血常規指標與冠心病關系的研究進展

嚴瑩，李波

（昆明醫科大學第二附屬醫院心功能科，云南 昆明 650000）

0 引言

隨著社會經濟的發展，心血管病危險因素對居民健康的影響越加顯著，心血管病的發病率持續增高。目前心血管疾病已成為全球非傳染性疾病中病死率最高的病種[1]。而冠心病是心血管疾病最重要的組成成分之一，對它發病機制、危險因素的研究極為重要，有助于我們進一步了解冠心病，為臨床預防、診斷、治療提供理論基礎。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病 (CHD)，也稱為缺血性心臟病，是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是動脈粥樣硬化（AS）導致器官病變最常見的一種類型。AS是多病因疾病，其發病機制曾有多種學說從不同角度闡述，包括：炎癥反應學說、氧化應激學說、脂質浸潤學說、血栓形成學說、平滑肌細胞克隆學說、同型半胱氨酸學說、基因組和蛋白組學說、遺傳學說、免疫學說[2]。近年來多數學者支持“炎癥反應學說”，認為各種危險因素致動脈內膜損傷，動脈對內皮、內膜損傷做出炎癥-纖維增生反應導致粥樣硬化。炎癥反應對冠心病的發生、發展起著重要作用，炎癥細胞的數值及動態變化對冠心病發生、病變程度、預后有預測價值[3]，而血常規檢查中的多種炎癥指標已被證實與冠心病相關[4]，本文就近年來對血常規指標與冠心病的關系做一綜述。

1 中性粒細胞/淋巴細胞（NLR）與冠心病的關系

在冠狀動脈粥樣硬化這一慢性炎癥過程中, 中性粒細胞發揮著重要的作用，中性粒細胞在炎癥刺激與觸發后分泌中性蛋白水解酶及過氧化物、組織凝血活酶等多種物質導致血管內皮損傷、凝血活性升高,形成高凝狀態,致使血管阻塞,異常粒細胞聚集、浸潤血管，進一步增加局部炎癥反應，破壞粥樣斑塊穩定性，導致斑塊破裂、血栓形成甚至急性心肌梗死等不良事件發生[5]。心肌缺血、損傷時機體應激性分泌大量兒茶酚胺、皮質醇等激素，介導淋巴細胞的再分布，最終導致淋巴細胞數值降低[6]。淋巴細胞可調節AS各個過程的免疫反應，大量研究證實淋巴細胞數值降低可增加冠心病不良心血管事件風險[7]。動脈粥樣硬化斑塊的形成是血管內皮細胞與影響動脈粥樣硬化的免疫細胞之間的活性作用所導致的，這種相互作用干擾了體內自我維持的炎癥循環，形成促進斑塊進展和破裂的慢性炎癥環境[8]。相比單獨用中性粒細胞或淋巴細胞評估炎癥反應程度，中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)可更加全面、可靠的反應機體炎癥與免疫之間的關系，被認為是CHD中炎癥性生物標志物和潛在的風險和預后預測因子[9]。

1.1 NLR對冠心病的預測

Kamal等人的研究表明異常CAG患者的NLR明顯高于正常CAG患者，認為NLR是冠心病最強的預測因子[10]。Habib在一組慢性穩定型心絞痛患者樣本研究中表明NLR水平可預測出不同程度的冠狀動脈狹窄，它的預測價值獨立于傳統的CAD危險因素，且顯著提高了傳統危險因素對冠心病患者的識別能力[11]。

1.2 NLR與冠心病嚴重程度的關系

Hilal的一項研究結果提示重度冠狀動脈粥樣硬化組的NLR值較輕度組明顯升高，且在NLR的截止值高于2.54時對冠脈病變程度具有較高的敏感性和特異性[12]。李曉麗博士等人的一項包含17個回顧性研究，涉及7017個CAD患者的Meta分析中發現，這些研究都根據Gensini或SYNTAX評分將CAD病例分成狹窄嚴重程度不同的組，狹窄程度高的患者NLR水平明顯高于狹窄程度低的患者，NLR對冠心病嚴重狹窄的預測能力截斷值為1.95-3.97，對于NLR水平在1.95-3.97以上的冠心病患者，應引起醫師的重視[13]。

1.3 NLR與冠心病PCI術后相關并發癥的關系

國外尼哈特森等人研究發現：STEMI患者PCI術后冠脈無復流者入院時NLR值明顯高于有復流者，且三年內死亡患者入院時也是有較高NLR值，提示入院時NLR值與STEMI患者PCI術后有無復流及其長期預后有關[14]。Osman等人對植入冠脈支架的患者進行隨訪，證明術前高NLR值是金屬支架再狹窄的有力且獨立的預測因子[15]。Bolca研究發現，入院時高NLR與ISR獨立相關，NLR值高于3.84可以預測ISR，其敏感性為73.4%，特異性為50.8%[16]。

1.4 NLR與冠心病患者預后的關系

AJ Fowler對3005位行冠脈造影的患者進行NLR比值分組，并對比冠脈病變嚴重程度和3年內MACE的發生率，得出結論：NLR比值與冠心病嚴重程度和3年MACE發生率獨立正相關[17]。Julio等人研究發現，入院時NLR值是預測STEMI患者長期死亡率的重要指標，比白細胞總數更具價值[18]。Arbel在對一組538例STEMI患者的研究中發現，高NLR（NLR≥6.5%）與30天和5年死亡率增加獨立相關，也與較低的射血分數相關[19]。國內徐曉婷學者研究發現：在ASC患者中，高NLR組6個月內MACE發生率高于低NLR組，提示NLR對ACS患者預后的評估有重要價值[20]。

2 血小板/淋巴細胞（PLR）與冠心病關系

血小板來源于成熟的巨核細胞，可介導免疫細胞和內皮細胞的相互作用，從而間接調節淋巴細胞功能，促進炎癥介質釋放，而炎癥因子促進巨核細胞增生，使血小板增值、活化，激活凝血“瀑布效應”，導致血栓形成，故血小板在AS的炎癥反應過程和斑塊破裂、血栓形成過程起著重要的促進作用[21]。血小板/淋巴細胞（PLR）可綜合反應機體凝血和炎癥、免疫之間的平衡狀態，對冠心病及其病變程度、斑塊穩定性、預后有較好的預測價值。

2.1 PLR與冠心病病變程度的關系

張曉雪等人的研究發現，冠心病患者的PLR值明顯高于正常人，其中不穩定型心絞痛組、急性心肌梗死組PLR值高于穩定型心絞痛組，提示PLR值可為冠心病及其類型的預測提供臨床價值[22]。Reddy等人的研究發現，ACS患者入院時PLR值與GENSINI評分和SYNTAX評分之間呈正相關，高PLR組冠脈病變程度更重[23]。一項包含14個研究的Meta分析表明，PLR可能對預測冠脈狹窄程度、冠脈側枝循環、冠脈慢血流有用[24]。國內也有研究表明嚴重冠狀動脈病變組PLR高于非嚴重冠狀動脈病變組，SYNTAX積分與PLR存在正相關性，PLR是嚴重冠狀動脈病變的獨立危險因素[25]。

2.2 PLR與冠心病PCI術后相關并發癥的關系

Toprak等人的研究發現，STEMI患者入院時PLR值是PCI術后無復流及院內和長期MACE發生率的獨立且有力的預測因子[26]。Kurtul的研究同樣也證實冠心病患者PCI術前PLR是術后慢血流、無復流的獨立預測因子[27]。Mustafa研究表明STEMI患者急診PCI術后支架內再狹窄者術前PLR值較未狹窄者顯著增高[28]。國內也有研究證實入院時PLR值是STEMI患者PCI術后無復流的獨立預測因子[29]。鄭陽等人對植入藥物洗脫支架的冠心病患者進行隨訪，發現支架內再狹窄組術前PLR值較無狹窄組明顯升高，且PLR預測ISR的最佳截斷值為107.20, 靈敏度為64.7%, 特異度為65.2%[30]。

2.3 PLR與冠心病預后的關系

Zhou的一項研究首次證明ACS患者PLR值與GRACE評分呈正相關，并且PLR提高了GRACE評分對ACS患者遠期心血管事件的預測能力[31]。Li等學者的一個包括10項研究，涉及8932名ACS患者的Meta分析結果表明，PLR水平較高的患者院內不良結局和長期不良結局的風險明顯較高，提示PLR是預測ACS患者預后不良有用生物標志物[32]。國內很多研究結果與上述一致，例如李學廷等人對502位AMI患者進行的研究結論表明PLR值與AMI患者冠脈病變嚴重程度及院內MACE發生顯著相關[33]。胡昌燦等人的研究也證實PLR值使NSTEMI患者發生院內MACE的獨立預測因子，PLR值聯合Grace評分可顯著提高Grace評分對NSTEMI患者院內MACE的預測能力[34]。

3 單核細胞/淋巴細胞（MLR）與冠心病的關系

單核細胞作為先天免疫的細胞參與了AS發生發展的過程，機制如下：內膜受損時，單核細胞從內皮細胞之間移入內膜下成為巨噬細胞,通過清道夫受體吞噬低密度脂蛋白膽固醇，轉變為泡沫細胞，形成最早的粥樣硬化病變脂質條紋。充滿氧化修飾脂蛋白的巨噬細胞能合成分泌很多生長因子和促炎介質，促進斑塊的生長和炎癥反應[35]。而MLR或LMR聯合兩個炎癥指標，較單獨單核細胞或淋巴細胞更能做出對冠心病的預估。

3.1 MLR/LMR與冠心病及其嚴重程度的關系

Alparslan的研究發現，在穩定型心絞痛患者中，較高的LMR可以預測冠脈側支循環發育良好[36]。Hanhua等人對543位行冠脈造影的患者根據SYNTAX評分分組，研究證實MLR是存在CAD的獨立危險因素，MLR值與SYNTAX評分正相關，在ROC曲線分析中，MLR的最佳截止值為0.25，可預測嚴重冠狀動脈病變，其敏感性為60.26%，特異性為78.49%[37]。Shu等人的一項研究是根據Gensini評分將CAD患者分租，結果同樣表明LMR與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度獨立呈正相關，且LMR≤5.06的CAD患者一年內MACE發生率更高[38]。

3.2 MLR/LMR與冠心病PCI術后無復流

Alparslan的研究發現，STEMI患者PCI術后無復流組入院時LMR明顯低于正常復流組，提示LMR可以作為預測STEMI患者PCI術后無復流的高風險指標[39]。也有研究發現，對于植入裸金屬支架的穩定型心絞痛患者，術前LMR水平與發生ISR呈獨立負相關[40]。

3.3 MLR/LMR與冠心病預后的關系

Wang等人的研究表明，LMR是STEMI患者PCI術后院內及長期MACE的獨立預測因子，其敏感性是76%，特異性是78%[41]。同樣的，Kiris等人的研究也發現入院時LMR值與STEMI患者PCI術后30天及長期死亡率獨立相關[42]。Zeyuan等人的研究也表明MLR升高是NSTEMI患者PCI術后長期MACE的獨立預測因子，且MLR與NLR聯用可提高對NSTEMI患者長期預后的預測價值[43]。

4 小結

綜上所述，血常規中很多指標都參與冠心病發生發展的病理生理過程，而NLR、PLR、MLR或LMR結合兩種炎癥指標，較任一單獨指標更能全面的反應機體炎癥及免疫狀態，對冠心病的診斷、嚴重程度、預后的評估有重要價值，也有研究證明將上述指標聯用能提高預測能力。其簡單易測、價格低廉，可為臨床醫生特別是基層醫療工作者對冠心病的預防、診治提供幫助。