超聲評分法聯合子宮弓狀動脈收縮期峰值血流速度參數值對兇險性前置胎盤孕婦胎盤植入的預測價值研究*

張 利 尚曉娜 孫臨華 王 峻*

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，是妊娠期常見并發癥之一，常見于經產婦及多產婦，部分可合并胎盤植入(placenta accreta，PA)[1]。PA指胎盤絨毛異常侵及子宮肌層，胎盤呈樹狀生長，難以剝離，多見于子宮前壁下段，既往剖宮史和前置胎盤是PA發生的高危因素，且有研究報道隨剖宮產率的增高，孕齡孕婦年齡的增加，前置胎盤合并PA的發生率呈逐年增長趨勢[2-3]。兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)指既往剖宮產史合并前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕部位易合并PA，母體易出現子宮穿孔、大出血、感染及彌散性血管內凝血等并發癥，是造成孕產婦死亡的主要原因[4]。目前，公認PA發生是因局部子宮內膜缺失無法蛻膜化或子宮內膜形成缺乏血供的瘢痕，局部缺氧抑制內膜蛻膜化間接導致絨毛異常侵及子宮肌層，與前置胎盤、既往剖宮產史、多次妊娠史及其他子宮手術史等密切相關[5]。妊娠期及分娩期前置PA較難診斷，常導致孕婦死亡及胎兒早產，亦增加了圍產期子宮切除的概率。因此，早期診斷前置胎盤合并PA，并采取有效措施進行干預或選擇合適分娩時機，是前置PA防治工作的核心，也是減少孕產婦產后出血、避免圍生產期子宮切除以及改善母嬰預后的保障?；诖?，本研究探究不同診斷方式對前置PA的診斷預測價值，以期為臨床早期診斷及制定方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年5月于寶雞市中心醫院接受產檢且行剖宮產的163例產婦，所有產婦均為經腹部超聲檢查確診的孕晚期PPP孕婦，根據手術或病理結果將其分為PA組(76例)和非PA組(87例)。PA組孕婦年齡24～45歲，平均年齡(31.67±4.42)歲；孕周34～40周，平均孕周(35.73±1.62)周；非PA組孕婦年齡23～44歲，平均年齡(30.23±5.74)歲；孕周33～40周，平均孕周(34.62±2.37)周。兩組孕婦平均年齡、平均孕周相比無差異，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有孕產婦均經產前超聲、臨床病理等診斷為兇險性前置胎盤，合并PA或未發生PA；②剖宮產分娩終止妊娠；③均行產前超聲檢查，且超聲資料完整等。

(2)排除標準：①存在妊娠期合并癥；②多胎妊娠；③胎兒畸形；④胎盤形態異常；⑤既往有子宮瘢痕史；⑥胎盤占位性病變等。

1.3 儀器設備

采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)超聲檢查。孕婦取仰臥位或側臥位，由兩名高年資產科超聲醫師利用彩色多普勒超聲診斷儀，使用探頭頻率3.5～4.6 MHz，對入組孕婦進行產前常規超聲，并對胎兒及附屬物進行檢查。囑孕婦充盈膀胱，經腹于胎盤最厚處記錄胎盤厚度，檢查胎盤后間隙是否消失、是否存在胎盤內陷窩、胎盤附著處子宮肌層是否變薄或消失(胎盤后肌層厚度≤1 mm為診斷標準[6]測量胎盤植入部對側子宮肌層厚度)、子宮漿膜層-膀胱交界面血流、胎盤內部回聲及胎盤實質內腔隙有無血流等，必要時可結合會陰部進行檢查。

(2)檢測子宮弓狀動脈血流。探頭垂直腹壁放于胎盤處，調整脈沖多普勒采樣容積及聲束入射角與血管夾角＜30°，于孕婦平靜狀態下取血流明顯處進行測量，獲取連續3個以上穩定的血流標準波形，測量記錄子宮弓狀動脈血流參數：①收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)；②搏動指數(pulsation index，PI)；③阻力指數(resistance index，RI)。血流參數測量重復操作3次，取其平均值。

1.5 超聲征象評分

(1)超聲征象。對比PA組與非PA組超聲征象，參考已發表文獻[3]中與PA密切相關的超聲征象評估項目制定評分量表，內容包括：①胎盤后間隙部分或全部消失；②胎盤附著處子宮肌層厚度；③胎盤附著處子宮漿膜層-膀胱交界面血管血流；④胎盤陷窩，局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙血流。

(2)評分判斷。①胎盤后間隙，部分消失記為0分，全部消失記為2分；②胎盤附著處子宮肌層厚度，＞2 mm記為0分，1～2 mm記為1分，≤1 mm記為2分；③胎盤附著處子宮漿膜層-膀胱交界面血管血流，無記為0分，稀少記為1分，稍豐富記為2分，豐富但紊亂記為3分；④胎盤陷窩，0級(未見陷窩)記為0分，1級(可見1～3個較小的陷窩)記為1分，2級(可見4～6個大陷窩但無正常形態)記為2分，3級(穿透胎盤，大且形態紊亂)記為3分；⑤局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙血流，無記為0分，可見記為1分。

(3)計算公式。①約登指數=(敏感性+特異性)-1；②靈敏度=真陽性例數÷(真陽性例數+假陰性例數)×100%；③特異度=真陰性例數÷(真陰性例數+假陽性例數)×100%；④準確率=(真陰性例數+真陽性例數)÷總數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學數據分析。單變量分析中計量資料符合正態分布采用()表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分數(%)表示，行x2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線進行超聲評分法及子宮弓狀動脈血流參數診斷效能評估，確定最佳診斷分界點及最佳診斷ROC曲線下面積(area under curve，AUC)值、靈敏度及特異度，衡量各診斷方法對前置PA的預測價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PPP的PA診斷結果

PA組超聲圖像顯示：產前彩色多普勒及經腹二維超聲顯示胎盤位于子宮下段，下緣部分和(或)全部覆蓋宮頸內口，其中胎盤后間隙消失68例(占89.47%)；胎盤內陷窩0～1級15例(占19.74%)、2級21例(占27.63%)、3級40例(占52.63%)；胎盤附著處子宮肌層最薄處厚度≤1 mm共40例(占52.63%)；子宮漿膜層-膀胱交界面血流信號豐富紊亂58例(占76.32%)；胎盤-子宮肌層間界限不清46例(占60.53%)；子宮-胎盤高回聲界面消失49例(占64.47%)；胎盤實質內腔隙可探及豐富旋渦狀血流信號47例(占61.84%)，剖宮產中發現胎盤無法自行剝離，手動剝離困難，胎盤剝離后發現胎盤殘留或產婦大量出血，術后組織病理學檢查子宮肌層內可見胎盤絨毛組織。見圖1和圖2。

圖1 兇險性前置胎盤植入超聲檢查影像

2.2 超聲征象評分法對PPP的PA診斷價值

2.2.1 ROC曲線確定超聲征象評分最佳診斷分界點

中國的文化遺產走向世界不僅僅停留在文化遺產資源的交流，同時也會有更深層次的文化合作，如文化遺產保護觀的交流，文化遺產研究成員之間的學習和交流等，不僅使中國文化走向世界，也促進各國文化的交流和碰撞。

依據超聲征象評分法，創建多超聲征象聯合預測胎盤植入的ROC曲線，得出其ROC曲線下AUC最大值為0.932(95%CI：0.910～0.989)。見圖3。

利用ROC曲線計算入組孕婦各總評分診斷PA的靈敏度及特異度，發現總評分≥3分時約登指數最大為0.799，靈敏度為87.27%，特異度為92.60%，總評分3分為超聲征象評分的最佳診斷界點，見表1。

圖2 兇險性前置胎盤植入超聲檢查子宮弓狀動脈影像

圖3 超聲征象評分法診斷胎盤置入ROC曲線

表1 超聲征象評分法診斷胎盤植入的靈敏度、特異度及約登指數

2.2.2 超聲征象評分法對PA的診斷結果及價值

以3分為最佳診斷分界點，對兩組前置胎盤孕婦進行回顧評分，并與手術或病理結果進行對比，得出超聲征象評分法診斷PA的靈敏度為87.27%，特異度為92.60%，準確度為90.80%，約登指數為0.799，見表2。

表2 最佳診斷分界點3分對胎盤植入的診斷結果(例)

2.3 子宮弓狀動脈血流參數對PPP的PA診斷價值

2.3.1 兩組子宮弓狀動脈血流參數對比

表3 兩組子宮弓狀動脈血流參數對比()

表3 兩組子宮弓狀動脈血流參數對比()

注：表中PSV為收縮期峰值血流速度；PI為搏動指數；RI為阻力指數

2.3.2 子宮弓狀動脈血流參數ROC曲線分析及對PA的診斷價值

根據兩組孕婦血流參數原始數據繪制子宮弓狀動脈PSV、PI及RI診斷PA的ROC曲線圖，得出各參數AUC值及最佳診斷界點、靈敏度、特異度及約登指數，對比發現：血流參數PSV對PA的診斷價值最高，其AUC值為0.907，最佳診斷界點為39.35(cm/s)，靈敏度90.06%，特異度83.42%，約登指數0.735，見表4。

表4 子宮弓狀動脈血流參數診斷PA的AUC值、靈敏度及特異度

2.4 超聲征象評分法聯合子宮弓狀動脈PSV參數對PA的診斷價值

繪制超聲征象評分法聯合子宮弓狀動脈PSV參數診斷PA的ROC曲線圖顯示，兩者聯合診斷PA的AUC值為0.967(95%CI：0.942～0.987)。見圖4。

圖4 聯合診斷胎盤植入的受試者工作特性曲線

兩組PA孕婦進行回顧診斷，并與手術或病理結果進行對比，得出其聯合診斷的靈敏度為94.44%，特異度為95.41%，準確度為95.09%，約登指數為0.899。聯合診斷對PA的診斷結果見表5。

表5 聯合診斷對PA的診斷結果(例)

2.5 超聲征象評分法、子宮弓狀動脈PSV參數及兩者聯合診斷對PA的診斷價值對比

超聲征象評分法聯合子宮弓狀動脈PSV參數對PA的診斷價值優于單個超聲征象評分法診斷及子宮弓狀動脈PSV參數診斷，對預測PA更具臨床診斷價值，見表6。

表6 三種方式診斷PA的價值對比

3 討論

前置胎盤是產科急重癥，臨床表現為突發無誘因的無痛性陰道出血，常合并PA，嚴重威脅孕婦生命健康。據資料[7]統計，近年來PA發生率隨剖宮產率的增高呈逐年增長趨勢，其主要危害體現為潛在危及孕婦生命和產后大出血，是導致圍產期子宮切除率升高的主要原因。Tahlak[8]研究指出，PA是造成剖宮產術后行子宮切除的原因之一。左俊芳等[9]通過研究前置胎盤合并PA患者的臨床資料發現，約有50%患者行剖宮產后均進行了子宮全切或次全切術。有研究[10-11]報道：前置胎盤是PA的獨立危險因素，PA孕婦中約50%為前置胎盤；前置胎盤、高孕齡、剖宮產史及多孕產次是PA的高危因素[11]。術前早期預測并制定有效手術及補救措施，即可降低母嬰發病及病死率，對臨床具有指導意義。

目前，因PA缺乏典型臨床特征及表現，尚無明確產前診斷及檢測指標，還需根據手術后病理結果進行確診，但可通過產前檢查提供輔助診斷信息。近年來產前超聲檢查是臨床診斷PA的首診方式，利用超聲可清晰顯示子宮下段形態，觀察胎盤、周圍臟器及宮壁間的關系以及血流變化情況，進而初步預測是否發生PA，其主要是通過觀察胎盤內陷窩、胎盤后間隙、子宮肌層最薄處厚度等超聲征象及多普勒監測下的子宮-膀胱交界處血流是否發生變化進行診斷[12-14]。但因PA超聲聲像圖較正常孕婦的超聲圖像相對復雜，且無客觀規范的診斷標準，加之單一的超聲診斷易出現假陽性或假陰性，使得超聲診斷PA的臨床價值存在差異。李曉菲等[15]研究指出，孕婦子宮弓狀動脈血流參數變化與妊娠期并發癥相關。而Cho等[16]研究指出，前置胎盤合并PA孕婦其子宮動脈PI及RI較僅發生前置胎盤孕婦明顯降低。因此，本研究探究了超聲征象評分法聯合孕婦子宮弓狀動脈血流參數對前置胎盤合并PA的預測診斷價值。

本研究發現，PA組孕婦超聲檢查表現為胎盤后間隙部分或全部消失、胎盤增厚、胎盤附著處子宮肌層厚度變薄、胎盤附著處子宮漿膜層-膀胱交界面血管血流豐富紊亂、局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙可見血流信號、存在胎盤內陷窩等超聲征象。研究依據超聲征象評分量表，利用ROC曲線得出總評分≥3分為最佳診斷界點，其AUC值為0.932，約登指數為0.799，靈敏度為87.27%，特異度為92.60%。并以3分為分界點對163例孕婦進行回顧分析診斷得出的診斷結果同上。通過對比兩組子宮弓狀動脈血流參數PSV、PI及RI，顯示PA組PSV、PI及RI水平均明顯低于非PA組。利用ROC曲線得出PSV、PI及RI預測PA的最佳診斷界點及診斷價值，顯示PSV最佳診斷界點為39.35 cm/s，其AUC值為0.907，靈敏度90.06%，特異度83.42%，約登指數0.735，診斷價值最高。利用超聲征象評分法聯合子宮弓狀動脈血流參數PSV對本研究163例孕婦進行回顧預測分析，得出兩者聯合診斷的AUC值為0.967，靈敏度為94.44%，特異度為95.41%，約登指數為0.899，診斷價值明顯優于單一超聲征象評分法或子宮弓狀動脈血流參數PSV診斷，對預測PA更具臨床診斷價值。

4 結論

超聲征象評分法聯合子宮弓狀動脈血流參數PSV診斷降低了超聲征象診斷的假陽性及假陰性率，可提高前置PA的診斷效力，具有臨床診斷價值，可作為臨床PA產前篩查的首選方法，對臨床早期制定合理的干預方案有重要意義。