牙冠形態的研究及臨床意義

黃萍，曹衛彬

（新疆醫科大學第六附屬醫院口腔科，新疆 烏魯木齊 830000）

1 測量方法

牙體測量通常作為研究牙體形態的一種方法,是指通過測量得出的數據來讓臨床醫生形成牙體解剖形態特征的概念,有助于指導臨床醫生對牙體疾病的診治。

劉玉梅[1]利用MicroCT、CBCT、螺旋CT和曲面斷層攝影等影像學方法，依次對離體牙的模擬牙列進行了掃描測量，其內容包括牙體全長、牙冠寬度和厚度，并將所獲取的測量值分別與離體牙手工測量值進行對比，發現MicroCT的測量精度最高，但其掃描對象通常為離體標本、活體小動物以及各種材質的樣品，故無法用于活體牙列的研究，從而限制了它的使用；而CBCT測量精度較高，并且可用于活體牙列掃描，可作為測量人體全牙列牙體形態的較好手段；螺旋CT的測量精度較差，且操作過程復雜、成本較高，因而較少應用于臨床；而曲面斷層攝影的測量精度最差，且存在圖像失真問題，故不適用于牙體形態的測量。Baumgaertel等[2]通過CBCT獲取全口牙列的數字化三維模型，并與手工測量的實際值進行對比發現其測量結果較為準確可靠。而Sherrard等[3]研究利用CBCT測量分析牙齒的精度和效度，發現其測量結果與牙齒的實際長度較為接近，并且比 RVG片更加準確和直觀。并且Benninger等[4]的研究對大量牙齒的長度和寬度進行測量后同樣也證實了CBCT確實具有很高精確性。雖然CBCT具有一定程度的偽影，但Tang X等[5]對CBCT偽影的最新進展進行深入的研究，為我們提供了消除和（或）減少偽影的可能解決方案。CBCT的應用使臨床診斷及測量變得精準，一次掃描即可得到顱部頜面、顳下頜關節、牙齒和牙周等多種三維結構信息[6]，并且具有很高的各向空間分辨率。對于高分辨率區域的成像質量更好，其數據更可在初次重建獲得的軸位圖像上進行多向、多層面重建及曲面體層重建或三維重建。

因此，根據上述研究的測量精度、可操作性、適用性及成本等方面，CBCT較適用于人體全牙列形態學的測量研究。

2 牙冠形態的臨床意義

2.1 切牙

上前牙牙冠外形特征是修復、正畸、牙周等學科的口腔醫生共同關注的問題，牙冠外形是前牙美學設計的重要組成部分之一，且與牙周軟組織形態息息相關，因而影響美學治療的效果，具有重大的臨床意義。目前臨床常用的牙冠外形的分類方法在客觀性、實用性上存在一定程度的缺乏，因此需在回顧以往上前牙牙冠外形分類方法的基礎上，建立具有較強實用價值和較為客觀的分類方法，以此明確國人的牙冠外形分類特征，從而對臨床美學治療的設計和實施起到一定的指導作用。Luis F.Senn等[7]研究了150個外形完整的離體上中切牙，利用模型觀測器讓牙冠外形參考點的位置標準化，根據最小和最大近遠中徑的比值將牙冠外形分為stout、intermediate、strangled三個類別。然而這種方法采用離體牙進行測量，同時所采用的定點方法完全依賴于牙冠外形，而實際上臨床牙冠的外形還易受到軟組織因素的影響，因此這種方法在臨床上的應用空間比較有限。

鄒晨等[8]研究發現前牙的牙冠唇面形態存在個體差異，其中上頜中切牙個體間差異及變化幅度最小，而上頜尖牙最大；并且發現上下頜牙列從中切牙至尖牙，越靠近遠中的牙冠形態變異及個體差異越大。這提示我們上頜中切牙的形態相對最穩定，可為臨床的前牙美學治療提供一定參考。周芷萱等[9]研究發現上前牙游離齦緣弧度、牙齦乳頭形態與牙冠形態以及牙槽嵴頂骨形態呈現顯著相關，進一步得出結論：牙冠外形可影響牙周形態，長窄型牙冠通常具有薄牙齦生物型、明顯彎曲的游離齦緣以及菲薄的牙槽骨；而短寬型牙冠則與之相反。因此，寬型牙冠牙齦的退縮風險相對較低，需要充盈牙間隙的軟組織量也較少，對前牙美學種植修復的風險評估及預防貢獻了一定的臨床指導價值。

2.2 前磨牙

牙冠的鄰面形態是鄰面去釉、鄰面洞充填以及鄰面形態恢復等臨床操作過程中必須要考慮的因素之一。孫留振等[10]研究通過對青少年的上頜前磨牙鄰面曲率半徑的測量分析，表明男性上頜第二前磨牙近中面縱向與女性相比較平坦，且牙冠近中面靠近頸部有凹陷。因此，在鄰面去釉和恢復鄰面形態時應注意保持此處的牙齒表面的平滑連續性，避免形成臺階和懸突等不良影響，同時也為建立青少年的上頜前磨牙鄰面形態數據庫和臨床操作提供了參考依據。

2.3 磨牙

隨著三維數據采集設備的發展，研究者應用三維激光掃描設備或CT設備采集數據進行三維重建，使得數據分析更加全面和可靠。陸鵬斐[11]提出上、下頜第一恒磨牙的形狀變化主要表現在牙冠大小、尖窩的高度和牙尖點的相對位置，其中上頜磨牙的遠中舌尖與下頜磨牙的遠中尖的變異度最高，而且兩性分化僅限于牙冠的大小，在形狀方面并無顯著差異。同時提出在CAD/CAM系統中，可根據對各個牙位均值模型的主成分構成設置分類標準，以此建立一套標準的牙冠外形數據庫，可為牙冠的個性化修復提供指導。

羅瑤等[12]研究對上頜第二磨牙進行三維重建，發現不同牙合面形態的牙根數目之間存在差異，其中牙合面形態為圓三角形的多為單根及雙根，卵圓形的多為雙根，而方圓形及斜方形的則多為三根。這提示我們上頜第二磨牙的牙體形態變異復雜，其解剖外形與牙根及根管類型之間存在一定的聯系，因此，在臨床中可通過觀察牙冠外形來初步判斷上頜第二磨牙牙根及根管的類型，為臨床的根管治療提供了一定的參考依據。但該研究只進行了初步的探索，且既往文獻相關研究報道較少，缺乏同牙位牙齒的對比分析，故有待進一步的改進和完善。

3 牙冠長度與寬度

上前牙的臨床牙冠長度及寬長比是牙周整形手術或冠修復治療的重要美學參數。牙周醫生可以確定術中切齦止點，而修復醫生可以恢復正常的牙冠大小。針對上前牙被動萌出所致的露齦笑、冠根折斷至齦下等常見的臨床問題，常需進行美學性牙冠延長術或聯合修復治療。余挺等[13]研究表明前牙牙冠長度均為男＞女，且中切牙和尖牙的牙冠寬度均為男＞女，側切牙則無性別差異?？谇会t師、技師、患者三者之間對上前牙寬長比的美學認知存在差異。因此，牙冠尺寸比例的美學設計,既要保留牙齒的個性特征(如磨耗)，亦要考慮患者個體的美學認知和需求。

上頜中切牙的缺失對口腔整體美觀以及切割功能產生不同程度的影響，并給患者造成心理和生理上的負擔。彈性義齒具有良好的牙齦顏色協調性、柔韌性以及價格適中等優點，在臨床上得到了廣泛應用，尤其適用于修復前牙缺失。鄒康元等[14]研究表明彈性義齒在固位良好和固位不良兩種情況下的基牙牙冠高度及唇側倒凹深度的差異具有統計學意義。因此，前牙牙列缺損修復前應對兩側基牙的牙冠高度和唇側倒凹深度應進行綜合評價，以此來指導臨床對彈性義齒的合理應用。

牙冠寬度是指牙齒近遠中外形高點之間的距離，是牙體形態測量的重要指標之一，也是上、下頜牙量相關性研究的重要基礎。有研究認為不同種族間的牙齒寬度存在差異，但其差異并非均勻一致的增大或減小，而是表現在某些牙齒上，這與彭惠等[15]研究結論一致。同樣也有研究發現：遺傳因素決定了牙冠大小，且遺傳控制的程度和類型在不同性別之間以及不同種族之間是有差異的。李曉燕等[16]測量結果表明牙冠寬度存在一定的性別差異，且男性牙冠寬度均值大于女性，但這種性別之間差異在不同牙位上卻表現不一致，并且國內一些地區的其他相關研究也表明牙冠寬度在性別之間的差異，是以尖牙最為顯著。

牙冠測量在口腔正畸臨床中間隙分析方面具有重要作用，用來評估牙齒尺寸對其在牙弓內排列的影響，為口腔正畸臨床牙冠的預測和錯牙合畸形的診斷提供了一定的參考依據。

4 牙冠厚度

牙釉質作為人體中最堅硬的組織結構，在抵抗咬合磨損中起重要作用，并且牙釉質厚度與其抵抗咬合磨損的能力成正比。而牙本質位于牙釉質的深層，可通過成牙本質細胞的分泌活動形成修復性牙本質，因此其厚度不僅是抗磨損能力的反映,同樣也表明其再生能力。

雖然上頜中切牙的主要功能為切割食物，但同時也影響發音和面部美觀。由于其處于口腔頜面正中位置，故牙冠易受到齲損、外傷等影響而導致不同程度的牙體缺損，常需要進行牙體充填治療或貼面，甚至是全冠修復。張大鵬等[17]研究結果顯示上頜中切牙的牙冠唇側釉質厚度最厚處為遠中切1/3，最薄處為近中頸1/3；無論是唇側還是舌側，牙本質厚度均以中頸1/3最高，中切1/3最??；并且提出了唇側釉質厚度的分布規律為：遠中至近中、切端至頸緣均由厚變薄，并且遠中面的釉質厚度大于近中面。這提示我們在進行牙體鄰面 預備時應對近中面和遠中面區別對待，避免距離牙髓過近或穿髓的發生。研究還發現上頜中切牙的牙冠唇側釉質厚度普遍大于舌側，分析其原因可能與長期行使咬合切割功能有密切關系，上頜中切牙舌面是咬合功能面，由于長期的咀嚼切割磨耗，導致舌側生理性磨耗較大，而唇側和鄰面則相對較小，這也提示我們在舌側備洞時要更加注意預備深度。朱肖[18]利用CBCT測量下頜切牙軸璧厚度，顯示中國人25-35歲人群下頜切牙牙體硬組織厚度與國外人群有差異，提示我們在進行下頜牙體預備時，應根據國人的自身牙體組織厚度來制定牙體預備量，避免意外穿髓及刺激牙髓。且國外有研究顯示在不同性別之間,牙體壁厚度也不同，且男性普遍大于女性[19]。

鄰面牙釉質厚度是指在鄰面接觸區為參考的基礎上，牙齒近中面及遠中面牙釉質的厚度，對正畸治療中鄰面去釉具有重要的指導價值。鄰面去釉不僅可以解除輕度、中度的牙列擁擠，明顯縮短矯治治療的時間并取得穩定的治療效果；而且可以重塑牙齒的外形，減少黑三角的發生。邊媛媛等[20]分析了國內外的相關研究得出結論：地域、人種和牙位等方面的差異會使鄰面牙釉質厚度及其規律出現差異，并發現切牙到磨牙的牙釉質厚度逐漸增加，且同一牙齒的遠中面牙釉質厚度明顯大于近中面，黑人的牙釉質厚度大于白人，而不同性別的同一牙齒的牙釉質厚度則沒有顯著差異。并提出由于地域、人種、性別、年齡、牙位的不同，很難對于整個上下頜牙列鄰面牙釉質厚度及規律形成量的整體認識。

牙體組織是人體中最堅硬的且不可再生組織，釉質是覆蓋在牙冠表面的高度礦化組織，同時也是齲病最先侵及的組織。釉質由于其基本結構而具有高度耐磨性，且釉牙本質界凹凸相嵌的形態，能夠加強牙釉質與牙本質的結合強度。并有研究顯示，牙本質層的保留會提高牙釉質的斷裂韌性，并且牙本質暴露會使牙冠和牙根的應力分布發生顯著變化，從而導致牙冠表面和牙頸部出現損壞的可能性顯著增大。Wisithphrom K等[21]研究發現修復材料的類型對牙髓活力的影響不大，更重要的是盡量減少去除完整的牙本質，以此來保持牙髓的活力。Graham R.Davis等[22]研究表明在全冠修復治療的基牙預備中，應距離牙髓至少保留2mm的牙本質才相對安全。當剩余的牙體厚度小于1mm時，牙髓將會產生反應性改變，而當剩余的牙體厚度小于0.5mm，即使未造成牙髓暴露，年輕恒牙的牙髓也將可能產生不可逆性反應，且牙髓的炎癥程度與剩余牙本質厚度呈反比。由此可見，定量把握牙冠硬組織厚度可以減少或避免在牙體窩洞預備時距離牙髓過近或意外穿髓的發生。Felsypremila G等[23]研究提示不同地區及不同國家的人群的牙體硬組織存在差異，且Khojastepour等[24]研究表明，牙體修復對于牙冠硬組織厚度的變化并無顯著差異，而呈現的是增齡性變化。上述研究為臨床全冠牙體預備和窩洞洞型的預備提供了理論參考，同時也表明了剩余牙本質厚度的重要性。但國外的研究不一定適合國人的情況，應為國人制定個性化的研究方案。雖然CBCT目前廣泛應用于口腔臨床醫學，而且主要集中于根管系統形態學方面的研究，因此，國內利用CBCT評價牙冠硬組織厚度的研究較少。曹祥莉等[25]研究利用CBCT測量下頜第一恒磨牙的牙冠硬組織厚度，發現其呈現增齡性變化，提示臨床醫師對于不同年齡段的患牙進行窩洞預備或牙體預備時應區別對待。劉彥等[26-29]研究發現漢族人下頜第一磨牙髓室底與釉牙骨質界的距離與年齡呈反比，并且在牙體長軸線上的髓室高度同樣也與年齡呈反比，但在性別之間則無明顯差異，與此同時研究還發現髓室底增加的牙本質厚度大于髓室頂，這與Evangelos等[30]研究結論一致。這些研究結果進一步豐富了牙體解剖學數據,為臨床的精準治療提供了一定參考依據。雖然CBCT可以較精準地測量牙冠硬組織厚度，為臨床醫師在操作過程中對窩洞預備深度的掌控、髓室頂是否揭開和揭干凈提供一定的指導，但同時也存在一些局限性：測量獲取的數據均只是一維的距離，而牙齒是一個三維結構，且存在個體差異，所以也提示我們在實際操作中還需要根據實際的情況進行具體分析，制定合理的治療方案。

隨著近年來微創醫學逐漸成為口腔醫學的重要體系,其微創牙體預備的核心是對牙齒組織最大程度的保存[31]。因此，為了獲得長期并且穩定的修復效果，根據患者的年齡及牙冠硬組織厚度，建議距離髓腔至少保留0.5-1.0mm的安全距離范圍，成為了微創牙體預備的基本觀念和底線之一[32]。

5 總結

牙冠形態在不同種族、地區和性別等方面存在一定的差異，提示我們在臨床上應針對不同的個體設計個性化的治療方案，將是口腔醫學未來的發展方向。