中文版共享決策問卷-9在終末期腎臟病患者透析選擇中應用的信效度檢驗*

查丹鳳 楊 艷 章海芬 楊雄豪

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的最終轉歸，是全球范圍內嚴重危害人類健康的疾病之一，其患病率呈逐年升高趨勢。Radhakrishnan等[1]研究顯示，全球范圍ESRD患者以每年1.9%～2.3%的速度遞增，而我國CKD患病率已高達10.8%，每年新增約200～300萬ESRD患者[2-3]。

ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療，其方式主要包括血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)。雖然HD和PD在治療效果、長期生存率及并發癥發生率等方面無統計學差異，但透析方式的選擇對患者的生活質量、繼續工作和社交等方面產生深遠影響[4]。由于患者在透析方式選擇時難以權衡利弊，陷入矛盾，因此在透析方式選擇過程中，準確評估患者參與決策的情況，從而有針對性地給予決策輔助干預，可有效減輕患者焦慮情緒，增強參與疾病治療的自主性，提高治療依從性，提高患者滿意度[5]。

共享決策問卷-9(9-item shared decision making questionnaire，SDM-Q-9)作為評估患者參加決策過程程度的量表簡單應用，經檢驗信效度良好，在法國、澳大利亞及荷蘭等國家得到廣泛應用[6-7]。羅碧華[8]等將SDM-Q-9漢化并用于評估住院患者參與臨床診療的共同決策過程，但缺乏針對性。鑒于透析選擇對ESRD患者的重要性，以及量表的心理測量屬性會因人群及疾病的變化而呈現不同的特點，本研究在ESRD患者透析選擇中進行SDM-Q-9量表翻譯和跨文化調適，以證實其在該患者群體中的適用性。

1 資料與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣方法，選取2019年3-10月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院及楊浦區中心醫院進行規律透析的100例患者。①性別：男性57例(占57%)，女性43例(占57%)；②年齡：20～30歲4例(占4%)，31～40歲12例(占12%)，41～50歲17例(占17%)，51～60歲19例(占19%)，＞60歲48例(占48%)；③文化程度：小學及以下4例(占4%)，初中25例(占25%)，高中或中專35例(占35%)，大?；虮究?6例(占36%)；④婚姻狀態：未婚8例(占8%)，已婚85例(占85%)，離異或喪偶7例(占7%)；⑤信仰：有宗教信仰7例(占7%)，無宗教信仰93例(占93%)；⑥家庭收入：月總收入＜1000元的1例(占1%)，≥1000元而＜3000元的5例(占5%)，≥3000而＜6000元的21例(占21%)，≥6000元而＜10000元的43例(占43%)，≥10000元的30例(占30%)；⑦透析方式：目前或即將選擇腹膜透析的48例(占48%)，血液透析的52例(占52%)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床診斷為ESRD，進行規律腹膜透析或血液透析的患者；②意識清楚的患者；③同意參與調查并簽署知情同意書的患者。

(2)排除標準：①患有精神病史的患者；②不愿配合醫護人員工作的患者。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表

自行設計一般人口學資料調查表，內容包括性別、年齡、職業、婚姻狀態、醫保狀態、性格自評、信仰、文化程度、家庭人均月收入、工作狀態、滿意度、并發癥(包含腹膜炎、動靜脈內瘺閉塞、高血壓及心臟病)、有無透析前教育及透析時間等。

1.3.2 SDM-Q-9量表

SDM-Q-9量表是由Kriston等[9]于2010年對SDM-Q[10]修訂而成，旨在評估參與決策程度的量表。SDM-Q-9為單維度量表，由9個條目組成，每個條目的選項均采用Likert6分制，從“完全不同意”“大致上不同意”“部分不同意”“部分同意”“大致上同意”到“完全同意”賦分0～5分，將原始總分×20÷9得到一個范圍為0～100分的轉換分數，分數越高表示參與決策的程度越高，該量表Cronbach’s α系數為0.938。

1.4 研究方法

1.4.1 量表跨文化調適

(1)量表漢化：本研究經過原問卷作者授權同意后，嚴格遵守問卷引進程序，采用Brislin跨文化翻譯原則[11-12]對問卷進行漢化。①由2名具有英語語言國家留學經歷的醫學人員進行獨立翻譯，其中副高職稱護理管理者1名(A)，中級職稱?？谱o士1名(B)；②邀請上述A和B以及1名具有國內外臨床護理學習經歷的護理學院講師(C)進行討論，對問卷翻譯進行統一；③由1名英語專業教師(D)和1名具有英語語言國家留學經歷的副主任醫師(E)將統一后的中文譯稿再回譯為英文；④邀請D、E和1名具有中外兩國文化背景和國內外臨床護理學習經歷的外籍教授(F)整合所有不同翻譯問卷，對一些難以確定部分再次向翻譯者或原問卷作者請教，形成初稿。

(2)專家咨詢：邀請7名相關領域專家組成專家組參與本研究的專家咨詢會，包括2名護理管理者、1名護理教育者、1名英語教育者和3名腎臟科有豐富經驗的專家(專業工作年限均＞10年)。其中，博士學歷4名，碩士學歷2名，本科學歷1名；職稱為主任醫師2名，主任護師2名，講師2名，教授1名。專家組結合我國文化背景及語言習慣對翻譯的準確性提出相關意見和建議，如“我的醫生告訴我，有不同的透析方式(血液透析和腹膜透析)可以治療我的病情”修改為“我的醫生告訴我，我的疾病可以通過血液透析和腹膜透析這兩種不同的透析方式來治療”；“我的醫生詳細地跟我解釋了血液透析和腹膜透析的優點與缺點”修改為“我的醫生向我清晰地解釋了血液透析和腹膜透析各自的優點與缺點”。調適修改后形成中文版二稿。

1.4.2 預試驗

采用目的抽樣的方法，選取上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的腎臟科20例ESRD患者進行認知訪談，所選透析類別和透析齡盡量不同，以了解被試者對問卷條目內容的理解與看法。ESRD患者均表示問卷大部分條目的語義表述清晰，易理解，但條目2的“我的醫生想要確切地知道，我想如何參與到選擇血液透析還是腹膜透析治療的決策中”，存在理解困難。分析其原因，條目2表述過于專業化，經翻譯團隊討論后，更改為“我的醫生曾想確切了解，我愿意以何種方式參與選擇血液透析還是腹膜透析的決策過程”，形成最終中文版SDM-Q-9量表。

1.4.3 資料收集

本研究的中文版SDM-Q-9量表經Kriston授權使用，并獲得調查對象理解及簽署知情書。本研究發放問卷當場回收并檢查完整性，對條目缺失的問卷及時修改，共發放問卷100份，回收有效問卷100份，有效回收率為100%。

1.5 統計學方法

一般資料采用頻數、百分比及均值±標準差進行描述。使用Epidata 3.1軟件進行數據的錄入及核對，通過SPSS24.0軟件及AMOS 24.0軟件對數據進行分析，采用獨立樣本t檢驗計算臨界比值，Pearson相關性分析進行同質性檢驗；采用Cronbach’s α系數及Guttman分半系數對問卷信度進行檢驗，應用內容效度和結構效度，采用主成分分析和最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析，極大似然法進行驗證性因子分析對問卷效度進行評價，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 項目分析

Pearson相關性分析顯示，中文版SDM-Q-9量表各條目得分與總分的相關系數為0.721～0.854，均＞0.40，表明各題項的內部一致性程度較高，問卷具有優良的同質性。以臨界比值(critical ratio，CR)作為條目間區分效度指標，按照中文版SDM-Q-9量表在ESRD患者透析選擇中總分高低進行排序，按照總分大小的前后27%作為分組標準，采用獨立樣本t檢驗進行檢驗高低組是否存在差異，結果顯示，CR的絕對值為4.396～8.398，均＞3，表明中文版SDM-Q-9量表具有良好的鑒別力。

2.2 信度分析

中文版SDM-Q-9量表在ESRD透析選擇中Cronbach’s α系數為0.925，修正后的項與總計相關性均＞0.5，刪除題項后信度均存在不同程度的下降。因總條目數9為奇數項，取Guttman分半系數為0.887，見表1。

2.3 效度分析

2.3.1 內容效度

邀請專家組的7名相關領域專家對中文版SDM-Q-9量表的內容進行效度測定，采用4分評定法，從“完全不相關”“弱相關”“較強相關”到“強相關”分別賦值1～4分，最后計算內容效度指數(content validity index，CVI)，CVI＞0.8認為內容效度可以接受。結果顯示，各條目的CVI值在0.857～1，問卷總CVI值為0.984，表明該問卷具有較好的內容效度。

2.3.2 結構效度

(1)探索性因子分析：對100例樣本進行探索性因子分析，其結果顯示，問卷相關矩陣的Bartlett球形度檢驗，得到Bartlett的檢驗值(x2=581.721，P＜0.001)，抽樣適合性檢驗(kaiser-meyer-olkin，KMO)=0.927，表明適合進行因子分析。對9個項目進行因子抽取后，最終提取1個因子，1個因子累積解釋總變異的64.071%，可以解釋大部分的方差。提取的1個因子中，因子代表共享決策，探索性因子分析的因子載荷范圍在0.867～0.714，因子載荷均＞0.71，因子符合量較好，表明量表具有較好的結構效度，見表2。

表1 中文版SDM-Q-9量表信度分析

表2 中文版SDM-Q-9量表探索性因子分析

(2)驗證性因子分析：為進一步驗證量表的結構效度，采用AMOS 24.0軟件對100例ESRD患者數據進行驗證性因子分析。數據顯示，x2/df值為1.479，均方根殘差(root of mean square residual，RMR)值為0.060，近似誤差均方根(root-meansquare error of approximation，RMSEA)值為0.070，擬合優度指數(goodness-of-fit index，GFI)值為0.919，規范擬合指數(normed fit index，NFI)值為0.934，比較擬合指數(comparative fit index，CFI)值為0.977，Tucker-Lewis指數(Tucker-Lewis index，TLI)值為0.970，增量擬合指數(incremental fit index，IFI)值為0.978。擬合指標大部分均達到了理想值，表明驗證性因子分析擬合較好。共享決策驗證性因子分析的因子載荷均＞0.5，CR值均＞0.7，平均提取方差(average variance extracted，AVE)值均＞0.5，表明中文版SDM-Q-9量表具有較好的收斂效度。驗證性因子分析擬合結果見表3，驗證性因子分析參數估計摘要見表4。

表3 驗證性因子分析擬合結果

3 討論

3.1 信度分析

信度即可靠性，指根據測量工具得到的測量結果的一致性或穩定性，常用信度系數評價[13]。Devellis[14]提出：發展測量工具時，信度系數應＞0.70，最好≥0.8。采用修正后的項與總計相關性和刪除后Cronbach’s α值凈化測量條目，本研究顯示，中文版SDM-Q-9量表的Cronbach’s α系數為0.925，修正后的項與總計相關性均＞0.5，刪除題項后信度均存在不同程度的下降，Guttman分半系數為0.887，達到心理測量學對于內部一致性的要求。

表4 驗證性因子分析參數估計摘要

3.2 效度分析

3.2.1 內容效度分析

內容效度是指量表測量的內容與實際測到的內容之間的程度[15]。本研究邀請7位相關領域專家對該問卷的中文版內容效度進行測定，CVI＞0.8認為內容效度可以接受。中文版SDM-Q-9量表各個條目的CVI值為0.857～1，問卷總CVI值為0.984，均大于推薦界值，能清晰反映ESRD患者在透析選擇中的決策參與程度，表明中文版SDM-Q-9量表具有良好的內容效度。

3.2.2 結構效度分析

結構效度可用于評價需測量的概念與其所依據的理論的結合度[16]。就結構效度而言，本研究對100例樣本進行探索性因子分析，結果顯示，因子分析共提取1個因子，即可將9個條目均歸入該因子，與明堅等[17]研究驗證的結果基本一致，1個因子累積解釋總變異的64.071%，各條目的因子載荷均＞0.4，表明中文版SDM-Q-9量表結構效度較好，其條目對ESRD患者透析選擇的決策參與程度具有較強的解釋能力。進一步對100例樣本進行驗證性因子分析，在驗證性因子分析中，模型擬合較好的判斷標準為：x2/df＜3；RMSEA＜0.08；GFI≥0.90[18]。結果顯示，中文版SDM-Q-9量表的各項擬合指標值均達標，表明模型擬合良好，量表結構具有穩定性和科學性[18]。

3.3 量表臨床價值

大多數ESRD患者均希望能參與并主導透析方式的決策，并在決策過程中獲得更多相關信息及建議，但目前臨床上大多由臨床醫生為ESRD患者選擇腎臟替代治療方式，患者參與率較低[19]。中文版SDM-Q-9量表通過評估ESRD患者透析選擇的決策參與水平，了解患者對所患疾病相關知識的掌握情況以及決策準備情況等，幫助醫務人員采取針對性措施，提高患者決策參與水平，降低決策后悔率，提高醫療效果[4]。

4 結論

本研究對SDM-Q-9量表進行翻譯及跨文化調適，形成了中文版SDM-Q-9量表，并在ESRD患者透析選擇中進行量表信效度檢驗。結果顯示，中文版SDM-Q-9量表具有較好的信度和效度，符合心理測量學標準，可作為評估ESRD患者透析選擇決策參與水平的測評工具，適用于評估ESRD患者透析選擇的決策參與情況。由于本研究的中文版SDM-Q-9量表在我國初步應用，盡管研究樣本量已達到因子分析水平，但略偏小且僅為醫院的規律透析患者，樣本的代表性有限，需擴大樣本量，納入不同等級醫院進行驗證研究。