頸部扳法所致關節彈響在治療頸椎病中的臨床意義研究

王偉策，馮躍

（成都中醫藥大學，四川 成都）

0 引言

頸椎病，又稱頸椎綜合征，是指頸椎間盤變性、頸椎骨質增生所引起的，以肩痛，放射到頭枕部或上肢，甚重者出現雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現的綜合征。頸椎病是一種退行性病變，發病原因復雜，椎體、椎間盤、韌帶等任一部分出現問題，都會導致頸椎病。頸椎間盤變性是直接因素，加速頸椎間盤退變的原因和頸椎間盤退變的機制較為復雜，尚未完全明了[1]。臨床上一般將頸椎病分為頸型頸椎病、神經根型頸椎病、交感神經型頸椎病、椎動脈型頸椎病、脊髓型頸椎病以及混合型頸椎病六種。頸椎病目前治療方式多樣，大體上可分為非手術療法和手術療法，由于操作簡便、安全、有效、無毒作用等特點，非手術療法中的推拿療法成為目前頸椎病的主要治療方法。

推拿治療的手法眾多，除運動關節類手法外，擺動類、摩擦類、擠壓類、振動類叩擊類手法均只主要作用于人體的肌肉、韌帶、神經、血管、皮膚等軟組織，而沒有對人體的關節進行被動活動。運動類手法類似于西方的關節松動術[2]，而運動類手法中的扳法對各種傷科疾病特別是頸椎、腰椎相關疾病等均有較好的療效[3]。

扳法，一般是指醫者用雙手向同一方向或相反方向用力、使關節被動伸展、屈曲或旋轉活動的手法。它主要分為頸項部斜扳法和旋轉定位扳法[4]，從體位上分又可分為坐位扳法和臥位扳法。在扳法實施過程中最具特點的就是“咔噠”聲，這種咔噠聲多數學者稱之為彈響[5]，同時也有“響聲”、“聲響”、“響”、“咔嚓聲”等名稱。

這種關節彈響在頸部扳法的實施過程中別具意義，因為扳法后患者的關節紊亂是否得到復位不得而知，僅憑醫者的觸診或醫院的X線攝片檢查也無法完全確定，但這個聲響卻是最清晰可見的?；蛟S是由于彈響聲的出現在代表了手法的成功實施，所以臨床上很多醫生實施扳法時都要求產生彈響，同時也有研究表明，在實施頸部扳法時，有彈響聲的治療，頸椎小關節復位的概率要高于沒有出現彈響者，這表明扳法產生的彈響與頸椎小關節復位存在一定的關聯[6]。不過彈響與治療效果的達到是否有絕對的因果關系尚無定論，有人認為關節彈響沒有臨床意義，因為人體的一些關節在做主動運動時，以及正常關節（如掌指關節）在做被動屈曲時也會產生關節彈響。也有人認為它是脫位或半脫位恢復到正常位置時出現的聲響[6]，具有重要的臨床意義。同時還有人認為關節彈響是關節活動到生理極限的標志，繼續旋轉就會造成損傷[7]。

本文試圖從頸部扳法治療頸椎病的作用機制與關節彈響的產生機制出發，研究兩者之間的關系以探究頸部扳法治療頸椎病所致關節彈響的臨床意義。

1 頸部扳法治療頸椎病的作用機制

頸椎力學失去平衡是頸椎病一個重要的發病機制，目前認為頸椎的穩定性有內源性穩定和外源性穩定兩種[8]。椎間盤、椎體、韌帶以及附近的其他軟組織構成內源性穩定，頸項部的肌肉群構成外源性穩定，這兩種穩定中的一種或兩種失穩，都會導致頸椎病。而扳法的主要作用機制就是恢復或加強頸椎的兩種或其中一種穩定性。

1.1 松解肌肉，調整關節

肌肉痙攣是指肌肉不自主地強直收縮，此時肌肉會出現功能上的異常，臨床觸診時刻摸到收縮變硬的肌肉或僵硬無彈性的條索狀肌腹。頸周肌群張力的痙攣、異常升高會導致頸椎關節紊亂、頸椎關系失穩，頸部扳法可松解頸周肌群的高張力，使異常的肌肉張力恢復異常[9]，同時也可調整紊亂的小關節，使周圍緊張的椎間盤、韌帶等軟組織得到放松[10]，從而調整頸椎的靜力性平衡，增強頸部的穩定性[11]。

1.2 改善局部微循環

神經根的微循環障礙被認為是造成神經根型頸椎病癥狀的機制之一[12]，而頸部扳法可以解除神經根的機械性卡壓，改善微循環，從而達到改善或治療頸椎病的目的[13]。

1.3 解除神經根及周圍粘連

有研究認為神經根周圍、頸椎管、小關節等結構的某些粘連會導致相應臨床癥狀的產生[14]，而頸椎管是可動的，扳法對頸椎管內解剖結構的改變，如椎管截面積、椎管矢狀徑、神經根袖等具有較明顯的作用，故扳法被認為可以使神經根及關節周圍的粘連得到一定程度的松解從而緩解臨床癥狀[15]。

1.4 解除滑膜嵌頓

椎間小關節有獨立的關節囊，關節囊內滑囊皺襞上有豐富的感覺神經纖維和P物質，當頸隨頭作各個方向的運動，椎間關節間隙增大時，關節囊內層的滑膜或滑膜皺襞就有可能嵌入，成為疼痛源。而頸部扳法可使嵌入的滑膜或滑膜皺襞得到松解，從而緩解疼痛。

1.5 調整椎間盤力學性質

椎間盤是是位于脊柱兩椎體之間，有軟骨板、纖維環、髓核組成的密封體，其宏觀力學具有粘彈性。椎間盤的主要作用是緩解外力對脊柱的震動。頸部扳法可降低頸椎椎間盤的蠕變與應力松弛速率，調整頸椎椎間盤的粘彈性與應力分布，對頸椎間盤的流變學特性起有一定的調整作用，從而提高頸椎的穩定性[15]。

2 頸部扳法關節彈響的產生機制

有關推拿手法中產生的關節彈響，一般認為與操作者使用的手法、力量以及患者本身的解剖結構等因素均有一定的關系，但目前尚無共識[16]。有人認為關節彈響是旋轉力克服小關節囊的張力以及關節面之間的摩擦力，使關節面分離而產生的[17,18]。有人認為是嵌頓的滑膜復位所致[19]，也有認為它是快速旋轉的過程中，關節腔內氣體擴散波的震動聲，這是比較主流的觀點。

3 扳法的作用機制與關節彈響的產生機制之間的關系

扳法治療頸椎病的作用機制中有“解除滑膜嵌頓”這一項，而關節彈響的產生機制中也有“嵌頓滑膜復位”這一點，這或許說明了扳法通過解除滑膜嵌頓治療頸椎病的同時也產生了關節彈響，關節彈響的產生與否，與扳法的到位與否，或者說與扳法治療的有效與否，或許有一定的關聯。同時，有研究認為，病變重的彈響聲多沉悶、滯澀，健康者多輕快、干脆。病變重者初期多不易產生彈響，當病變向愈，彈響聲會有所增多，說明椎體間隙變寬，頸周肌群緊張度改善。這也從說明了關節彈響與頸椎病治療本身有一定關系性。

4 討論

目前為止，有關頸椎扳法所致關節彈響多從解剖結構的變化來研究，但少有將扳法作用機制與關節彈響產生機制進行對比來研究的。兩個事物之間是否有因果關系，需要一定的邏輯結構進行關聯。事物A頸椎扳法所致關節彈響，與事物B扳法有效之間，可通過作用機制以及彈響產生機制進行關聯，但它們是否有絕對的聯系，還有待進一步研究。

目前關節復位的標志目前沒有一個統一的定論[6]，由于頸椎解剖結構和功能上具有固有危險性、頸部扳法操作具有客觀的風險以及頸部扳法標準的缺失等因素的存在，使得頸部扳法具一定的危險性。在操作不當的情況下，扳法可致各種后果，其中主要包括高位脊髓損傷、椎動脈血栓形成，寰樞椎脫位、下關節突骨折及頸椎間盤突出等[20]。所以，在排除禁忌癥后使用扳法時，應先放松關節周圍的軟組織解除或緩解拮抗，放松手法可使局部毛細血管擴張，血液循環加速。改善局部的神經肌肉營養，促進組織修復，消除肌緊張，肌痙攣，松解損傷處粘連，消散局部無菌性炎癥[15]。使用正確的體位和寸勁巧力，不可使用暴力。同時扳法應與牽引相結合，牽引不但可以拉長并解除肌肉的緊張或痙攣，還可以對關節囊產生負壓，有利于撕裂粘連、恢復關節正常解剖位。

分段正骨也是最大化減少頸部扳法危險性，加強治療效果的方法之一。周紅海[21]認為C1-2頸椎紊亂應采用旋轉復位法調整；C3-4頸椎紊亂根據頸椎情況采用旋轉復位或側旋提推法調整，在頸椎生理曲度頂底距小于0.6cm時用側旋提推法，大于0.6cm時用旋轉復位法；C5、6、7頸椎紊亂采用側旋提推法調整。在治療神經根型頸椎病中根據不同節段選用不同的調整椎體、關節的手法，比單純運用一種調整手法或純粹的軟組織按摩方法療效明顯。端提旋轉復位法作用范圍較廣，對上頸段病變的療效較好；而定點旋轉復位法作用范圍較為局限，適用于下頸段病變[15]。

綜上所訴，扳法產生的關節彈響具有一定的臨床意義，但具體意義不確定。從頸部扳法實施的風險和治療的獲益來看，實施頸部扳法時片面追求關節彈響、反復強扳是不可取的。臨床推拿治療過程中，安全才是第一，有效是其次，切不可為了追求所謂的療效好而忽略了安全問題。