甲狀腺超聲征象報告與數據系統在伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺結節良惡性鑒別中的應用價值研究

張 露 徐 瑋 戈冬青 張卉新*

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)是以甲狀腺組織內發生彌漫性淋巴細胞浸潤、纖維化及間質萎縮為主要病理變化的自身免疫性疾病，使患者甲狀腺功能持續降低[1]。而該病在早期發病隱匿，無特異性臨床表現，近年來報道顯示HT可與惡性甲狀腺結節相伴發生[2]。HT與惡性甲狀腺結節患者體內抗甲狀腺抗體、甲狀腺素水平相關，部分學者還提出HT可能是甲狀腺癌的癌前病變[3-4]。因而，對伴HT的甲狀腺結節性質判斷對于惡性甲狀腺結節病理機制和治療方案均具有重要意義。

目前，臨床多以Kwak甲狀腺超聲征象報告與數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)作為甲狀腺結節超聲征象評估的分類依據[5]。美國放射學會(American College of Radiology，ACR)于2017年提出新的分類標準，即ACRTI-RADS標準[6]。本研究回顧性分析伴HT的甲狀腺結節患者臨床資料，探討ACRTI-RADS與KwakTI-RADS的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年4月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院診治的190例伴HT的甲狀腺結節患者，其中男性14例，女性176例；年齡40～64歲，平均年齡(52.78±10.36)歲；平均體重指數(20.92±1.54)kg/m2。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①HT參照中國甲狀腺疾病診治指南，甲狀腺結節性質均在超聲引導下經細針穿刺活檢確診[7-8]；②病歷資料完整。

(2)排除標準：①既往有甲狀腺癌病史者；②合并有甲狀腺功能亢進癥或其他惡性腫瘤者；③甲狀腺結節已完全液化者。

1.3 儀器設備

采用Class C超聲診斷儀(深圳百勝公司)。

1.4 檢查方法

采用Class C超聲診斷儀，選用LA523超聲探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露頸前區，灰階超聲掃描，找到病灶后，記錄甲狀腺結節位置、形態、邊界及內部回聲強度等超聲影像表現。分別參照Kwak TI-RADS與ACR TI-RADS分類標準，記錄兩種標準的檢查結果，以細針穿刺活檢結果為金標準，比較兩種分類標準的應用價值。

1.5 評價標準

(1)Kwak TI-RADS分類標準。該標準分為5類：①1類，未發現結節；②2類，良性結節包括海綿樣結節、囊性結節；③3類，可能良性結節，不包含任一項惡性征象；④4類，可能惡性結節，具有1項惡性征象為4a類，具有2項惡性征象為4b類，具有3～4項惡性征象者為4c類；⑤5類，惡性結節可能性大，具有≥5項惡性征象。將1、2、3及4a類作為良性，4b、4c及5類作為惡性結節。

(2)ACR TI-RADS分類標準。對結節內部結構、回聲、形態、邊緣邊界及局灶強回聲5項進行評分，依據評分結果將結節分為：①TR1類，0分，良性結節；②TR2類，2分，無可疑惡性征象；③TR3類，3分，輕度可疑惡性結節；④TR4類，4～6分，中度可疑惡性結節；⑤TR5類，≥7分，高度可疑惡性結節。TR1～TR4類為良性，TR5類為惡性。

1.6 統計學方法

選用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以()表示，組間行獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，組間行x2檢驗，一致性采用Kappa檢驗，以Kappa值＞0.75為一致性高，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

超聲檢查顯示，惡性甲狀腺結節呈極低回聲或點狀強回聲，結節出現微鈣化或邊緣環形鈣化，形態不規則，縱橫比＞1，見圖1。

圖1 伴HT的惡性甲狀腺結節患者超聲檢查結果

2.2 兩種分類標準一致性比較

經手術病理證實，190例伴HT的甲狀腺結節者共發現306個結節，其中182個結節為惡性，124個結節為良性。一致性檢測結果顯示，Kwak TI-RADS分類標準結果與活檢病理結果的Kappa值為0.836，ACRTI-RADS分類標準結果與病理結果的Kappa值為0.873。兩種評價標準一致性見表1。

表1 兩種評價方法良惡性結節一致性比較(例)

2.3 兩種分類標準準確性比較

Kwak TI-RADS分類標準與ACRTI-RADS分類標準對鑒別診斷伴HT的甲狀腺結節性質的靈敏度、準確度及陰性預測值差異無統計學意義(P＞0.05)，ACRTI-RADS分類標準的特異度和陽性預測值較KwakTI-RADS分類標準顯著提高，差異有統計學意義(x2=6.295，x2=5.082；P＜0.05)，見表2。

表2 兩種評價方法準確性比較(%)

3 討論

HT是目前國內常見的甲狀腺炎類型，李劍等[9]報道從病理形態與免疫蛋白層面解釋了HT與甲狀腺乳頭狀癌的關系，表明HT可能是甲狀腺癌變的誘導因素。HT經歷甲狀腺炎性改變、彌漫型伴發結節及甲狀腺萎縮和癥狀性甲減等病理過程[10]。超聲已被指南推薦為甲狀腺結節的首選篩查工具[11]。既往認為回聲局部減低，分布不均及側葉縱橫比＞1是HT特異性超聲表現[12-13]。但隨著病理進展，HT可呈現復雜的超聲征象，尤其是伴甲狀腺結節時，甲狀腺良惡性結節圖像可能產生重疊，使圖像更加復雜，增加診療難度。點狀強回聲是判斷甲狀腺結節性質的重要依據，但對于伴有HT的甲狀腺結節患者，HT間質纖維化亦可表現為點狀回聲，造成誤診[14]。邊緣形態也是判斷甲狀腺結節的主要指標，HT患者因局部腺體萎縮，導致甲狀腺回聲減弱，邊緣模糊[15]。因而規范伴HT甲狀腺結節診斷標準對于提高診斷效能，及時就診具有重要意義。

Kwak TI-RADS是由Kwak發布的用于甲狀腺結節分類的評價標準，該標準根據超聲結果，對結節性質進行判斷，且診斷流程清晰[16-17]。既往報道顯示，KwakTI-RADS判斷甲狀腺結節性質的89.8%～95.7%，與本研究結果相近[18-20]。此外，ACRTI-RADS分類標準基于5項甲狀腺結節常見超聲特征表現，無亞分類，易于臨床醫師掌握和推廣。本研究結果顯示，ACRTI-RADS分類標準判斷伴HT的甲狀腺結節性質的特異度和陽性預測值性質高于ACRTI-RADS分類標準，這可能是因ACRTIRADS分類標準使用的超聲征象診斷定義更加規范細致。目前臨床多將邊緣不規則、點狀強回聲、極低回聲等超聲征象作為惡性結節的診斷依據，但這與操作者描述準確性和不同操作者間的一致性密切相關[21]。ACRTI-RADS分類標準較KwakTI-RADS進一步規范了影像術語，更易區別結節邊緣、結構、形狀等典型超聲征象，使不同檢查操作者觀察結果的一致性提高，進而提高分類標準的特異度和陽性預測值。此外，與KwakTI-RADS比較，ACRTI-RADS針對不同直徑可疑結節患者，提出了臨床指導意見，這有助于臨床甲狀腺結節患者的規范化診治。

但也有報道顯示，KwakTI-RADS分類標準的特異度高于ACR TI-RADS分類標準，與本研究結果不符，這可能與納入樣本患者良惡性結節比例差異有關，統計過程中的偏移也可能使結果有所差異[21]。但兩種分類標準均未將淋巴結轉移和回聲衰竭納入，這可能造成一定的漏診率。Liang等[22]認為，不同超聲征象間的相互影響也可能成為影響其診斷效能的因素，可成為今后優化分類標準的研究方向。

4 結論

ACRTI-RADS和KwakTI-RADS分類標準對判斷伴HT甲狀腺結節性質均具有較高靈敏度，而ACR TI-RADS分類標準的特異度更高，有助于伴HT的惡性甲狀腺結節患者的早期篩查。