DSA——腦血管疾病診斷的“金標準”

尹全宇

【摘? 要】缺血性腦血管病是指由于腦缺血或缺氧引起的一系列相應的神經系統損害的癥狀和體征，大部分是由于顱內外動脈狹窄或閉塞程度不同所致。近年來，缺血性腦血管病的發病率明顯上升，且呈年齡低、預后差的趨勢，患者常有不同程度的殘疾甚至死亡。血管疾病和心臟病是缺血性腦血管病的主要病因，高血壓、頸動脈、椎動脈、顱內動脈粥樣硬化及其血管損傷是缺血性腦血管病最重要的病因。腦損傷、栓塞和血液流變學改變也是重要原因。研究表明，缺血性腦血管病與頸總動脈的形成和頸內動脈粥樣硬化有著非常重要的關系。臨床上普遍認為DSA是診斷腦血管疾病的“金標準”，下面我們來對這一觀點進行簡單解釋。

【關鍵詞】DSA檢查;腦血管疾病;“金標準”

【中圖分類號】R743????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0249-01

1 關于DSA

如前相關科普文章所述，中風是一種腦血管阻塞或破裂，從而導致腦功能損害的疾病。如果想要知道我們的腦血管是否堵塞或斷裂，那應該怎么做？目前評價腦血管的方法主要有血管超聲、經顱多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）和數字減影血管造影（DSA）。其中，DSA被公認為腦血管疾病檢測的“金標準”。

1.1 什么是數字減影血管造影？

DSA的全稱是數字減影血管造影，其原理是將造影劑注入腦血管內，顯影血管，然后連續記錄圖像。數字處理后，去除不必要的組織圖像，只保留填充造影劑的腦血管圖像。最終圖像能清晰直觀地反映腦血管的解剖結構。與MRA或CTA相比，DSA能更準確、更清晰地反映腦血管的結構狀態。

1.2 如何執行DSA？

DSA檢查不同于CTA和MRA，需要在特定的儀器下進行。受檢查人員躺在檢查臺上，在腹股溝（大腿根部）周圍進行局部麻醉，進行穿刺，放置血管鞘，然后導管經股動脈逆行置入頸部血管（頸動脈和椎動脈），再注射造影劑，該機對圖像進行連續拍攝和采集，經過后處理技術，最終得到清晰的腦血管圖像。整個過程大約需要一個小時，血管扭曲的病人可能需要更長的時間。由于是局部麻醉，在檢查過程中，需要考慮到檢查者的全程清醒無痛。

2 3D-DSA 在腦血管疾病診斷中的應用價值

3D-DSA的基本原理是基于2D-DSA、球管旋轉和三維重建。二維DSA腦血管造影圖像在三維重建過程中需要經過1個球管和2個旋轉。第一次旋轉不需要使用自動高壓注射器注射造影劑，旋轉速度為40度/秒，用于獲得旋轉定位膜。還原后，以相同的旋轉角度自動完成第二次旋轉，并且旋轉過程保持連續。在第二次旋轉過程中，需要將造影劑注入靶動脈，獲得實時的減影圖像。兩次旋轉采集的數據連續傳輸到3D-DSA工作站。數據處理和圖像重建的基本原理是代數重建技術。例如，對普通數字減影血管造影得到的原始曲線圖像和使用3D-DSA時球管產生的圓錐射線束進行了比較和校正。有研究選用MIP、SSD和VR三種顯示方法。其中，最大密度投影（MIP）是由最大體積密度投影所顯示的圖像，不需要進行預處理。主要用于測量動脈瘤和血管的直徑。它能清楚地顯示血管之間的解剖關系，但不能反映血管的相對深度，不能很好地顯示動脈瘤的小病灶。表面遮蓋顯示（SSD）能清楚顯示動脈瘤的結構和形態，與周圍血管的三維關系以及瘤體是否受穿支脈沖的影響。它主要用于全血管的三維重建，能夠提供真實的三維圖像。然而，SSD是一種表面重建，其閾值需要事先確定。如果圖像讀取值設置不當，會造成一些血管模糊，甚至一些小血管消失，無法在圖像中顯示。因此，有可能丟失一些重要的小血管或重建一些原本不存在的解剖關系;VR是容積重建，它可以用來發現血管內壁上的硬化斑塊和血管壁上的動脈瘤或其分支的開口，動脈瘤的細節和內壁顯示優于SSD。在VR透明重建中，如果血管重疊嚴重，會影響顯示效果。

出血性腦血管病的常見病因是腦出血和蛛網膜下腔出血。蛛網膜下腔出血多由先天性動脈瘤破裂或動靜脈畸形引起。據統計，蛛網膜下腔出血是引起先天性動脈瘤破裂的最主要原因，占87%。出血性腦血管病的發病率和死亡率都很高。DSA主要用于顱內動脈瘤和動靜脈畸形的診斷。但腦血管病的解剖結構非常復雜，變異率高。普通的2D-DSA腦血管造影應用具有局限性，難以獲得更準確的診斷信息，且需要較長時間、大劑量的血管造影，容易對患者造成創傷。3D-DSA能在腦血管的三維空間中旋轉檢測任意角度，并能區分解剖結構復雜的腦血管病變，顯示出更直觀的效果。此外，它還可以進行腦血管病的介紹性治療，在出血性腦血管病的診斷中具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

3 DSA全腦血管造影的臨床應用價值

DSA是20世紀80年代CT以后應用于臨床醫學的一種成像技術，其實質是現代計算機技術與傳統X線血管造影技術相結合的一種新的檢查方法。腦血管造影是通過導管將造影劑注入相應的血管，通過DSA機獲得腦血管圖像。由此可以判斷腦血管病的確切部位，明確疾病的范圍和嚴重程度。醫生可以對病情進行判斷和評價，為進一步治療提供依據。

雖然彩色多普勒超聲（CDUS）、TCD、CTA、MRA等為腦血管病的無創診斷提供了新的方法，并且可能有更好的無創方法逐漸出現，但至少DSA仍是腦血管病病因最有價值的診斷方法疾病，仍然是腦血管疾病診斷的金標準。在2009年美國ahaasa新發布的動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療指南中，再次強調了DSA腦血管造影的“金標準”地位。DSA是診斷顱內動脈瘤最準確、最有價值的方法（金標準），陽性率達95%。對于缺血性腦血管病，DSA能清楚顯示腦內狹窄、閉塞、血流及主動脈弓、頸部大血管至顱內動脈分支側支循環的建立。它能全面、詳細地了解動脈狹窄的部位和程度，判斷粥樣斑塊表面和表面是否光滑，有無潰瘍和鈣化，同時也能了解顱骨內、外腦血管的代償情況并分析，決定進一步的治療方法：CAS或CEA，或保守治療。對于出血性疾病，DSA顯示了其優越性。它能準確地找到出血的原因，確定病變血管的位置、大小和形狀。例如，AVM可以提供供血動脈、異常血管團和引流靜脈的全方位動態圖像，以提供進一步的治療決策（手術、干預或放療）;對于AN，它可以提供動脈瘤頸厚度（寬頸、窄頸）、母動脈、動脈瘤周圍血管的解剖，甚至可以發現多個動脈瘤，找到責任血管，判斷是否有血管痙攣，從而幫助醫生選擇最佳治療方法（手術夾閉或介入栓塞）。

參考文獻

[1]??? 高曉梅，劉麗，安翼.CTA與數字減影腦血管造影對頸動脈狹窄診斷價值的對比分析[J].中國基層醫藥，2009，16（12）：2240-2242.