慢性阻塞性肺疾病陽虛水泛證病機及治療研究進展

沈夢玥，唐志宇，張 密，曹文富

（1.重慶醫科大學2018級中醫內科專業碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫科大學附屬永川中醫院，重慶 402160；3.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 401331）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructive pulmonary disease，COPD）具有病情纏綿、反復發作、致死率及致殘率高的特點。對于慢阻肺的診療，中醫有其獨到的認識，其理論體系和診療方式已趨近完善，具有多樣性、有效性、安全性，綜述如下。

1 病因病機

慢性阻塞性肺疾病屬中醫“咳嗽”“喘證”“痰飲” “肺脹”“水腫”等范疇。表現為長期咳嗽、咳痰，劇烈活動時呼吸困難、喘息等，終末期多伴有心悸、水腫、紫紺，至右心衰竭。與腎、脾、心、肝與慢阻肺皆有密切聯系［1］?！胺蚊洝笔嵌喾N慢性肺系疾病反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降所致，有較長“咳、痰”的病史，以“喘、腫”為主要特征，可兼有其他癥狀［2］。肺氣虛則衛氣不足，衛外不固，外邪從口鼻、皮毛入侵，客于肺間，升發肅降功能失調，而致肺部脹滿、咳嗽、喘累；氣息不能斂降而聚于胸中，則出現脹滿膨塞；肺病及脾，脾失運化，水濕不運，濕聚為痰，痰濁漬上，壅藏于肺而咳痰；肺病日久及腎，腎陽虛衰，主水失權，氣不化水，水濕壅盛，水邪泛濫，上凌心肺，出現心悸、面浮、下肢浮腫、尿少、紫紺等，最終可致喘脫、神昏、脈細微欲絕，甚則陰陽消亡。正如《內經》云“故水病下為胕腫、大腹，上為喘呼、不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也”。

肺脹-陽虛水泛證為慢阻肺終末期，類似慢性阻塞型肺疾病IV期伴右心衰竭［3］。心力衰竭（HF）是COPD常見的合并癥［4］。余朝駿等［5］用X線掃描患者肺部后發現陽虛水泛證表現為肺容量差及膈肌動度顯著下降，心胸比率增大，右下肺動脈橫徑增寬，證實了肺脹病陽虛水泛證與慢性阻塞型肺疾病IV期伴右心衰竭相類似。唐玲華等［6］發現，肺脹病中非老年組與老年組中氣虛血瘀型分別為8.0%、11.5%，而陽虛水泛證分別為10.8%、14.4%，由此可見陽虛水泛證是肺脹常見的證型。

重癥COPD及COPD終末期常見肺組織結構的損害、肺部實質的慢性炎性改變，常有中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等聚集，如IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等過度釋放［7-8］，并以此為惡性循環導致疾病進行性加重。TNF-α是由巨噬細胞和單核細胞分泌的一種重要的細胞因子［9］，心、肝、肺、腎是TNF-α生物合成場所［10］，當其大量釋放將成為炎癥反應的始動因子及內源性介質，可促進IL-6、IL-10、IL-8等炎癥因子的合成，并引起級聯反應，從而使炎癥細胞數量進一步放大，出現病理損傷［11］。并且TNF-α通過影響白細胞黏附使血液呈高凝狀態，引起心肌微血管缺血缺氧，增強氧自由基堆積，過氧化殺傷心肌微血管內皮細胞，從而誘發心肌細胞凋亡和壞死、抑制心肌收縮，故心衰程度越高，TNF-α表達水平會越高［12］。Setsuta等［13］測定慢性心力衰竭患者血清中TNF-α，發現在心功能II、IV級患者中TNF-α濃度顯著高于心功能II級患者，TNF-α和心臟脂肪酸結合蛋白濃度呈正相關。王萍［14］發現肺脹病陽虛水泛證組除IL-2外其他細胞炎癥因子（Il-8、IL-6、IL-13）均明顯高于正常組。

氧化應激能加重炎癥反應［15］。氧自由基及活性氧可減弱內皮細胞的粘附性，增強內皮滲通性，影響細胞外基質的重建［16］，并使中性粒細胞活化、粘附，激活轉錄因子NF-κB、AP-1，釋放活性氧及蛋白酶，引起組織損傷［17-19］。同時，TNF-α尚有對一氧化氮（NO）和一氧化氮合成酶（iNOS）的誘導作用，二者可加重炎癥反應［20］。研究證實，氧化應激還可以通過損傷肺動脈血管內皮功能、促進血管平滑肌細胞增殖等途徑參與肺動脈重構及肺動脈高壓的發生［21-22］。中藥抗氧化治療能有效抑制肺動脈血管重構，改善肺動脈高壓癥狀、防止右心功能衰竭［23］。這與治療極重度COPD伴慢性肺源性心臟病的理論相似，為肺脹病陽虛水泛證的治療提供了依據。

慢阻肺終末期患者的肺組織微循環呈高凝狀態［24］。高凝狀態會使內皮介導的血管舒張減弱、纖溶能力受損，產生過多的生長因子、黏附分子以及炎癥因子，促進氧化應激以及細胞滲透增強［25］。中醫認為慢性阻塞性肺疾病在終末期為虛實夾雜證，氣虛、陽虛引起慢性炎癥反應，由氣虛、陽虛所引發的一系列病理變化而產生的濕、痰及瘀等病理產物進一步加重了慢性炎癥反應，與現代醫學理論相似。研究結果顯示痰、濕、瘀組在 IL-1、IL-6、IL-8 及 TNF-α炎癥因子水平均明顯高于其他組［26-28］。

2 治療方法

韋袞政等［29］認為，在肺脹疾病診治過程中，肺脹-陽虛水泛證是長期反復發作的過程，在陽虛水泛的基礎上還可能伴有其他證候，特別是在急性期多以復合證候為主。肺脹穩定期以腎虛為本，治當培本固元為主，當兼顧肺、脾、腎三臟，正如清代李用粹《證治匯補·咳嗽》所言“氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”。

肺脹陽虛水泛證急性加重期除了正氣不足之外，多有寒、熱、濕等外邪內侵或傷食、勞倦內傷等誘因，使陽氣郁阻，水濕泛濫。治療不能只溫陽利水，還要酌情驅邪，遵循急則治其標、緩則治其本的原則，祛邪、培本的側重點不同。若夾雜有外邪，即按“風水”治療，在基礎方上加用越婢湯；若有痰熱，為水泛熱郁之證，如《證治匯補·附肺脹》云“有停水不化，肺氣不得下降者，其癥水入即吐，宜四苓散加葶藶、桔梗、桑皮、石膏”；若有瘀血，則“血不利則為水”，當 “去宛陳莝”，在基礎方上加用澤蘭、紅花、丹參、益母草等化瘀行水。

慢阻肺穩定期。莫運清［30］將患者分型論治，明顯改善了患者的生存質量。張?。?1］研究認為，在西醫常規干預基礎上用補肺健脾湯治療，血清IL-8，IL-4、TNF-α都顯著性降低，說明補肺健脾湯可抑制細胞因子表達，減輕炎癥因子反應，同時減輕肺功能損害。王洋研究認為，膏方用于 COPD 緩解期可以起到扶正祛邪的作用，從而減少急性發作［32］。譚國柱［33］研究認為，用養陰清肺湯治療效果較好。

3 小 結

中醫治療 COPD 具有療效確切、副作用小的優點，改善 COPD者癥狀、提高生活質量效果顯著。由于發病機制較復雜，故應探索中西醫結合治療措施，以達更好療效。