改良外剝內扎術治療痔病的臨床應用展望*

李華轉，郁 懿，張燕賓，章 蓓

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210000)

痔病是肛門直腸疾病中的一種常見病、多發病，素有“十人九痔”之說，其發病率約占87.25 %，男女發病率分別為67 %、53.9 %；所有年齡段均可發病，且隨年齡的增長而加重[1]。痔病的臨床表現多為肛門腫物脫出或者便血，也可伴發肛門疼痛、異物感或肛門墜脹感等[2]。由于現代人長期久坐久站、飲食不潔、排便時間長等，痔病發作頻率也大大增高，給患者生活上以及精神上帶來了巨大的困擾。當保守治療無效或由于特殊原因不能接受保守治療，同時滿足手術適應證且無禁忌證的情況下，多采用手術治療的方式[3]。隨著現代醫學對痔病因的深入研究以及微創技術的長足發展，治療痔病的手術方式也日新月異，雖然有些術式在歷史的車輪中被淘汰棄用，但是得以留存的術式也在大量的臨床實踐中證明療效，能經得住臨床工作者的不斷推敲與研究。

1 外剝內扎術

中醫對于痔病的治療主要有內治法、針灸法、熨燙法、熏蒸法、枯痔法、結扎法、切除法等?！段迨》健分小澳抵叹痈[旁……系以小繩,剖以刀”即詳細記述了結扎法和切除法，為外剝內扎術的形成奠定了基礎[4]。傳統的外剝內扎術是迄今為止應用最廣泛的術式之一，基于“靜脈曲張學說”產生,是痔手術的金標準[5]，手術操作要點是外痔切除和內痔結扎,目前臨床上的痔切除術大多是以此手術為基礎，是臨床上最常用的手術技術之一[4]。傳統外剝內扎術的優點主要是操作簡單，療效可靠，手術費用低，手術視野暴露充分，對于單發型、孤立型痔瘡療效顯著。然而瑕瑜互見，外剝內扎術對于痔瘡部位較多、癥狀嚴重者，容易損傷較多肛管皮膚黏膜，引發肛門狹窄、肛門失禁、術后水腫、疼痛、皮贅等并發癥，術后恢復時間長，無法達到現代醫學理念要求[1]。

2 改良外剝內扎術

針對傳統外剝內扎術的缺點，眾多臨床工作者紛紛對這一術式加以研究并改良?？敌履甑萚6]研究發現術中精細操作可以降低混合痔術后水腫、疼痛等的發生率。毛劍[7]發現外切內扎加點狀燒灼術治療環狀混合痔可以降低對患者肛墊的破壞率，減少剝扎痔核的組數，保留黏膜皮橋預防肛門狹窄，同時能夠增加肛門外觀的美觀性，提高患者滿意度。李保亞[8]在外剝內扎術的基礎上，增加肛門鏡檢查內外痔情況來確定手術部位，采用“U形”切口處理內痔以及個體化切斷部分內括約肌，指出改良外剝內扎術可以顯著改善臨床癥狀，減少并發癥。

對于臨床癥狀明顯、術后并發癥較多的環狀混合痔，丁澤民首創分段齒線結扎術，創新性地使術后瘢痕攣縮不能在同一水平面，防止肛門狹窄[9]。李廷江等[10]在外剝內扎術的基礎上采用“飛機式”減張切口治療環狀混合痔亦獲得良好的臨床療效。周大偉[11]、寧志遠[12]等學者指出術中切斷部分內括約肌可以減少肛門內括約肌痙攣，從而減輕術后肛門疼痛，預防水腫的發生，加快創面愈合，提高患者生活質量?；蛘咴趥鹘y外剝內扎術中應用超聲刀等先進器械亦有助于縮短手術時間、減少術后出血等[13]。

基于“肛墊下移學說”，鄧先義[14]、杜中文[15]、徐春艷[16]等學者創新性地將混合痔分為內痔、外痔、中痔三部分，提出高懸低切術治療混合痔具有顯著的臨床療效，操作要點主要為先高位點結扎內痔部分復位脫垂的肛墊，然后低位切除外痔部分，環形保留齒線與肛緣間的肛管皮膚。此術式對肛管皮膚黏膜創傷較小，可以縮短術后疼痛、出血及創面愈合時間，還能減少術后并發癥，安全性較高。由此可見，改良外剝內扎術既可以保留療效確切、操作簡單、手術費用低等優點，也可以在一定程度上彌補傳統術式的缺點，減少術后并發癥、縮短創面愈合時間、減輕患者痛苦、提高滿意度，值得廣大肛腸工作者認真研究、探索并推廣。

3 痔微創手術

隨著對痔生理、病理結構認識的加深和微創技術的快速發展，各式各樣的痔微創手術得以開展，尤其是自1975年Thomson提出“肛墊下移理論”，就開始慢慢出現了一系列以恢復肛墊正常解剖結構、減少術后并發癥、加快創面恢復為目標的痔微創手術方式，如吻合器痔上黏膜環切術(Procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)、選擇性痔上黏膜切除吻合術(Tissue-selecting therapy stapler，TST)、自動痔瘡套扎術(Ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)等。然而，不可否認的是單一的痔微創手術往往效果不佳，且手術費用較為昂貴。

3.1 PPH術

PPH術是通過吻合器環形切除直腸下端2 cm～3 cm黏膜和黏膜下組織，以此復位上提脫垂的肛墊，恢復直腸肛管正常的解剖結構。由于未損傷感覺神經豐富的肛管，理論上減輕了術后疼痛，從而縮短住院時間，加快恢復，符合現代醫學理念。翟煥聰等[17]將120例混合痔患者分為對照組58例和實驗組62例，分別采用外剝內扎術和PPH術，結果顯示PPH術治療混合痔比外剝內扎術更加安全，創傷小，并發癥少，術后恢復快。但是PPH術在處理外痔上存在局限性[18]，聯合使用外痔切除術治療混合痔效果更好[2][19],且部分患者出現術后肛門墜脹感較重的現象[20]，遠期復發率高于傳統的痔切除術[21]。朱爭艷[22]對122例環狀混合痔患者分別采用PPH術與改良分段外剝內扎術，發現兩種術式均可取得較好的臨床效果，但是改良分段外剝內扎術在肛門狹窄、肛門失禁和手術費用方面更具優勢。治療重度混合痔，尤其是合并有嚴重外痔的患者，有學者指出相較于傳統的外剝內扎術，PPH術后復發并且需要二次手術的風險明顯增加，且患者術后遠期滿意度較差，故采用傳統的外剝內扎術及其改良術對于治療重度混合痔仍具有臨床優勢[6]。

3.2 TST術

TST術是在PPH術上發展起來的另一種微創術式，是基于“肛墊下移學說”和中醫分段齒形結扎療法發展起來，有意識地選擇痔核進行個體化分段吻合切除，不僅可以保留正常的黏膜組織，還能有效提拉復位下移的肛墊，恢復直腸肛門的正常解剖結構，維系肛門精細功能[23]。李崇彪等[24]對60例混合痔患者分別行TST、PPH術，發現TST術具有較高的安全性和精準性，能縮短術中縫合時間、降低術后并發癥可能。但是隨著TST術的推廣應用，也逐漸發現其存在術后大便增加、臨近吻合口易出現搭橋即所謂的“耳朵”問題[1]。

3.3 RPH術

RPH術是將傳統技藝與現代醫學相結合，從中醫傳統結扎法演變而來，通過阻斷痔核血供使痔核萎縮消失，局部發生炎癥反應從而形成疤痕以加固上提肛墊，恢復肛墊正常的解剖位置[3]。劉大鵬[25]分別采用RPH聯合保留齒線術和傳統外剝內扎術治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，指出RPH聯合保留齒線術臨床療效顯著，操作簡單，創面損傷小，能加快創面愈合并且顯著減少并發癥的發生，缺點在于RPH術需要聯合痔切除術才能解決外痔部分。

3.4 DG-HAL

近年來多普勒引導下痔動脈結扎術(Doppler guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)開始出現，成為治療痔瘡的新術式，通過對痔動脈的準確定位結扎來阻斷血供使痔核萎縮，具有操作簡單、創傷小、恢復快、肛門水腫發生率低等優點，但是治療范圍有限，特別是對合并明顯外痔者效果不佳[4]。而且DG-HAL作為一項新技術，需要大樣本、多中心、隨機對照、前瞻性的研究數據來觀察其遠期療效和臨床價值[9]。

4 問題與展望

傳統的外剝內扎術是治療痔瘡的最常用術式之一，有確切的臨床療效，操作簡便，患者經濟負擔輕，然而有術后并發癥多、創面恢復慢等缺點。雖然痔微創手術是現代肛腸外科發展趨勢，但是仍需聯合傳統術式才能達到比較理想的臨床療效[26]，而且吻合器價格相對昂貴，只有部分患者才愿意接受吻合器手術[19]。相較而言，改良外剝內扎術不僅可以達到減少術后并發癥、縮短創面愈合時間、減輕患者痛苦、提高滿意度的臨床療效，而且手術費用低，更易被患者接受，有較高的臨床價值意義，值得廣大肛腸科工作者認真研究、探索推廣。