糖化血紅蛋白水平與無癥狀性腦梗死的相關性研究

李婷婷，李曉波

(1.揚州大學醫學院附屬儀征市人民醫院，江蘇 儀征；2.江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州)

0 引言

無癥狀性腦梗死(SBI) 又稱靜止性/隱匿性腦梗死，是指既往無卒中發作史，無臨床癥狀或有臨床非特異性癥狀(如頭痛、頭暈、睡眠障礙、反應遲鈍、認知功能減退、性格改變等)，行影像學檢查時發現梗死灶，但患者缺乏與病灶對應的神經系統定位體征[1]。易被患者及家屬忽視。但SBI 的存在使隨后的卒中和癡呆的風險增加一倍以上[2,3]，也與部分抑郁癥狀的發生相關[4]。故研究SBI 危險因素尤為重要。已有研究報道，糖尿病與SBI 相關[5,6]。反映近2～3 個月血糖平均水平的指標HbA1c 與SBI 的關系如何是本研究的重點。

1 資料與方法

1.1 對象

回顧我院2016 年10 月至2019 年12 月神經內科住院患者350 例，其中男性157 例，女性193 例；年齡60-92 歲，平均70.89歲。按照SBI 的定義，將經頭顱磁共振檢查診斷為SBI 患者210例作為SBI 組，頭顱磁共振檢查正常者140 例做為對照組。

排除標準：①既往有短暫性腦缺血發作或腦卒中病史；②有頭頸部血管內治療手術史；③腦外傷或缺血缺氧性腦??；④入院前有房顫病史，或入院后明確診斷有房顫患者；⑤既往有心臟瓣膜病或瓣膜置換手術史；⑥合并嚴重肝腎功能異常等病史；⑦經神經內科?？漆t師檢查發現有明確神經系統癥狀及定位體征；⑧資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料如：性別、年齡、既往史、個人史等。

1.2.2 對患者行頸動脈血管多普勒超聲及頭顱MRI 檢查。測量頸動脈血管壁的內-中膜厚度(IMT)評估頸動脈粥樣硬化程度：頸動脈IMT ≥1.0 mm 為內膜增厚，局限性內膜厚度≥1.5mm定義為頸動脈斑塊；采用GE1.5TMRI 行頭顱檢查，結合病史評估有無SBI 的存在。以MRI 顯示梗死病灶直徑≥3 mm，在T1WI 像上為低信號，T2WI 和FLAIR 像上呈高信號，除外擴大的腦血管周圍間隙、陳舊性腦出血、脫髓鞘病等。

1.2.3 對患者行血液學相關檢查

所有入選患者均在禁食8h 以上采取肘靜脈血，進行血脂、空腹血糖、HbAlc 檢測。

表1 血脂及糖化血紅蛋白危險分層

1.2.4 根據臨床資料及輔助檢查結果，比較SBI 組和對照組兩組間臨床資料及相關危險因素的差異，分析SBI 的獨立危險因素、不同HbAlc 水平與SBI 的相關性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析，計量資料，兩組間比較，數據滿足正態分布，采用獨立樣本t檢驗，以(±s)表示；未滿足正態分布，采用Mann-WhitneyU 檢驗，以四分位數[P50(P25，P75)]表示；計數資料采用χ2檢驗，以[例(%)]表示；隨后根據相關指南分類標準[7]將LDL、TC、TG、HbA1c、年齡連續性定量資料轉換為有序等級資料(血脂及糖化血紅蛋白分為正常、臨界、升高三個等級，年齡從60-92 歲以10 歲為界點分為四個等級)，進行logistic 回歸分析得出獨立危險因素。所有檢驗結果，均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 SBI 組和對照組兩組間基本資料及相關危險因素的比較(見表2)

SBI 組在年齡、高血壓病、糖尿病、LDL、TC、TG、HbA1c、頸動脈內-中膜厚度、頸動脈斑塊方面與對照組比較，差異有顯著性(P＜0.05)；在性別、吸煙史、HDL、空腹血糖方面與對照組比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

表2 SBI 組與對照組各項指標單因素分析

2.2 SBI 的獨立危險因素分析

將SBI 作為因變量，以各組間單因素分析有意義的指標(有無頸動脈斑塊、內膜增厚、高血壓、糖尿病、LDL、TC、TG、HbA1c、年齡)作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，年齡大、HbA1c 升高、TC 升高、有高血壓病史、糖尿病病史、頸動脈斑塊為SBI 的獨立危險因素，P＜0.05。結果見表3。

2.3 不同HbA1c 水平與SBI 的相關性分析

HbA1c 按照＜5.7%、5.7-6.4%、≥6.5%分組，SBI 組與對照組比較，差異有顯著性(P＜0.05)；后進行多重比較，HbA1c按照＜5.7%與5.7-6.4%比較，差異顯著(P＜0.05)；HbA1c 按照＜5.7% 與≥6.5% 比較，差異顯著(P＜0.05)；HbA1c 按照5.7-6.4% 與≥6.5% 比 較，差 異 無 顯 著 性(P＞0.05)；HbA1c按照＜5.7% 和≥5.7% 分組，SBI 組與對照組差異有顯著性(P＜0.05)。HbA1c 按照＜6.5%和≥6.5%分組，SBI 組與對照組差異無顯著性(P＞0.05)(見表4)。

3 討論

SBI 是一種特殊類型腦梗死，與癥狀性腦梗死相比，SBI患者無臨床癥狀或有臨床非特異性癥狀如頭昏、頭暈、頭痛、認知功能下降、精神障礙等，癥狀隱匿，很難引起人們重視。但大量研究證實SBI 患者是血管源性癡呆和癥狀性腦梗死的高發人群[8-10]。隨著頭顱CT 和MRI 的普及，SBI 檢出率增高。重視SBI 相關危險因素的早期識別和管理至關重要。SBI 的危險因素與缺血性腦卒中的危險因素一致，有高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病、心血管疾患、血液系統疾病、頸動脈粥樣硬化等[11-14]。

HbA1c 是血液中葡萄糖與紅細胞中的血紅蛋白β 鏈纈氨酸結合通過非酶作用形成的產物，它的形成是不可逆的，其反映近8～12 周內血糖的平均水平。與空腹及餐后血糖水平相比，HbA1c 的優勢在于其不受短期生活方式變化的影響，是反映糖尿病患者長期血糖控制水平的金標準。2018 年一項納入29 篇文章(約532779 名參與者)關于HbA1c 與缺血性卒中的相關性薈萃分析，將HbAlc 分為三組，即非糖尿病范圍HbA1c(＜5.7%)、糖尿病前期HbA1c 范圍(5.7-6.5%)、糖尿病范圍HbA1c(6.5%)，結果顯示與非糖尿病范圍HbA1c(＜5.7%)相比，糖尿病范圍HbA1c(6.5%)與首次缺血性卒中的風險增加相關，平均HR(95% 置信區間) 為2.15(1.76，2.63)[15]。SBI作為缺血性卒中的一種類型，不同HbA1c 水平對SBI 發生的風險如何，是本研究的重點。

本文納入350 例研究對象，其中SBI 組210 人，正常對照組140 人，臨床資料單因素分析顯示兩組在空腹血糖方面無統計學差異，但在HbA1c 指標上差異有顯著性。說明盡管空腹血糖和HbAlc 是反映糖尿病的兩個重要指標，但在本組研究中，僅在HbAlc 指標上表現出統計學差異。也證實了傳統因素年齡、高血壓、糖尿病組、LDL、TC、TG、頸動脈內膜增厚、頸動脈斑塊仍是SBI 的高危因素，說明SBI 的危險因素與腦血管病危險因素基本一致。多因素Logistic 回歸分析，校正其他相關危險因素后發現HbAlc 是SBI 的獨立危險因素。通過對HbA1c 不同水平進行分組，比較與SBI 的相關性，發現與HbA1c＜5.7% 水平相比，HbA1c 水平在5.7-6.5% 及HbA1c水平≥6.5%與SBI 風險增加密切相關，HbA1c 水平在5.7-6.5%與HbA1c 水平≥6.5%兩組SBI 發生率相似，無統計學意義，提示處于糖尿病前期的患者亦是SBI 發生的高危人群，為預防SBI 的發生，可能需要更加嚴格控制HbA1c 水平。

表3 SBI 的獨立危險因素分析

表4 不同HbA1c 水平與SBI 的相關性分析

目前HbAlc 參與SBI 形成的潛在機制尚不明確。有研究表明，高水平的HbA1c 能夠使氧離曲線左移，使組織缺血缺氧，導致神經功能變性、髓鞘脫失乃至壞死，進而出現功能異常。HbAlc 還能減弱紅細胞的變形能力，使全血粘度增高。增加血蛋白激酶和血栓素A2 的水平，促使動脈粥樣硬化形成，尤其是微動脈硬化，導致小動脈梗死。若小梗死灶處于腦內非功能區，即形成SBI[16]。

SBI 患者是罹患腦卒中或認知障礙/ 癡呆的高風險人群，控制SBI 的危險因素顯得尤為重要。本研究證實空腹血糖水平在SBI 組和對照組之間無統計學差異，但HbAlc是SBI 的獨立危險因素。從HbA1c 分組研究中看出，糖尿病前期HbA1c 范圍(5.7%-6.5%) 的患者，與糖尿病范圍HbA1c(≥6.5%)患者一樣，都是SBI 發生的高危人群，為預防SBI 的發生，可能需要更加嚴格控制HbA1c 目標。

本 研究尚存在以下不足:(1)本研究樣本數量有限，且此次研究的是60 歲以上人群，不能代表整體，需進一步擴大樣本量以證實；(2)本研究為回顧性研究，下一步可行前瞻性隊列研究進一步證實血清HbA1c 水平與SBI 的相關性。