全髖關節置換術手術入路新進展

蘇士濱，嚴冬雪(通訊作者*)，貝朝涌

(1. 桂林醫學院附屬醫院脊柱骨病外科，廣西 桂林；2. 桂林醫學院附屬醫院四肢創傷手外科，廣西 桂林)

0 引言

全髖關節置換術(THA)是現代醫學 最成功的骨科手術之一，是治療髖關節骨關節炎(OA)或股骨頭壞死的有效手術選擇，可以緩解患者疼痛，改善功能，提高生活質量[2]。隨著生活方式的改變、技術的進步和較低的翻修率，THA 的患者變得越來越年輕[3]?；颊邔θy關節置換術的要求不再僅僅與髖關節疼痛的緩解和功能恢復有關，而且還與快速康復有關[4]。大多數患者都經歷了術后疼痛到緩解、功能改善和生活質量恢復的過程[5]。然而，近7%-15%的患者因術后疼痛和功能障礙等原因而對全髖置換術不滿意[6]。選擇最佳手術入路可以最大程度地降低疼痛程度，改善髖關節功能，提高患者滿意度。

全髖關節置換術手術入路的選擇被認為是影響患者術后功能恢復、并發癥發生率的因素之一。然而，目前還沒有一種單一的手術方法能夠同時達到全髖關節置換術后最短的功能恢復和最低的并發癥發生率[7]。最常見的入路有直接前入路、后入路、直接外側入路?，F對3 種入路的手術方法、預后及并發癥進行論述，為臨床上選擇合適的手術入路提供理論依據。

1 THA 入路方式

1.1 直接前入路

DAA 最 初 是 由Carl Heuter 在1881 年 描 述 的，Smith-Peterson 在他的職業生涯中通過大量使用這項技術而普及了該入路應用，在1917 年1 月發表了他對該入路的第一次描述[8]。近年來，對保留組織和微創關節置換術的重視使直接前入路全髖關節置換術的使用率顯著增加。這種方法的支持者指出，恢復時間更短，疼痛程度更低，患者滿意度更高，植入物放置/對齊和腿部長度恢復的準確性也更高。

手術方法：患者取仰臥位，從髂前上棘外下方2cm-4cm處，向遠端作8cm-12cm 切口，沿闊筋膜張肌、縫匠肌與股直肌間隙鈍性分離，并向兩側牽開，顯露前關節囊并切開；顯露股骨頸，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體及內襯。再將髖關節極度外旋、后伸、內收，顯露股骨髓腔開口，擴髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復位關節，檢查關節穩定性及術中透視評估下肢長度[9]。

1.2 后入路

PA 又稱為Southern 入路或Moore 入路，由Von Langenbeck首次描述，已衍生出多種術式[10]。

手術方法：患者取健側臥位，從髂后上棘外下方5 cm 處，沿臀大肌至股骨大粗隆后緣，向遠端做10 cm～12 cm 切口。顯露臀大肌及股外側肌，沿臀大肌肌纖維鈍性分離，向內外側牽開，顯露外旋肌群，內旋髖關節，在股骨粗隆窩處，切斷外旋肌群，顯露并T 形切開關節囊，顯露髖關節，行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體及內襯。再將髖關節屈曲90°、內旋，使足底水平，顯露股骨髓腔開口，擴髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復位并檢查關節穩定性。

1.3 直接外側入路

現代DLA 常被稱為“Transgluteal”入路，由Hardinge 于1982 年提出[11]。

手術方法：患者取健側臥位，取髖關節外側切口，以大轉子頂點為中心約10cm。切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌和股外側肌，沿臀中肌前中1/3 切開，沿肌纖維切開股外側肌，顯露臀小肌止點并切斷，外旋下肢暴露前髖關節并T 形切開。行股骨頸截骨，磨挫髖臼、安裝髖臼假體、內襯。再將髖關節極度外旋、屈曲、內收，顯露股骨髓腔開口，擴髓并安裝股骨柄假體及股骨頭，復位并檢查關節穩定性[12]。

2 THA 不同入路對比

2.1 髖關節功能

THA 減輕了髖關節創傷或退行性疾病患者的疼痛，改善了患者的髖關節功能[13]。圍繞眾多髖關節功能評分(Harris、HOOS、WOMAC 和OHS 等)上，許多學者提出，直接前入路術后早期(3個月內)的髖關節功能優于直接外側入路、后入路[14]。而在術后(6 個月后)長期隨訪中，三種入路在髖關節功能上無顯著性差異[15]。髖關節功能差異是由手術方式的不同造成的。在PA 中，臀大肌、外旋肌群是受影響的肌肉。在DLA 中，股外側肌、臀中肌受到影響。DAA 通過肌間隙暴露髖關節，不會造成直接的肌肉損傷，有利于快速恢復和早期活動[16]。

2.2 疼痛及出血量

THA 患者術后癥狀最常見的是疼痛，阻礙了他們完全恢復功能和活動[17]?？赡艿脑虬ü潭ㄊ?、不穩定和軟組織損傷，與手術過程中的創傷有關[18]。選擇最佳的手術入路可以將這些風險降至最低，從而改善全髖關節置換術的預后。在術后早期隨訪中，DAA 與PA、DLA 相比，疼痛程度(VAS評分) 降低，出血量減少，也進一步導致住院時間縮短[19]。PA 患者疼痛程度低于LA 患者[16]。這可能與DAA 依靠肌間隙來暴露髖關節致軟組織損傷較少及切口長度減少有關[20]。但也有研究提出不同意見，Putananon 等人認為，對于VAS，DLA 低于DAA、PA[14]。Poehling 等人的研究成果。表明肌肉損傷對患者預后的影響可能沒有認為的那么重要[21]。

2.3 步態

THA 顯著改善了骨盆矢狀面和冠狀面的運動學和動力學，總體上三種不同入路術后均使步行速度增加、髖關節活動角度增加[22]。但直接外側入路由于髖外展肌的損傷，術后出現跛行、骨盆下垂的幾率較大[23]。在后入路中，臀大肌及外旋肌群的損傷會影響髖關節伸展、關節穩定性[24]。

2.4 并發癥

在身體條件較差的患者中，術后并發癥可能導致不可逆損傷，甚至導致死亡。THA 術后并發癥主要包括：感染、脫位、假體松動、神經損傷、假體周圍骨折、肺栓塞和深靜脈血栓形成。從總的并發癥發生率上，DAA 最高，DLA 其次，最低為PA[14]。而在DAA 中，最常見的并發癥為感染、醫源性股外側皮神經損傷。感染可能與術口更靠近腹股溝區、手術室工作人員增加、術中使用透視有關，尤其在男性、高BMI 及糖尿病患者中發生率更高。神經損傷則更多與術者的技術和經驗、術中過度牽引有關。DAA 技術要求很高，學習曲線較其他入路長，早期術者缺乏經驗更容易導致并發癥發生[8]。由于損傷了髖關節后囊、臀大肌、外旋肌群，后入路主要的并發癥為脫位[25]。Miller等人分析則認為，DAA 與PA 并發癥發生率無統計學差異[19]?？赡苡捎诓l癥本身發生率較低，不同手術方式之間的并發癥發生率差異很小，加上有的研究規模較小、隨訪時間不同、術者經驗不同，導致不同研究出現結論矛盾的情況。

3 總結與展望

在骨科領域，最安全和最有效的手術方式是一個持續存在爭議的話題。直接前入路在術后改善髖關節功能、減少術后疼痛及出血量更有優勢，但適應人群較少且容易并發術后感染及神經損傷。后入路不影響髖關節外展功能，術后康復較快，術后脫位風險較高。直接外側入路并發癥較少，但損傷外展肌，術后髖關節功能恢復較慢。THA 除了DAA、PA、DLA 三種常用入路外，還有衍生發展的改良Hardinge 入路、SuperPATH 入路、比基尼入路等。未來應該加強對各個入路療效對比的研究，以最大限度地保留肌肉和侵入性較小的手術可能會導致比傳統技術更安全的手術和更快的恢復。然而，在精準醫療的醫療模式下，應根據患者的解剖結構等特點、外科醫生的經驗等綜合因素來選擇最合適的手術入路，并輔以術后教育和康復訓練等治療。從而最大限度的降低術后并發癥、提高遠期生存率以取得最大收益。