葉松教授運用加味左金丸治療胃潰瘍臨床經驗

劉靜，葉松,2*

（1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢；2.湖北省中醫院，湖北 武漢）

0 引言

胃潰瘍（Gastric ulcer，GU）是指在幽門螺桿菌（HP）感染、胃酸和胃蛋白酶、藥物及精神、飲食等各種致病因素的作用下，賁門至幽門部位黏膜肌層或更深層次發生炎性缺損，好發于胃角附近及胃竇小彎側。祖國醫學將胃潰瘍歸屬于“胃脘痛”、“吞酸”、“脅痛”、“痞證”等范疇。疼痛是胃潰瘍患者的常見癥狀，常表現為脹痛、鈍痛、隱痛、灼熱痛，多在饑餓時或餐后1小時出現，每因情志因素而誘發或加重，伴見胸脅脹滿、反酸噯氣、口干口苦、煩躁易怒、納差等癥。主要藥物治療包括質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑酸護胃藥，抗生素，胃黏膜保護劑及抗精神類藥物等，療效可觀，但副作用較大，耐藥率較高，且易復發。研究表明加味左金丸可抑制胃酸分泌，有效改善胃潰瘍臨床癥狀，促進潰瘍愈合[1-2]。加味左金丸由左金丸加黃芩、柴胡、木香、醋香附、郁金、白芍、醋青皮、麩炒枳殼、陳皮、醋延胡索、當歸、甘草組成。根據現代信息定量統計方法分析發現加味左金丸組方藥物是治療胃潰瘍用藥頻次較高的中藥[3]。

1 病因病機

胃潰瘍發病機制尚不明確，黏膜損傷與其自身防御修復失衡是發病機制的兩個方面?！秲冉洝ば皻馀K腑病形》有云：“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛?！薄端貑枴ちo大論》曰：“木郁之發，民病胃脘當心而痛?！比~松教授認為，肝胃不和，氣機失調是其主要病機，病位在胃，與肝、脾密切相關。憂思郁怒可導致肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃；飲食不節可損傷脾胃，脾虛運化失常，進而導致氣血不暢、胃氣上逆。脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，中焦氣機不利，或導致氣機郁滯不通，而出現胃脘疼痛，或致上下不能交通，而出現胃脘痞滿；胃氣上逆，則見呃逆噯氣；肝氣不舒，郁而化火，肝火犯胃，則可見反酸燒心等癥；以上諸癥，皆由氣機不利導致。若氣機漸通，則諸病向愈；若氣機漸滯，則諸病愈重。

2 臨證思路

2.1 辨治思路

葉天士認為：“肝藏厥氣，乘胃入膈”，“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫”，“厥陰之氣上干，陽明之氣失降?！眲⒍芍垡蔡岢觯骸案挝钢畾?，本又相通，一臟不和，則兩藏皆病?！备螌倌?，胃屬土。肝主疏泄，胃主受納。脾胃功能的正常運行，必賴肝氣條達。反之，肝不能正常疏泄，則胃納不佳，脾運不轉。木抑則土滯，木強則土弱。所以，胃病可及肝，肝病可連胃。因此，疏通中焦，和暢氣機，是治療胃潰瘍的關鍵。

2.2 方藥詳解

加味左金丸功用平肝降逆，疏肝止痛，方中以左金丸清肝和胃，降逆止嘔；黃連苦寒清瀉肝胃之火，配辛熱的吳茱萸下氣和胃降逆，兼制黃連苦寒之弊，引黃連入肝經，共為君藥?，F代藥理學研究表明，吳茱萸具有抗炎、鎮痛、抗菌的藥理作用，特別是通過抗幽門螺桿菌的作用抗潰瘍，但低劑量吳茱萸的抗潰瘍作用更顯著[4]。而黃連及其提取物小檗堿具有抗幽門螺桿菌、調節植物神經、增強胃黏膜保護的功能[5-7]。方中黃芩配黃連苦寒以瀉火；柴胡、陳皮、香附、白芍、枳殼、甘草為柴胡疏肝散主方，功用疏肝解郁，行氣止痛，即所謂“治胃病不理氣非其治也”。臨床研究表明柴胡疏肝散本身亦能提高HP根除率，促進潰瘍愈合[8]。方中加木香、青皮、郁金、延胡索增強疏肝行氣，活血止痛之功；當歸、白芍為補肝柔肝之品，配柴胡以柔肝緩急?，F代藥理學研究表明疏肝理氣藥具有調整下丘腦-自主神經的功能，可以抑制迷走神經，減少胃酸分泌[9]。

3 病案舉例

患者，熊某，男，48歲。

就診時間：2019年09月25日

主訴：上腹部疼痛、脹氣1月余?，F病史：患者訴近1月上腹部疼痛，脹氣，伴呃逆噯氣，偶反酸燒心，口干，無口苦，無惡心嘔吐，大便尚可，每日1-2次。舌紅，苔薄黃，脈細。輔助檢查：2019-07-06武漢協和醫院胃鏡：胃竇潰瘍（活檢定性）病檢：（胃竇活檢）呈慢性炎癥改變的粘膜組織。診斷：中醫診斷：胃痛，肝胃不和證；西醫診斷：胃潰瘍。治法：疏肝和胃，理氣止痛。方藥：黃連6g、吳茱萸3g、柴胡10g、枳殼10g、厚樸10g、炒萊菔子15g、陳皮10g、砂仁6g、香附10g、郁金10g、延胡索20g、佛手10g 香櫞皮10g、檀香10g、白芨10g、茵陳10g、雞內金15g、炒二芽各10g?；颊叻?周后訴癥狀有所減輕，進食不易消化食物即有不適感，大便尚可，伴口干咽干，無反酸燒心，眠欠佳，舌紅，苔薄黃，脈細。囑患者進食清淡易消化食物，中藥上方加茯神15g 繼服2周后復診訴上腹部疼痛及脹氣明顯緩解，口干減輕，大便每日1-2次，舌紅，苔薄黃，脈細弦。

按：患者中年男性，因上腹部疼痛脹氣就診，患者平素憂思過度，情志不暢，損傷肝脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃失和降，則致胃痛，濁氣不降，則喜呃逆噯氣；肝木乘土，則反酸燒心；肝氣犯胃，胃失和降，不能上承津液則口干，故當治擬“疏肝和胃，理氣止痛”。方予加味左金丸加減，方中黃連、吳茱萸辛開苦降，清肝火、泄胃熱；柴胡疏肝解郁；枳殼、厚樸行氣降逆，與柴胡相配，使清陽得升，濁陰得降；陳皮、砂仁、萊菔子相合可健運脾氣，行中焦氣滯；茵陳蒿清熱解毒化濕；香附、郁金、延胡索、佛手、香櫞皮疏肝解郁，行氣止痛；檀香行氣止痛；白芨收斂止血，生肌止痛；雞內金、二芽消食健胃。二診患者疼痛癥狀減輕，尚余口干咽干之癥，與其肝氣乘脾，脾氣轉輸不利，津液難以上承有關，患者眠欠佳，故加茯神寧心安神。三診患者肝胃和降，氣機通暢，癥狀明顯緩解。