從COVID-19 疫情反思全科醫生在新發傳染病中的作用

龍啟連，肖小敏

(1.暨南大學，廣東 廣州；2.暨南大學附屬第一醫院婦產科，廣東 廣州)

0 引言

2019 年末我國湖北武漢發生了大范圍的新型冠狀病毒肺炎疫情，并在短時間內席卷全球；2 月11 日，WHO 將該病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19(corona virus Disease 2019)”，并且在3 月11 日宣布其為全球大流行??；截至8 月24 日，全球累計確診病例已經超過2363 萬例。這次世界范圍的COVID-19 大流行，讓我們深切的體會到，一次新發傳染病的暴發對人類健康、經濟發展、社會穩定，甚至國家安全等均可造成嚴重影響。

社區衛生服務站是基層醫療衛生體系的重要基石，是城市突發公共衛生事件應急信息網的網底[1]，我國新冠疫情在較短的時間內得到有效控制，其中一個重要的原因就是在防控期間迅速編織有效的信息網絡，社區群防群控的全覆蓋。在COVID-19 傳播初期，由于是一個全新疾病的遭遇戰，且來勢兇猛，導致大量的患者短時間內涌向二、三級醫療機構，使整個醫療系統受到重創甚至瀕臨癱瘓，這直接影響到疾病的救治成功率。反思這次疫情，能否將防控關口前移？充分利用遍布全國的基層醫療機構及全科醫生，降低二、三級醫療系統壓力？全科醫生又該在哪些方面分擔醫療負荷？這值得我們深思。另外，目前的防疫工作已進入常態化，全科醫生在今后疫情防控中可以承擔哪些責任呢？本文圍繞新發傳染病的社區防控，談談全科醫生在新發傳染病防控中的作用。

1 新發傳染病的“早發現”

新發傳染病是指由新出現的病原體，或經過變異而具有新的生物學特性的已知病原體所引起的人和動物傳染性疾病[2-3]。由于全球人口的增長、工業技術的發展、微生物的適應性變異、生態系統的改變，未來新發傳染病將隨全球化的發展而愈發嚴峻。有研究報道，近30 年來，全球出現的新發傳染病就有40 余種，以每年新增1 種的趨勢增長[4-5]。因此，WHO 呼吁國際社會增加資金投入，加強國家和國際對傳染病的監督，制定針對新出現和再度出現的傳染病的預防戰略，對突發的嚴重疾病迅速做出反應[6]。

在傳染病防控方面，目前世界公認的“五早”原則仍然是最關鍵的措施，它包括：早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療，在早診斷及早治療方面，由于需要非常專業的設備及技能，難以在社區完成，但在早發現、早報告、早隔離方面，全科醫生卻能從容面對。COVID-19 作為一種新發傳染病，因人們對其生物學性狀、傳播因素及傳染規律等方面尚缺乏認識，傳播初期對我們的醫療系統造成了極大的負擔。社區醫療機構離居民最近，在簽約及平時的保健服務中易獲得居民的接納與信任；相對于二、三級醫療服務機構，基層醫院理應是社區人群患病首診的場所。因此，全科醫生更容易早期接觸到患者，為“早發現”提供了有利的條件。然而對于新發傳染病，“早發現”也是最困難的環節，這就對全科醫生提出了較高的要求，要求具有足夠的職業敏感性，認識傳染病的共性特征，使全科醫生在日常診療及保健服務中能及時發現“異?，F象”，例如：群體聚集性發病、癥狀相似、共同的生活經歷等特點。由于全科醫生一般是以家庭為單位簽約，因此，比較容易了解到家庭內是否有聚集性發病的現象，本次COVID-19 就有非常明顯的家庭密切接觸成員聚集性發病的特點；另外，傳染病是由特定病原體感染而致病，故絕大多數傳染病具有發熱的表現，相同的靶器官受累，當全科醫生遇見這些“異?，F象”時，應考慮到傳染病的可能性，及時詢問相關流行病學病史。因為聚體性發病是傳染病一個非常重要的特征，關注病例發病前是否曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境，或有過密切接觸，有利于發現潛在患者，做好隔離防護，為后續工作打下基礎。社區醫療機構作為新發傳染病防控的第一道防線，能掌握居民健康的第一手資料，及時發現報告異常跡象和疾病，給公共衛生應對系統提供適時信息，為上級決策提供依據[7]。

1.1 可疑新發傳染病的“早報告”

“早報告”是傳染病整體預警的重要手段，有利于網頂單位及時了解不同網點上報的數據，分析傳染病可能的流行病學特征，啟動社區傳染病防控預案，及時制定防控措施。有報道稱，美國華盛頓特區建立了以社區為基礎的流行病學早期報告監測系統，其本質是一個追蹤不尋常和新出現病原體的全球網絡的早期步驟[8]，這值得我們借鑒。對于已知傳染病，我國已有非常明確的報告制度，對各類傳染病規定了報告時間和流程。對于新發傳染病的報告，我國在2003 年的SARS疫情之后，也重新完善了我國的傳染病報告制度，并且增加了“不明原因肺炎”的上報制度，建立了代表“中國模式”的新發傳染病防控體系[9]，同時也制定了《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》。然而僅僅過去不到20 年的2020 年，當我們面臨一場與SARS 有較高相似性的COVID-19 疫情的早期，整個醫療系統的應對措施仍舊表現的不足；在發現“不明原因肺炎”病例后，沒有及時按照《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》相關規定進行報告，反觀十多年前出臺的管理方案，對不明原因肺炎已有明確判斷標準，包括：1、發熱(腋溫≥38℃)；2、具有肺炎的影像學特征；3、發病早期白細胞總數降低或正常、淋巴細胞分類計數減少；4、經規范抗菌藥物治療3-5 天病情無明顯改善或進行性加重。即使是現在對照本次COVID-19 疫情，該方案也是實用性非常強的。另外，“方案”對聚集性不明原因肺炎，也給出了非常具體的定義，兩周內發生的有流行病學相關的2 例或2 例以上的不明原因肺炎病例[10]。面對如此明確的報告制度，經過此次疫情后要反思的是，加強對臨床醫生、尤其是全科醫生進行傳染病識別及報告流程的培訓刻不容緩，我們不能期待今后這類疾病再也不來；相反，隨著全球化的發展，人類面對新發傳染病的威脅將愈發嚴峻，因此，我們要做的事情是嚴陣以待、嚴格執行。

1.2 新發傳染病的“早隔離”

傳播途徑是傳染病得以暴發的又一個必要環節，而“早隔離”是切斷傳播途徑非常重要的手段之一，且易于在社區完成。對于已知傳染病，平時宣傳其傳播途徑，教育阻斷傳播的措施、強調自我隔離的重要性。比如冬春季流行的呼吸道傳染?。鹤⒁饩蛹腋綦x、室內通風、戴口罩、停止封閉式聚集活動、常規消毒等。夏季發生的消化道傳染?。簭娬{居民養成良好的衛生習慣、飯前便后要洗手、滅蠅、滅蟑螂、不食用過期食物等。

對于新發傳染病，初次接診時只能根據首發癥狀及體征，推斷傳染病類型及可能的傳播途徑，立即選擇合適的阻斷方式。例如，以咳嗽等呼吸道癥狀為主的新發傳染病，應立即給予患者佩戴合適的口罩，告知保持一定的社交距離，以及早期隔離。即使在普遍不接受口罩的西方國家，仍然是建議感染呼吸系統疾病的患者在去醫院就診時自覺佩戴口罩，避免將可能的病原體傳染至他人。我國在防控新型冠狀病毒上，針對其呼吸道及密切接觸傳播兩條途徑，國家就采取了嚴厲的限制社交活動、全國愛國衛生運動以及各地政府強制要求“戴口罩”等措施，并取得了良好的效果。因此有必要在今后加強居民的個人防護知識的宣傳，養成良好衛生習慣，全科醫生在今后面臨此類新發傳染病時，也應對社區感染者及密切接觸者進行有針對性的早隔離，限制社交活動，同時注意加強在轉診上級醫院過程中的防護。

1.3 保障居民心理健康

全科醫學是以生物-心理-社會醫學模式為基礎，以預防醫學為主導醫學服務模式，全科醫生立足于社區，服務居民的生老病死，是居民健康的守門人。此次COVID-19 疫情，由于疾病來勢兇猛，國家為了保護廣大人民群眾的健康，在不得已的的情況下果斷采取史上最嚴厲的“社交限制令”，同時，由于疾病蔓延及預后的不確定性，造成了一定的社會恐慌，使不少社區居民的心理狀況發生改變；在疫情早期醫療系統將主要精力都集中在患者救治上，對居民心理方面問題重視不足。通過這次疫情的經驗，全科醫生除了在新發傳染病的“早發現、早報告、早隔離”方面可以發揮重要的作用外，在居民心理健康建設方面，也可以發揮非常重要的作用。利用社區宣傳機制，廣泛宣傳疾病的知識以及政府的應對措施，增強居民抗擊疾病的信心，根據每個居民的實際情況，制定出個性化的心理疏導方案及生活方式，進行健康宣教，培養廣泛的興趣愛好，保持積極樂觀的心態，例如室內運動、書法練習等；此次COVID-19 疫情建立了一套好的網絡宣教及管理系統，非常值得今后繼續開發和應用，平時的健康生活宣教，對于未來發生新發傳染病時，能很大程度上規避措手不及的心理問題。

1.4 保護易感人群

在傳染病的防控中，控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是三個重要環節，新發傳染病具有不可預測性、人群普遍易感的特點。從SARS 到COVID-19，早期醫務人員的感染率都很高，醫務人員作為首先接觸病人的群體，存在較高的感染風險；所以，提醒醫護人員在面對新發傳染病時，如何進行合適的個人防護，不僅可保護醫護人員，同時也可以降低醫護人員作為傳播者在診療過程中傳播給其他就診者。比如，在接診呼吸道疾病患者時，應全程佩戴口罩；應嚴格執行“一患者一洗手”原則，接觸病人前后及時洗手，防止交叉感染。

在社區防控過程中，對于已知傳染病，全科醫生集預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導的“六位一體”工作顯示出優勢?？稍谄綍r強調免疫接種、藥物預防、健康教育、加強鍛煉、提高免疫力等方面下功夫。對于新發傳染病，早期缺乏特異的疫苗，對人類生命健康威脅巨大，普及什么樣的人群最易感染，防控的主要措施是什么，如何判斷自己是否已經被感染，不幸被感染以后自己及家人應當如何對待和處理等問題。同政府的宣傳相比，全科醫生的宣教更容易接受，更容易操作，能更簡便的達到預防的目的[11]。

1.5 在COVID-19 常態化防控中的作用

目前，我國的COVID-19 疫情已進入常態化防控階段，全科醫師在此階段依然承擔非常重要的任務。一方面，感染者在上級醫院治療好轉出院之后，通過雙向轉診機制，全科醫生對其實施后續的康復治療，良好的雙向轉診一方面可以讓患者得到及時有效的治療，降低患者的病死率；另一方面可以保證疾病管理的連續性，利于健康檔案的保存，減輕上級醫院的醫療負擔，合理利用醫療資源。另外，基層醫療機構與上級醫院良好的信息共享，可以使社區醫療機構獲得更加方便及時的相關疾病信息，也能實施有效監測。

此次疫情采取的全民健康申報也是一次很有效的嘗試，對于目前建立的網絡管理方式應該被總結并保留下來，為建立全民健康數據統計系統打下基礎。健康信息系統的建設是關乎家庭、社區、國家的利益，發生傳染病時，該系統可以和其他醫療機構更好的溝通交流，為國家提供防控依據。當然今后還有賴于社區醫療管理的切實執行，包括建立和保存完整的醫療檔案，開展隨訪，完善全民健康數據，追蹤相關病例，切實做到源頭監測等等。

2 討論與展望

綜上可知，在面對新發傳染病方面，全科醫生可深入防控的各個環節，是一支不可或缺的力量，他們的加入，使得防控變得更可行；從早期的被動狀態轉為主動，大大遏制了傳染病的傳播。今后新的傳染病還會隨時出現，面對新發傳染病的嚴峻挑戰，社區將成為防治中的堅實堡壘，全科醫生將面臨更大的壓力。因此，我們要制訂完整的社區衛生緊急預案，充分發揮全科醫生的作用，增加社區全科醫生人員數量、加大對全科醫生的培養、強化專業知識的培訓、嚴格執行傳染病報告制度、加強和其他部門合作與信息溝通、解決醫療物資的短缺、合理儲備基層醫療應急物資、開展實戰演練、加強健康宣教、建立標準化的健康檔案、完善健康數據等等?？傊?，未雨綢繆才能防患于未然。