T淋巴細胞亞群與原發性腎病綜合征

李海洋，潘博，劉曉惠

（川北醫學院，四川 南充）

0 引言

T淋巴細胞來源于胸腺，成熟后定居于外周免疫器官，與抗原接觸后最終分化成為不同功能的效應T細胞亞群、調節T細胞及記憶細胞。根據功能不同，可以分為輔助 T細胞（helper T cells，Th）、細胞毒性T細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）和調節性 T細胞（regulatory T cell，Treg）。輔助性T淋巴細胞按細胞因子產生的模式和生物功能的不同可以分為Th1、Th2、Th17、濾泡輔助T細胞（follicular helper T cell, Tfh）四種類型。各種細胞亞群在功能上相互作用，保持機體免疫功能協調平衡。

原發性腎病綜合征（primary nephritic syndrome，PNS）是一種與機體免疫功能紊亂有關，具體機制尚不完全明確的慢性炎癥性疾病，涉及各種免疫細胞。它約占兒童腎病綜合征的90%，是兒童常見的泌尿系統疾病之一。1974年，Shalhoub 發現原發性腎病綜合征的發病機制與T細胞功能障礙有關。近年來科研人員圍繞T淋巴細胞在原發性腎病綜合征中的作用進行了大量的研究。本文就T淋巴細胞相關亞群在原發性腎病綜合征發生發展中的作用做一綜述。

1 輔助t細胞(th)

1.1 th1/th2

Th1細胞產生細胞因子如IL-2和IFN-γ、TNF，促進Th1增殖，進而發揮細胞免疫效應，同時抑制Th2增殖；Th2細胞分泌IL-4，IL-5,IL-10,IL-13,通過促進Th2細胞增殖，促進輔助B細胞活化，發揮體液免疫作用，同時抑制Th1增殖。Shimoyama等通過使用實時PCR定量PNS兒童的血液單核細胞中的IL-2和IFN-γ，IL-4和IL-10和TNF-α的mRNA表達,結果表明與PNS的緩解期相比，急性期IL-2的產生顯著升高，IFN-γ，IL-4，IL-10和TNF-α的表達沒有顯著差異，提示發病機制可能與IL-2的上調有關。環孢菌素A可以下調INS患兒IL-2的產生,減少患者蛋白尿。此外，Briggs等人提供了糖皮質激素也抑制IL-2 mRNA表達和IL-2產生的證據。Lama G等研究發現，腎病綜合征患者復發期間高水平的IL-2，可溶性IL-2受體和IFN-γ為Th1主導提供了進一步的證據。體外實驗發現IL-2可以通過JAK/STAT信號通路途徑激活足細胞IL-2受體促進足細胞凋亡[1]。但Fujimoto等人單獨給予重組IL-2沒有誘導大鼠出現蛋白尿，這表明其他可能與IL-2協同作用的因子可能在PNS中誘發患者出現大量蛋白尿。也有學者通過對PNS動物模型研究發現，Buffalo/Mna大鼠發展為局灶性節段性腎小球硬化癥（FSGS）的過程中，TNF-α和Th2相關細胞因子（IL-10,IL-13）的增加，支持Th2優勢。Kanai T等[2]在腎病綜合征患者中的研究結果也支持這一作用。

1.2 th17

特異性表達維甲酸相關孤兒核受體（retinoic acid receptor related orphan C, RORc）的Th17細胞通過產生IL-17(包 括 IL-17A 到 IL-17F)和 TNF-α、IL-6等 相 關細胞因子在自身免疫和過敏反應的發展中起關鍵作用。IL-17是Th17細胞的標志，在體外和體內作為促炎細胞因子起作用。IL-1β，IL-6和IL-23可以誘導Th17分化，而TGF-β抑制Th17分化。 IL-17可誘導腎小管上皮細胞和內皮細胞表達促炎標志物。同時，IL-17可以引起足細胞基底膜結構蛋白足萼糖蛋白的表達減少，引起足細胞融合和蛋白尿，并以劑量和時間依賴性的方式促進了足細胞凋亡；IL-17還可以增加足細胞中Fas基因表達和凋亡蛋白（Caspase 8 和 Caspase 3）水平，最終導致足細胞凋亡增加，損害腎小球的過濾屏障，引起大量蛋白尿。在阿霉素誘導的小鼠腎病綜合征模型(微小病變型)中，IL-17可能通過激活p38及Erk信號通路，促進中性粒細胞募集，對腎足細胞產生炎癥反應[3]，IL-17A 可 能 通 過 活 化 ROSNLRP3-caspase-1 軸促進 IL-1β 分泌從而參與足細胞損傷[4]。提示Th17在PNS發生和進展中具有關鍵性作用。

1.3 Tfh

Tfh細胞表達高水平CXC趨化因子受體5( C-X-C chemokine receptor type 5, CXCR5 )以區別其他細胞，除此之外，Tfh 細胞還通過表達 協 同 刺 激 分 子 (inducible costimulator, ICOS)，程序性死亡受體 1(programmed cell death protein 1, PD-1)，CD28和CD154等多種細胞表面分子，并分泌IL-21、IL-6等在B細胞活化遷移形成生發中心，分化為漿細胞產生抗體參與體液免疫[5]。Tfh在轉錄因子Bcl-6、Blimp-1以及表面分子及細胞因子等嚴格調控下發揮功能，Tfh過度活化和缺陷將導致自身免疫性疾病或者免疫缺陷。研究中發現自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等均證實有Tfh的異常表達[6]。近年來有研究發現Tfh與IgA腎病及狼瘡性腎炎，以及糖尿病腎病相關[7]。Zhang Z等[8]發現膜性腎病患者活化的Tfh及相關亞群和漿細胞數量明顯高于對照組，并且與疾病病理嚴重程度相關。 Li T等[9]通過檢測MCD患者和健康對照組血液中PD-1+Tfh細胞和活化B細胞的水平發現，MCD患者外周 PD-1+Tfh、PD-1+CD154+Tfh細胞水平與腎小球濾過率、24h尿蛋白濃度、血清IL-21水平相關，且PD-1+CD154+Tfh細胞和CD38+CD40+漿細胞呈正相關,予以激素治療后PD-1+CD154+Tfh細胞和CD19+CD38+漿細胞頻率降低，并伴有蛋白尿減少。推測活性Tfh細胞在MCD發病機制中可通過CD40/CD154共刺激途徑促進B細胞活化與增殖，產生大量免疫球蛋白沉積，導致腎小球濾膜損傷，腎小球濾過率降低，引起蛋白尿。Tfh不同亞群在各型PNS發病機制中的具體作用以及Tfh細胞與B細胞之間調節和激活的確切機制有待進一步研究。

2 細胞毒性t細胞（CTL）

CTL表達CD8,通常所稱的CD8+T細胞即指CTL。CTL來自骨髓淋巴樣造血干細胞，由骨髓遷移至胸腺完成其成熟過程，成為初始細胞毒性T細胞，并通過識別MCHI分子分化為效應細胞。CTL主要通過三種途徑殺傷靶細胞發揮免疫作用：（1）效應CTL釋放穿孔素、顆粒酶等細胞毒素物資直接殺傷靶細胞；（2）效應CTL通過Fas/FasL途徑誘導靶細胞凋亡；（3）通過釋放TNF-α和IFN-γ間接參與殺死靶細胞。Penny, M.J等觀察到PNS患者CD4+/CD8+比率反轉，表明在疾病活動期間細胞毒性T細胞募集增加。通過在膜性腎病大鼠模型（Heymann腎炎）中永久性耗竭CD8+ T細胞，發現即使大鼠對免疫抗原產生了正常的抗體應答，并在其腎小球發生補體沉積，但沒有出現蛋白尿，推測CD8+ T細胞在導致蛋白尿的最終效應期中是必需的，它們可能通過顆粒酶、穿孔素等途徑導致腎小球上皮細胞損傷和蛋白尿。

3 調節性t細胞（Treg）

Treg通常是指CD4+CD25+FOXP3+的特定T細胞亞群，約占人類中CD4 +T細胞的2%-3%。Treg是參與免疫穩態及自身免疫的一個重要的T細胞亞群，可以主動抑制免疫系統的激活，平衡體內炎癥反應。Treg介導免疫抑制的機制包括：（1）Treg通過上調IL-2受體表達,結合并消耗大量IL-2，抑制非Treg細胞mRNA合成，從而抑制其活化與增殖；（2）分泌免疫抑制因子TGF-β，IL-10，IL-35等，阻斷效應T細胞中的共刺激信號，同時這些抑制性性因子反過來促進Treg細胞的增值分化，從而增強其免疫抑制效應；（3）通過顆粒酶 B/穿孔素-1途徑直接殺傷靶細胞。Treg上存在兩種具有相反功能的受體：CD 28和CTLA-4，共刺激分子CD80/CD86與CD 28配體結合誘導效應T細胞增殖，與CTLA-4結合后通過影響抗原提呈細胞及其他類型T細胞發揮抑制作用，由于Treg上CTLA-4數目及與配體結合親和力高于CD 28，故負性調控機制在Treg占據優勢[10]。

Hashimura Y等首先報道了一名伴有免疫功能失調、多發性內分泌病、腸病及X染色體連鎖綜合征（immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy,X-linkedsyndrome, IPEX）的患兒出現了腎病綜合征，IPEX綜合征由FOXP3基因突變引起，由于FOXP3功能失常導致Treg細胞功能缺乏，提示了Treg細胞在NS的潛在作用。此后Treg作為PNS發病機制的關鍵參與者受到特別關注。

Treg參與腎病綜合征的具體機制尚不完全明確。有研究發現MCD患者與對照組相比，血液中的Treg水平較低，并且低Treg水平與ATP產生的高氧化劑有關，Treg可能通過減少氧化劑對腎臟足細胞損傷作用發揮保護作用。Yu CC等[11]用阿巴西普（CTLA-4-Ig，CD80抑制劑）治療5名對利妥昔單抗和糖皮質激素耐藥的局灶性節段性腎小球硬化患者并誘導了病情緩解。Tsuji S等[12]的研究結果提示PNS患者Treg數量與血清CTLA-4濃度顯著低于健康兒童，而在病情緩解時則增加，提示Treg和CTLA-4參與PNS的發病及誘導緩解。推測Treg通過CTLA-4/CD80下調足細胞上的CD80表達發揮腎臟保護作用。但是，該研究中顯示部分患者在Treg和/或CTLA-4沒有顯著變化的情況下達到病情緩解。

4 小結

腎病綜合征作為一種免疫相關性疾病，各種T淋巴細胞亞群通過釋放促炎、抗炎因子參與其發病機制中，進一步研究T淋巴細胞相關亞群在疾病發病機制中的具體作用，可以為我們臨床治療腎病綜合征提供新的治療目標，對于積極干預腎病綜合征的治療和減少復發，防止腎臟損害進一步加重以及減少并發癥等具有重要臨床意義。