鄭學軍教授靜脈1號方聯合外治法治療臁瘡的經驗

郝彥慧，邢燕燕，鄭學軍

（山西中醫學院附屬醫院，山西 太原）

0 引言

臁瘡是發生于小腿下1/3脛骨脊兩旁（臁部）肌膚之間的慢性潰瘍。古代稱之為“褲口毒”“裙邊瘡”，俗稱老爛腿[1]。相當于西醫的小腿慢性靜脈性潰瘍。本病纏綿難愈，反復發作，為周圍血管疾病中常見的難治性疾病，極大地影響患者生活質量。本人有幸師從于鄭學軍主任醫師，現將鄭學軍老師對本病的經驗總結如下。

1 古代醫家對臁瘡的認識

《瘍科心得集》：曰“臁瘡者，…乃風熱濕毒相聚而成，或因飲食起居虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致”?！度A佗神醫秘傳》中言：“臁瘡內外有別，因臟腑中有濕毒，乃外發為瘡，亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲惡犬咬破傷，因而成瘡者”。

2 現代醫家對臁瘡的辨證思路

目前臁瘡的中醫辨證論治尚無統一標準。崔公讓教授認為本病病因病機以虛為本，關鍵在于“濕”和“瘀”，分為濕熱證和血瘀證。唐漢鈞教授指出臁瘡的發病病因是腐、瘀、虛的存在，根據三者之主次，定清、通、補之法，分急性感染期、慢性瘀滯期與創面愈合期。薛慈民教授[2]分為濕熱血瘀證和氣虛血瘀證論治，認為“祛瘀”為主要治療法則。

3 鄭學軍教授對臁瘡的辨證診療思想

鄭學軍主任認為本病多因久立久行或負重勞作，以致血行不暢，壅于下肢，損傷血脈，則下肢青筋迂曲，縱橫交錯。脈絡瘀阻，水濕外聚則肢體水腫。脈道不通，氣血不能濡養肌膚則皮潰。瘀久化熱或外傷、蟲咬外染熱毒之邪，壅滯肌膚，熱盛肉腐，故肌膚潰爛。病久耗傷氣血，脾腎兩虛，則瘡口久潰難斂。濕性黏滯故而經久難愈，反復發作。故而瘀、濕、虛是形成本病的重要因素。同時指出瘀為先，濕為中，虛為后的病機發展過程，因瘀致濕，因瘀致虛，因濕致虛，虛又可使瘀和濕加重。鄭老師根據瘡面的不同發展階段將本病分為濕熱毒蘊證，脾虛濕盛、脈絡瘀滯證，氣血虧虛、濕瘀阻絡證。根據不同證型選擇相應的內治法及外治法，其中外治法也至關重要。

4 靜脈1號方的藥物組成及組方思路分析

4.1 藥物組成

藥物組成：益母草 30 g、澤蘭 12 g、蘇木 10 g、丹參 30 g、絲瓜絡10 g、王不留行20 g、茯苓20 g、車前子12 g、澤瀉12 g、水紅花子30 g。

4.2 組方分析

益母草、澤蘭活血化瘀、利水消腫，尤宜治水瘀互阻之水腫。蘇木、丹參祛瘀通經。絲瓜絡、王不留行通經活絡、利尿消腫，使經絡水濕從小便而去；茯苓、車前子、澤瀉以健脾滲濕、利水消腫，以去臟腑肌腠之水濕。水紅花子散血消癥、健脾利濕、利水消腫、清熱解毒，諸藥合用以使血脈暢，瘀血去，新血生，水濕消，瘡瘍愈。該方性味平和，無攻伐之弊，無寒熱之偏，為下肢靜脈性疾病常用基礎方?，F代藥理研究，益母草可通過減少血液有形成分的聚集和降低血粘度，抑制微小血管血栓形成，有改善微循環及抗炎鎮痛的作用。澤蘭有抑制凝血系統與增強纖溶活性的作用。蘇木可促進微循環，抑制血小板聚集。蘇木中的巴西蘇木素對耐抗生素的細菌及其他菌類具有較強的抑制作用。丹參能抗血小板聚集，促進纖維蛋白降解，有較強的抗血栓作用，同時還能促進皮膚組織的修復與再生。王不留行可抗凝、降低全血粘度，其與丹參配合使用可增強療效。絲瓜絡、茯苓、車前子、澤瀉均有較強的利尿消腫作用。水紅花子可使血液膠體滲透壓增加，使水分大量進入血循環，增加腎小球濾過量，抑制遠端腎小管對水的重吸收而產生明顯的利尿作用。上述諸藥合用具有抗凝、抑制血小板聚集、減輕血粘度、抗血栓、抗炎、利尿消腫、止痛等作用，同時促進微血管血液循環，改善皮膚及潰瘍的營養障礙狀況，加速潰瘍愈合。

5 臨床應用

5.1 濕熱毒蘊證

見于感染性潰瘍，表現為瘡面穢腐深覆，膿水浸淫淋漓，瘡周紅腫焮熱疼痛，惡臭難聞。舌紅，苔黃膩，脈滑數。此型在瘀和濕的基礎上以熱毒壅滯為主，急則治其標，故治療宜清熱解毒為先，少佐化瘀利濕。方用靜脈1號方去丹參、蘇木，加金銀花、蒲公英、連翹、黃柏等。

5.2 脾虛濕盛、脈絡瘀滯證

見于非感染性潰瘍。病程遷延日久，下肢水腫，瘡面黯淡，腐肉不減，滲液清稀。舌淡，苔白膩，脈沉澀。此型為病久耗傷脾氣，水濕浸淫，腐肉難脫，新肉難生。瘀、濕、虛俱重。治療要點在活血化瘀利濕的同時加大健脾益氣之品，補益正氣，利水消腫，托腐外出，從內而外，達到“托腐生肌”之效。同時脾健則水濕減，瘡面滲出則少，瘡口易斂。方藥：靜脈1號方加黨參、黃芪、茯苓、豬苓、白術、三棱、莪術等。

5.3 氣血虧虛、濕瘀阻絡證

臁瘡發病日久，瘡面趨于穩定，邪去八九，氣血耗傷，腐肉已脫而新肉不生，瘡口經久不收，瘡面肉芽黯淡，滲出少而清稀，周圍膚色黯黑。舌質淡胖，苔白膩，脈細澀。辨證屬氣血失養、濕瘀阻絡證，以“虛”和“瘀”為重。治療以補虛和化瘀為主兼以利濕。宜益氣養血、化瘀利濕，生肌長肉。方藥：靜脈1號方加黃芪、黨參、當歸、雞血藤、莪術等。

6 中醫外治法

6.1 中藥熏藥法

是將藥物煎煮后的藥液通過熏蒸機產生的蒸汽熏蒸機體而達到治療目的的一種中醫外治療法。熏蒸法可使藥物直達病所，同時產生溫熱效應，使毛孔擴張，血管擴張，局部循環加速，可增加藥物吸收，從物理和化學方面均起到改善局部循環障礙的作用。除此之外，還可以達到清洗瘡面，稀釋分泌物的效果。根據辨證選擇不同熏洗方藥。濕熱毒蘊證，因瘡面穢濁，膿水淋漓，常用黃連、黃柏、銀花、公英、馬齒莧、當歸等，以清熱化濕、消腫止痛、解毒斂瘡。脾虛濕盛、脈絡瘀滯證，因瘡面黯淡，腐肉不脫，則用當歸、乳香、沒藥、紅花、冰片、茯苓等，以活血化腐、除濕斂瘡。潰瘍愈合期，多用黃芪、紫草、丹參、當歸、雞血藤、乳香、血竭、白及等，以益氣養血、生肌斂瘡。皮膚濕疹化者禁止熏洗，因為熱性治療會增加糜爛面滲出，加重病情。

6.2 中藥摻藥法

瘡面膿腐較多時，可外用紅升丹以提膿祛腐，腐去才可生新，此為“化腐生肌”。根據膿腐多少選擇不同比例的丹藥。如腐肉盡脫，瘡面干凈，滲出少，瘡面較小，外用愈冰散、生肌散等，促進瘡面結痂，使潰瘍痂下愈合，減少換藥次數，減輕患者痛苦，縮短住院時間。

6.3 中藥涂擦法

潰瘍期瘡面涂擦生肌玉紅膏以化腐煨膿、長肉生??；潰瘍愈合期則用生肌膏以養血活血、生肌長皮，或者將藥膏涂于紗條上，消毒后外覆于瘡面，可有同樣的效果。

6.4 纏縛療法

用寬彈力繃帶纏縛下肢，以達到促進靜脈回流，減輕局部血液瘀滯，加速潰瘍愈合的目的。纏縛療法適用于臁瘡的各個時期。

7 驗案舉隅

患者任某某，男，65歲。2018年6月20日初診?；颊哂?0年前出現右下肢靜脈曲張，平素活動后右小腿水腫，朝輕暮重，未正規治療。5年前出現足靴區色素沉著，皮膚硬化，曾在當地口服活血化瘀藥物，效果不明顯。1個月前因小腿內側瘙癢，搔抓后出現破潰，未在意，逐漸潰瘍擴大，在村衛生室局部處理，未見改善，就診于我科，收住入院?，F癥見：右下肢青筋迂曲，小腿水腫，足靴區廣泛色素沉著，皮膚硬化，干燥脫屑，小腿內側有一5 cm×7 cm大小潰瘍，潰瘍內均為黃白色膿腐組織，膿水淋漓，瘡周紅腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷為“臁瘡”，辨證為濕熱毒蘊證。治則：清熱解毒、利濕化瘀。內治法：靜脈1號方去丹參、蘇木，加金銀花 30 g、蒲公英 30 g、虎杖 15 g、黃柏 12 g。外治法：潰瘍中藥熏藥治療，日1次。方藥：黃連10 g、黃柏15 g、銀花30 g、公英 30 g、馬齒莧 30 g、當歸 10 g、冰片 6 g，以清熱化濕、消腫止痛、解毒斂瘡。每日瘡面熏藥后中藥換藥，腐肉上外撒七三丹，再以生肌玉紅膏紗條覆蓋，無菌輔料包扎，根據瘡口滲出情況隨時調整換藥次數。堅持每日用彈力繃帶纏縛小腿。6月27日瘡面周圍紅腫消退，膿腐減少，滲出清稀，舌淡暗，苔白膩，脈沉澀。辨證為脾虛濕盛、脈絡瘀滯證。治則：健脾利濕、化瘀通絡、托腐生肌。內治法：靜脈1號方加黨參 12 g、黃芪 30 g、茯苓 20 g、豬苓 12 g、白術 20 g、三棱10 g、丹參20 g。外治法：潰瘍中藥熏藥治療，日1次。方藥：當歸 20 g、乳香 15 g、沒藥 15 g、紅花 12 g、冰片 12 g、茯苓20 g，以活血化腐、除濕斂瘡。瘡面熏藥后外用八二丹和生肌玉紅膏紗條覆蓋，無菌輔料包扎。7月8日瘡面膿腐已脫盡，肉芽黯淡，滲出少，舌質淡胖，苔白，脈細。辨證為氣血兩虛、濕瘀阻絡證。治則：益氣養血、化瘀利濕，生肌長皮。內治法：靜脈 1號方加黃芪 50 g、人參8 g、當歸20 g、雞血藤 30 g、莪術12 g。外治法：熏藥方改為：黃芪30 g、紅花12 g、當歸30 g、乳香 12 g、血竭 12 g、白及 30 g，以益氣養血、補益生肌。熏藥后瘡面外敷生肌膏紗條以滋養生肌斂瘡。7月15日潰瘍縮小至1.5 cm×2.5 cm，肉芽鮮紅，滲出不明顯，行中藥摻藥法隔日1次，瘡面外撒愈冰散以生肌斂皮。7月19日換藥見瘡面已結痂，痂下無分泌物，遂出院。20 d后隨訪痂皮已脫落，瘡面愈合。右足靴區中藥涂擦紫歸油養血潤膚，并囑患者長期穿醫用彈力襪，促進靜脈回流，日常生活中避免久站久立。

8 結語

臁瘡在臨床中非常多見，因其瘡面修復緩慢，遷延日久不愈，反復發作，成為本病治療的難點[3]。鄭學軍教授在傳統中醫理論基礎上結合個人經驗，認為瘀、濕、虛是本病的主要病因，治療早期以祛邪為主，后期以補虛為要。根據病程時期及瘡面的不同，辨證使用中醫內外治法，標本同治，內外結合以加速潰瘍愈合，提高治療率，防止復發，臨床療效顯著。