周明輝
摘要:本文報告為1例因上下頜骨發育異常引起的牙頜面畸形,表現為口內咬合不良,下面部過長且不對稱,嚴重影響患者的日常生活及社交心理,這類嚴重的頜骨畸形需要通過正畸-正頜聯合治療才能有效解決。區別與傳統的石膏模型,數字化技術為手術的設計提供了新的方式,虛擬手術方案為治療效果提供可視化預測,通過計算機設計數字化手術導板并運用3D打印技術制作,用于手術中骨塊的定位。最終患者面部外形改善良好,咀嚼功能提高,達到了患者的滿意。
關鍵詞:正畸-正頜聯合治療;虛擬手術;3D打印;手術導板
【中圖分類號】R457 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306(2021)13--01
牙頜面畸形是指因頜骨發育異常引起的顱面部骨骼在形態、體積、上下頜骨之間及與其他顱面部之間的關系異常,同時伴發牙合關系及口頜系統功能異常與顏面形態異常的畸形[1-2]。以下介紹我院于2020年收治的1例嚴重面部反頜合并偏頜的正畸-正頜聯合治療,通過虛擬手術及3D打印手術導板等數字化輔助方式,取得了良好治療效果。
1資料與方法
1.1一般資料
患者,女,19歲,主訴:下巴前突、臉偏十余年?;颊呒韧w健,否認系統性疾病史,否認藥物過敏史,否認外傷史,否認不良習慣和鼻咽部疾病,家族中無類似表現?;颊?年前發現下巴前突、偏斜,影響進食和美觀,未采取任何治療,后逐漸加重,遂來我院就診。
1.2臨床檢查
a.面部檢查:長面型,正面觀左右不對稱,下頜向右側偏斜,面下1/3長,側貌為下頜前突,面中部發育不足,鼻旁區凹陷。
b.口內檢查:恒牙列,前牙反覆蓋1mm,前牙開頜1.5mm,雙側磨牙完全近中關系,下頜無功能性后退,下中線右偏2mm。
c.頭顱側位片顯示:Ⅲ類骨面型,下頜前突伴偏斜,高角。全景片示:18、38、48阻生齒,左側下頜升支長度大于右側。
患者治療前圖像資料及X光片見圖a
1.3診斷
安氏Ⅲ類錯頜;骨性Ⅲ類;高角;開頜;下頜右偏。
1.4治療計劃
正畸-正頜聯合治療,上頜Lefort I型截骨前移+下頜BSSRO后退+頦成型術。拔除15、25、18、38、48,術前正畸去代償,最終建立穩定的尖牙I類,磨牙Ⅱ類咬合關系。
1.5治療過程
a.術前正畸治療:第1個月上牙列粘結Damon Q標準轉矩托槽,初始弓絲為0.014英寸鎳鈦圓絲,上頜雙側后牙區牙槽骨植入兩顆微小種植支抗(Dentos,韓國),即刻牽引尖牙遠中移動,上頜雙側第一磨牙放置粘接式橫腭桿(圖b)。第12個月上頜更換至0.018×0.022英寸鎳鈦方絲,下頜更換至0.019×0.025英寸鎳鈦方絲,于雙側上頜腭側第一、第二磨牙之間植入微小種植體支抗(圖c)。經過15個月的術前正畸,患者上下牙列排齊,逐步去除雙頜前后牙的代償(圖d)。
b.手術預測(STO)與手術模擬:將術前側位片與側面數碼照片導入Dophin Imaging軟件中(Dolphin Imaging Software 11.9,Chatsworth,USA),軟硬組織的描記及配準,側貌會隨著骨骼移動根據相關比例自動變化,將CBCT數據導入3D設計模塊,進行閾值分割生成上下頜骨的三維圖像,配準口掃牙模數據,根據正頜手術的切骨線將頜骨虛擬切割,根據STO的數據來移動骨塊并重新定位頜骨位置,同時結合解剖結構,再通過三維方向調整中線(Yaw),擺正頜平面(Roll),下頜順時針旋轉(Pitch)等最終生成頜骨移動的三維設計方案,確定上下頜骨移動的實際距離,為手術提供參考。最后生成中間導板和終末導板的STL格式文件,導入3D打印機(DMG 3Demax,德國)制作手術所用的導板(圖e)。
c.正頜外科手術:全麻下上頜行Le Fort I型截骨術,上前牙前移1.5mm,上抬1.5mm,左側上頜骨高度上抬1.5mm糾正頜平面,右移1mm調整上頜中線,順時針旋轉2°,4塊微型鈦板,16枚微型螺釘固定。下頜完成BSSRO(雙側下頜升支矢狀劈開術),雙側不對稱去骨,左側去除7.0mm,右側去除4.0mm以糾正偏右的下頜骨,以兩枚微型鈦板,8枚微型螺釘固定。頦部水平截骨行頦成型術,使頦部前徙1.5mm,左移動2mm,上提1.5mm,以三塊微型鈦板,6枚微型螺釘固定。于上下頜牙槽骨植入8枚正畸支抗釘,用于術后頜間牽引固定??p合,術后抗感染治療。
d.術后正畸精細調整:術后4個月,關閉上下頜散在間隙,調整下頜后牙轉矩,頜間牽引,調整咬合,正頜術后8個月,矯治結束,上下頜佩戴Hawley式保持器。
2結果
矯治結束后,患者雙側尖牙中性關系,雙側磨牙完全遠中關系,前牙覆頜覆蓋正常,上下頜中線對齊面部中線,軟組織側貌改善明顯,面型理想。治療后的圖像資料及X光片見圖f,治療前后頭影測量數據變化見表1,頭影測量重疊圖見圖g。
3討論
正畸正頜聯合治療作為多學科聯合治療的一種,重在配合,因此患者初診時就需要有確定性的整體規劃,正畸醫生和外科醫生之間要相互了解彼此的工作,比如正畸能夠達到的牙齒移動程度,實際手術中骨塊可移動的范圍和限制等[3]。軟組織的變化是患者最直觀的體驗,面部的可預見性需要借助手術預測分析法STO,因此術前STO手術預測至關重要[4],尤其是上前牙的定位,它決定了上頜骨的位置,從而決定了“上下頜骨復合體”在空間上的失狀向位置,根據上前牙可以確定下前牙的位置,根據頜平面的角度、前牙的唇傾度及頦部的位置等來決定旋轉、俯仰等移動的量。最后以軟組織的改變為導向決定終末頜骨位置[5]。
此外,牙弓寬度上要匹配,上頜后牙段常常需要縮窄弓形寬度,反之下頜需擴大弓形寬度,還需要壓低第二磨牙來避免下頜牙后退時早接觸。正畸-正頜聯合治療不是單純追求某一角度、距離數值一定要達到“標準值”,而是要結合頜骨解剖的可實現性,在安全、美觀、穩定之間求平衡。
參考文獻:
[1]沈國芳.新技術在當代牙頜面畸形矯治中的開發與應用[J].口腔頜面外科雜志,2007(02):109-113.
[2]李運峰,祝頌松.數字化技術在牙頜面畸形診療中的應用[J].口腔疾病防治,2019,27(02):74-82.
[3]王敏嬌,司家文,張劍飛,等.數字化模型外科在牙頜面畸形治療中的應用[J].中國口腔頜面外科雜志,2015,13(06):497-501.
[4]Lin H H,Chang H W,Wang C H,et al.Three-dimensional computer-assisted orthognathic surgery:experience of 37 patients[J].Annals of plastic surgery,2015,74:S118-S126.
[5]楊鳴良.從正頜外科角度看待術前正畸[J].中國實用口腔科雜志,2017,10(05):257-260.
基金項目:2020年中山市醫學科研項目(2020J036)