微創手術治療腰椎間盤突出癥的研究進展

馮甜甜，許世潔，王佳博，李靜，王慧，樊景春

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州）

0 引言

腰椎間盤由髓核、纖維環和軟骨板三部分共同構成，相鄰的兩個椎體之間由椎間盤連接。當外力作用超過椎間盤的承受能力時，就會出現纖維環破裂，導致髓核突出，進而刺激或壓迫周圍的神經根，引發疼痛，稱之為腰椎間盤突出癥。治療LDH 患者的方法很多，可分為保守治療和手術治療，當患者采用保守治療無效時，進而轉化為手術治療。手術治療包括傳統開放手術和微創手術兩種，傳統手術可用于多種類型的椎間盤病變，但它的手術創口大，術后恢復時間較長。與傳統手術相比，微創手術創傷小，術后恢復快，治療時間短，使用麻醉劑量少，術中出血少以及治療效果好等優點[1]。微創手術也可減少肌肉組織損傷，是傳統開放手術的安全有效替代方案[2]。微創手術種類繁多，不同程度及類型的腰椎病變選用不同的微創手術治療。造成腰椎病變的原因很多，根據流行病學調查[3]發現，LDH 的發病率與人的年齡、種族、性別、生活行為方式、居住環境等各種因素有關，影響因素不同導致的LDH 患者的腰椎病變類型不同，因此選擇一種合適的治療方法是十分重要的。本文就各種微創手術方法的療效及優缺點作以介紹，旨在為相關研究學者提供參考，為更多腰椎間盤突出癥患者指出合理的治療方向。

1 內窺鏡下腰椎間盤摘除術（micro endoscopic mastectomy,MED）

隨著我國科技水平的不斷提高，光電技術的發展以及醫療儀器的不斷精化改善，使得內窺鏡下治療腰椎間盤突出癥也得到了迅速發展。與傳統的開放手術相比，顯微內窺鏡手術可擴大手術視野64 倍，手術進行過程中，能夠更加清晰的看見神經根，血管叢及一些微小組織，避免手術過程中誤傷其他器官或組織。這大大提高了手術的成功率，同時也降低了手術的風險以及術后的預后等一系列問題。馬金輝[4]等采用MED 治療腰椎間盤突出癥，術后觀察結果顯示MED 治療的總有效率達到95%，唐群英[5]等對201 例青年腰椎間盤突出癥患者分別采用MED 治療、椎間孔鏡技術治療和開放手術治療，隨訪發現三組患者并發癥的發生率分別為：3.6%、4.0%、8.3%。由此看出，采用MED 治療的患者手術后并發癥的發生率明顯低于其他兩組。Hsiang-Kan Chang[6]等研究證明在低位脊髓的情況下MED 對腰椎間盤突出癥患者治療有效。MED 也可用于治療復發性腰椎間盤突出癥患者且有實質的疼痛緩解作用[7,8]，治療效果良好。且手術時術野清晰，降低了對周圍組織的破環率，創傷小、治療時間短、恢復快、感染率低、減少止痛藥需求[9]等特點，是微創手術治療中比較常見的一種手術方法，其治療效果也得到了大多數人的認可。但由于MED 手術切口較小，給術中止血造成了困難，從而模糊了術野，阻斷了手術進程[9]，這也拖延了手術時間。建立手術工作通道時若不慎導致椎管內靜脈叢破裂，將使出血量增大，嚴重時將危及患者生命，有時還有損傷肌肉組織和神經根，并且手術通道會壓迫局部皮膚導致皮膚局部壞死和皮下血腫[10]，這些都是手術過程中有可能發生的危險因素。

2 經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（Percutaneous transformer endoscopic mastectomy,PTED)

在進行微創椎間孔鏡手術時，首先觀察體表標志物以確定病變部位，后透視定位并標記穿刺位點，進行消毒、麻醉等一系列的手術前準備，后經椎間孔、椎板間隙或者椎間孔外側入路建立工作通道[11]，取出破碎的髓核組織，再封閉破損的纖維環以消除對神經根的壓迫近而減少患者的疼痛感。穿刺位點確定了椎間盤病變部位，縮小了手術范圍，創傷小且手術過程中不會影響椎間盤的穩定性，同時也降低了術后的并發癥。喻忠[12]等對86 例腰椎間盤突出癥患者分別經皮椎間孔鏡微創手術和常規后路開放手術治療。結果顯示患者并發癥的發生率為4.65%，優于對照組16.28%，且實驗組手術后的恢復時間、手術進行中的出血量等均顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。羅旺[13]等采用經皮椎間孔鏡微創手術治療64 例腰椎間盤突出癥患者，術后的優良率達到93.8%。且隨著護理時間的延長，腰椎功能也逐漸恢復。Yaounde[14]等采用PTED 方法對腰椎間盤癥患者進行回顧性研究，術后有效率達91.07%，且無持久性神經功能損傷現象的發生。PTED 方法結合了經皮穿刺技術、頻射消融以及內窺鏡輔助技術等的優點[15]，且治療范圍較廣，適用于中央型和旁中央型、腋下型和肩上型、游離脫垂型、復發性腰椎間盤突出及腰椎間盤鈣化等多種類型的腰椎間盤病變患者[16]。相比MED 治療，PTED 技術無需剝離肌肉和神經組織，直接經椎間盤穿刺進入手術區，這就減小了對脊柱穩定性的影響[17]。采用此方法治療的醫師應具有豐富的手術經驗，對人體的解剖結構有較高的認知水平，才能更進一步提高手術的成功率。顯微孔鏡微創手術還可以減少患者手術后的并發癥并能有效改善患者的各項生理機能，對治療患有腰椎間盤突出癥的孕期肥胖婦女有良好效果[18]，故可廣泛應用。但要注意在進行手術時應徹底清除病變髓核組織，以降低二次發病率。

3 低溫等離子消融術(Ablation neoplastic,CN)

低溫等離子消融術，目前相對應用較少，它來源于受控系統，是用于治療腰椎間盤突出、腰椎間盤膨出和椎間盤源性最簡單有效的方法之一。其基本原理是低溫消融，即利用低溫等離子射頻出的能量，在較低的溫度下(一般為40-70 度)進行損壞組織的切除。為避免對組織的損傷，通過直徑為1 毫米的等離子刀將頻射能量作用于患者的椎間盤內部，頻射出的能量可以通過汽化消融部分椎間盤髓核組織以達到降低對椎間盤內部及周圍組織的壓迫，緩解和消除椎間盤突出對神經根的壓力，清除神經根周圍的致痛因子，改善局部微循環[19]，進而緩解疼痛，達到治療的目的。王飛[20]等采用低溫等離子髓核消融術對160 例腰椎間盤突出癥患者進行康復治療，有效率達到93.75%。元小紅[21]將收治的138 例腰椎間盤突出癥患者進行回顧性研究，術后24 個月的顯效率為75.37%，無效率僅為2.99%，表明低溫等離子消融術治療腰椎間盤突出癥的效果比較令人滿意。Piazza A[22]等對50 例因腰椎間盤突出或局灶性突出而引起的神經根性腿疼患者采用了消融技術，有效率達80%以上。低溫等離子消融術還可以有效治療老年腰椎間盤突出癥患者[23]，是一種很有應用前景的治療手段。但需要注意的是，它主要用于治療包容性(椎間盤在纖維環內突出，沒有破壞纖維環)腰椎間盤突出癥患者，而非包容性(椎間盤的突出導致纖維環破裂)患者則常常采用開放手術或其他手術直接切除突出的病變組織[21]，采用CN 治療，術后會產生穿刺位點酸痛感，這種感覺會持續大約一周的時間。采用CN 治療的近中期效果良好，長期療效還有待進一步觀察驗證[24]。

4 脊柱微創手術(minimally invasive spine surgery, MISS)

脊柱微創手術也是眾多微創手術中的一種，使用脊柱微創手術進行治療腰椎間盤突出癥的具體方法為：患者俯臥位，進行全身或硬膜外麻醉，后將患者兩側的髂嵴部墊高，使其腹部懸空。采用C 型臂X 機準確定位病變椎間隙，在病變椎間隙下緣處作約1.6cm 左右的縱向切口，后沿著切口插入工作管及擴張管并置入椎間盤鏡[25]。將術野放大后，剝離患者神經根，切除后縱韌帶、纖維環及病變的髓核組織。周先愛[26]等對84 例腰椎間盤突出癥患者分別采用傳統開放手術和脊柱微創手術治療，治療后總有效率分別為90.47%和97.61%。盧朝陽[27]對120 例腰椎間盤突出癥患者分別采用傳統開放手術和脊柱微創手術治療，術后觀察總有效率為80.00%；96.67%。根據數據顯示，采用脊柱微創手術治療腰椎間盤突出癥也可獲得良好的效果。MISS 在腰椎管狹窄癥患者中的應用幾乎涵蓋了所有微創手術方法通用的關鍵原則。實現了對解剖結構破壞的最小化，且對于老年和肥胖患者來說，經MISS 治療也是一種較好的選擇方案[28]。采用脊柱微創手術治療的患者術后復發率低并且不會對脊柱的穩定性及神經根產生太大的干擾，手術創口的大小由患者的病變范圍大小所決定，因為MISS 能夠準確定位病灶部位并將其切除[29]，這避免手術造成大面積的組織損傷、縮短了傷口愈合時間并降低了感染率、使用的麻醉劑和住院時間減少，節省醫療資源等[30]。

5 改良直視下小切口微創手術（less invasive spine surgery,LISS)

改良直視下小切口微創手術的具體方法：對患者進行全身麻醉并使其保持俯臥位，C 臂透視準確定位病變椎間隙，以病變椎間隙為中心切一個縱向的小切口，剝離皮下組織，夾住黃韌帶，用C 臂透視再次定位，后用兩個甲狀腺拉鉤牽拉肌肉組織，擴大術野，切除黃韌帶，剝離神經根，去除病變髓核及破損纖維環等組織，再使用生理鹽水進行沖洗切口并縫合[31]。為了防止感染，手術后還應給患者注射抗生素。張兆卿[31]將MED 和LISS 兩種治療方法做了對比分析發現：治療后兩組的優良率都達到了100%，LISS 同樣具有手術創傷小，感染率低等特點，不同的是LISS 的手術費用較低。李書鋼[28]將收治的143 例單節段腰椎間盤突出癥患者分別采用改良的直式下的小切口微創髓核摘除術、椎間盤鏡下髓核摘除術、傳統椎板髓核摘除術治療，優良率分別為：97.9%、95.5%、96.2%。吳輝[32]將收治的86 例腰椎間盤突出癥患者分別采用改良直視下的小切口微創手術和傳統開放手術治療，術后總有效率為95.35%和79.07%。LISS 將傳統脊柱外科技術與微創技術相結合，以達到更好的治療效果。此外，LISS 手術時間短、操作簡單、術后易護理、恢復時間短，通過治療過程可以看出，術中所需的醫療器械較普遍，在具有基礎設施的醫院就可以進行手術，這就減少了相應的醫療費用。值得一提的是，LISS 在手術后產生的瘢痕較小，符合現代醫學審美的要求[33]。其手術切口時以病變椎間隙為中心的小切口，在遇到較大范圍病變的椎間盤突出時使用此方法無法處理[31]。因此在選用此方法時要根據病變部位來確定是否選用。

6 經皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術（ozone ablation of lumbar inter vertebral disc，OALID）

經皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術是在C 型臂下X 機透視準確定位，局部麻醉后細針穿刺，向椎間盤內注入臭氧，X 光顯示髓核消融皺縮，椎間盤內壓力下降從而減少對神經根的壓迫，達到緩解疼痛的目的。相比其他微創手術，經皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術治療效果好，對周圍肌肉，血管、神經等的損害小，且注入的臭氧具有消毒殺菌、緩解疼痛、消除炎癥等作用[34]，大大降低了術后的感染率，減少了術后患者疼痛度，增加了患者術后的舒適感。鄭戰偉[35]等，采用經皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術治療40 例腰椎間盤突出癥患者，總有效率為82.5%且無嚴重并發癥。魏政剛[36]等將320 例患者均分為兩組分別采用經皮穿刺臭氧消融術治療和常規藥物治療，總有效率分別為90.6%和71.9%。Den XC[37]等對比分析臭氧消融術和頻射消融術對單純階段腰椎間盤突出癥患者的療效，得出結論：臭氧注射椎間盤髓核消融術效果更好。臭氧注射髓核消融術為大多數采用保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者提供了一種良好的止痛作用[38]。由此可得，經皮穿刺臭氧注射椎間盤髓核消融術也是一種治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。但也有學者提出臭氧是有毒的[39]，可能會對人體產生一些輕微損害，所以在選擇時要正確的衡量利弊。

綜上所述，微創手術具有療效可靠、手術創傷小、術中出血少、術后恢復快、并發癥少且感染率低、治療費用低以及愈后疤痕較少等諸多優點。國外相關研究發現：微創手術治療中國漢族LDH 患者具有更好的療效和更高的安全性。手術進行之前，要根據患者的病變部位、病變范圍的大小以及病變類型選擇合適的手術方法，這樣才能提高手術的成功率。進行微創手術的難度相對較大，因此對醫護人員的技術要求也較高，隨著腰椎間盤突出癥患者數量的逐漸增多，覆蓋了老年、中年、青年甚至少年等各個年齡段。因此，更加精進、完善的治療方案仍需進一步探索。