OSAHS所致癥狀經抗甲亢治療后無效，OSAHS經有效治療后癥狀消失（本例通過口腔矯正術），復測血T3、T4正常，心電圖恢復正常[1，4]。

3.8?OSAHS與甲減性心臟病?多數情況下甲狀腺功能減退癥可引起OSAHS或進一步發展引起心臟病。但在少數情況下嚴重OSAHS可出現肥胖、嗜睡、反應遲鈍、脛前水腫、T3和/或T4降低、心臟擴大、心包少量積液、心率減慢，從而誤診為甲減性心臟病。OSAHS所致癥狀用甲狀腺素片治療效果不明顯，OSAHS發病在前，已有30多年，且逐漸加重，無創呼吸機治療后，上述癥狀消失，異常體征、血T3、T4、心臟改變可恢復正常[1，13，15]。

3.9?OSAHS與家族性遺傳性心臟病?早期人們對OSAHS心臟危害認識不足，在找不到相關因素的心臟病，又有家族中相似病例而誤診家族性遺傳性心臟病。該誤診案例家族中祖父、父親都是在夜間睡眠時猝死，患者自己也是夜間睡眠時胸悶。動態血壓、動態心電圖提示夜間異常增多。心臟彩色超聲心動圖無明顯異常。OSAHS可出現夜間睡眠猝死，這與嚴重呼吸暫停有關，舌后墜窒息或誘發心電不穩定性促發心臟驟?；蚴翌澏劳?。OSAHS也有家族遺傳因素?；颊哂脽o創呼吸機治療狀態良好[1，16]。

3.10?OSAHS與高原性心臟病?該誤診案例從高原到平原后，心臟癥狀及結構無明顯改善。打鼾憋氣病史已有10多年，用CPAP有效治療后心臟癥狀消失，心臟結構恢復正常[1，17]。

OSAHS對心臟結構性、功能性、電學性、穩定性影響明顯，在認識不足時常因不同的心臟癥狀、體征、檢查結果而誤診為其他心臟病，應提高重視，從而減少誤診誤治[17-18]。OSAHS可危害多器官功能，心臟是最易損害器官之一。

通過本文研究，提高在心臟病的診治中要防止對OSAHS的漏診誤診，甚至誤治。并提示OSAHS引起的心臟癥狀和心臟改變通過正規有效的針對呼吸暫停治療，心臟癥狀可消失，心臟改變可改善或恢復正常[19-20]。

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