血管內機械取栓治療急性缺血性卒中的現狀與展望

張育磊（綜述），唐景峰（審校）

（1桂林醫學院 桂林醫學院第二附屬醫院，廣西 桂林；2桂林醫學院第二附屬醫院腦血管病科，廣西 桂林）

0 引言

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于供血動脈狹窄或突發閉塞導致腦供血不足，導致急性腦組織缺血、缺氧壞死，從而引起神經功能缺損的癥狀體征。AIS再通治療方式有靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓、球囊擴張成型、支架植入等。2018年發布的急性缺血性腦卒中指南提出，經過嚴格的篩選評估，機械取栓治療的時間窗最大擴展至24h，遠大于溶栓時間窗（＜4.5h內rt-PA溶栓；＜6h內尿激酶溶栓）[1]。隨著介入技術的發展，越來越多的基層臨床科室開始開展機械取栓治療。國內外血管內機械取栓技術主要包括三種：機械取栓技術、抽吸導管輔助支架取栓技術（solumbra技術）、直接抽吸技術（A direct aspiration first pass technique ，ADAPT 技術）。

1 國內外血管內機械取栓技術

1.1 機械取栓技術

美國食品藥品管理局（food and drug administration，FDA）于2004年8月批準Merci取栓系統應用于臨床，這是第一代的機械取栓裝置，多中心研究結果表明其能提高血管再通率。隨著支架取栓技術的發展，SWIFT研究對比支架取栓系統與Merci取栓系統的結果在2012年國際卒中大會上公布，其發現Merci取栓系統術后并發癥高，臨床上逐漸轉向支架取栓系統。

2012年FDA批準在治療中應用Solitaire FR（SIGMA公司 瑞士）支架。2014-2015年的多項國際多中心大樣本隨機對照研究（ESCAPE、MR CLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME）都顯示，與藥物溶栓相比，Solitaire支架取栓治療在延長取栓時間窗(前循環為6-8h)、提高血管復通率(85%-91%)、改善臨床預后、降低病死率等方面具有顯著優勢[2]。2015年，Solitaire支架取栓治療被寫入《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》，經過嚴格篩選評估的患者，推薦使用Solitaire支架進行取栓治療(I類推薦，A級證據)[3]。

Trevo（Concentric medical 公司 美國）系統是一種閉環支架，使用方法與Solitaire支架類似。San Roman研究中得到的結果為：單用Trevo系統治療的血管開通率為73.3%，若聯合其他取栓裝置或藥物溶栓的血管開通率為86.7%：45%患者mRS評分≤2分，病死率及顱內出血發生率分別為28.3%和11.7%[4]。Trevo2實驗[5]結果中Trevo組的血管穿孔率僅為Merci組的1/10。因此Trevo支架取栓治療成為主流的取栓系統之一。此外支架取栓系統還有Revive SE、Phenox系統等，在此不做詳細介紹。

1.2 Solumbra技術

Solumbra技術即指Penumbra系統或注射器聯合Solitaire支架、Trevo支架的抽吸取栓技術。其治療方法是應用支架聯合大口徑導管抽吸，需要使用微導絲、微導管及大口徑的抽吸導管，導絲引導微導管穿越血栓，微導管引導抽吸導管到達血栓近端，微導絲撤出后，通過微導管向血栓遠端釋放支架，在拉栓的同時運用抽吸泵對抽吸導管進行抽吸，將支架緩慢撤至抽吸導管內，或是將抽吸導管和支架系統一同緩慢撤出。一項多中心的研究[6]結果顯示血管再通達到TICI≥2b的成功率為88%，治療前后的平均NIHSS評分由17分降至5分。該研究證實抽吸聯合支架取栓在急性大血管閉塞方面安全有效。但是該項技術也有較多不足，一是抽吸導管口徑較大，在過一些主動脈弓斑塊較多、主動脈弓迂曲的病人時，容易造成血管夾層或損傷。另外在椎基底動脈系統時，因動脈較小，增加了血管內損傷的風險。

1.3 直接抽吸技術

直接抽吸技術即ADAPT技術最早是由Penumbra公司于2014年基于新一代Penumbra系統提出的血管內直接抽吸取栓術。Penumbra系統最初是應用分離裝置將血栓碎解后，再應用抽吸導管在抽吸泵的作用下使閉塞的血管再通。2009年公布的相關臨床研究的結果提示，應用初代Penumbra系統的患者組血管再通率為81.6%，但是死亡率也達到了32.8%。所以在實際臨床使用過程中較少。2014年新一代的Penumbra系統問世，其主要特點是抽吸導管口徑增大，對于實際操作過程中，操作更加迅速，對血管的損傷更小，但是其口徑較大，更加適用于AIS中顱內外大血管閉塞的患者。隨著裝置的不斷升級，現在新的以Sofia、Navien導管為代表的專用于顱內的中間導管已應用于臨床。其中Sofia( Soft torqueable catheter optimized for intracranial access，MicroVention 美國)導管既可以作為中間導管，又可以作為抽吸導管，其管頭內徑、長度、硬度等規格更加適合。而且該導管的管頭吸附力較其他類型的更強[7]。2019年發表在柳葉刀上的由Aquilla主導的一項多中心RCT研究[8]評估了首選直接抽吸術和首選支架取栓術的臨床療效，直接抽吸組中69例患者(52%)和支架取栓組中67例患者(50%)在90d時的改良Rankin評分為0-2，直接抽吸組達到TICI 2b或以上再灌注的中位時間快11min。在研究中證實首選直接抽吸術與首選支架取栓術相比，首選直接抽吸術在90d時可獲得非劣效性功能結局。

2 血管內取栓治療的優勢

2.1 延長治療時間窗

藥物溶栓的時間窗主要是指使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的時間窗為3-4.5h，有較多禁忌證。在實際的臨床工作中發現大多數患者從發病到就診的時間已超過4.5h，所以實際上只有不到3%的患者能從中獲益。血管內機械取栓治療延長了AIS治療時間窗。大血管閉塞發病8h內行血管內取栓治療并不明顯增加術后并發癥已經得到國內外多項研究證實。

2.2 降低腦出血轉化發生率

AIS藥物溶栓、機械取栓治療后主要并發癥之一為顱內出血。顱內大血管閉塞的AIS治療方案中,在早期臨床治療中，大劑量、單純藥物溶栓，較直接機械取栓術后出血轉化高[9]，例如單獨應用尿激酶溶栓可達到32%，rt-PA溶栓可達到28%。2018年指南提出經過篩選評估排除禁忌證且在時間窗內的患者，推薦使用小劑量靜脈溶栓橋接機械取栓的治療方案，且有研究提示橋接治療預后好，死亡率低，血管開通率高，取栓次數少，縮短取栓時間且不增加sICH風險[10-13]。

2.3 提高血管再通率

基于2007年的一項meta分析得出靜脈溶栓的再通率為46.2%，經動脈接觸溶栓的再通率為66%。隨著介入技術的發展，機械取栓的再通率較2007年的研究數據升高。例如，多項近年發布的國際臨床研究數據結果顯示Solitaire支架取栓的血管再通率可達81%-88%[14]。

2.4 治療操作時間減少

時間就是腦細胞，越早實現血管開通，缺血半暗帶區的腦細胞得到幸存的就越多，患者的預后也越好。靜脈溶栓和經動脈接觸溶栓均要限速給藥，一般持續注藥時間＞1h，且最終獲得血管再通的時間還要受血栓體積、位置和長度的影響。而血管內取栓治療能夠顯著縮短血管再通時間。Solitaire支架裝置從穿刺到開通約30-45min，而應用抽吸取栓術的操作更加迅速，前文中已經提過其達到TICI2b再通率的時間比支架取栓短11min。

3 目前血管內取栓存在的問題

3.1 時間窗問題

目前血管內取栓的治療時間窗尚無統一標準。2019年指南更新，提出經過嚴格篩選評估后，前循環大血管閉塞患者發病時間6-16h，當符合DAWN或DEFUSE 3研究[15,16]入組標準時，強烈推薦機械取栓治療[1]。DAWN和DEFUSE 3是證實發病在6h以上取栓獲益的RCT研究，篩選方案中選取的是神經缺損癥狀與梗死體積不匹配的患者。所以AIS患者在實際臨床中建議行CTA-CTP一站式檢查，及時評估是否符合血管內治療?；讋用}系統急性閉塞的患者是否6-24h內可行取栓治療，現在相關研究仍在進行中。但毫無爭議的是，閉塞血管的開通越早實現，患者的預后越好。

3.2 血管依從性

針對近端的大血管閉塞，機械取栓是常用的治療方式，但是基于取栓裝置的設計因素，對血管本身要有一定的依從性。如Solitaire支架直徑有4mm、6mm兩種規格，頸內動脈取栓常用6mm，而4mm常用于椎基底動脈、大腦中動脈及其近端分支等，而對于腦內3-4級分支血管則無法通過，而且支架取栓在實際術中對于術者的要求較高，多次支架取栓容易造成血管損傷、血管破裂等并發癥，影響預后?；贏DAPT技術的中間導管抽吸技術，選用的中間導管其血管通過性較Penumbra系統高，已經應用于臨床，2019年國內一項研究[17]選用Sofia中間導管證實在前循環閉塞血管的通過率較好，但是有效性和安全性需要進一步探究和數據證實。

3.3 預后良好率與血管再通率不等

此前不少學者認為血管再通完全可以作為AIS預后的一項終點指標。但是也有研究發現，支架取栓的再通率很高，這在前文中已經提到，但是患者的預后良好率僅為再通率的一半。所以患者AIS的治療不能單純的追求血管再通率?；颊哳A后的優劣往往與血管再通時間、術者術中的操作精細度、有無血管斑塊等血管病變、術后灌注情況、有無顱內出血、圍手術期有無抗凝或抗血小板聚集藥物的使用、年齡、有無高血壓、糖尿病等基礎病，以及側支循環代償情況等方面有關。目前相關研究的成果很多，但是缺乏多中心、更大的樣本統計研究。

4 展望

總之，隨著機械取栓技術的不斷提高及發展，取栓治療將會更加安全、有效、便捷。2018年指南推薦符合機械取栓條件的，優先選擇取栓聯合溶栓治療。但是取栓治療具有有創性，同時具有較為緊迫的時間、較為復雜的技術等，取栓裝置的選擇也應有所不同。因此應該嚴格遵循“早期、規范、快速、個體化”的治療原則。另外，目前全國都在大力建設卒中中心，旨在縮短發病到開始治療的時間，提高患者的預后，但是目前的血管內治療技術還在發展，支架取栓技術已經到達一個平臺期，而基于ADAPT技術的中間導管抽吸技術，其操作簡便快捷、血管損傷小、費用較少；但是其還需要更大規模的臨床隨機對照研究證實其安全性和優越性。這將是未來AIS治療和研究方面的一個趨勢。