腎移植術后移植腎破裂切除患者的個案護理

胡雪蓮，徐小松，楊琴，李其宣

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院 腎內科，重慶 400000）

0 引言

近年來，隨著醫療技術的快速發展和新型免疫抑制劑的不斷出現，腎移植技術已經成為了臨床中用于治療終末期腎臟疾病的最有效的手段。由于腎移植術的特殊性，患者于術后需終身服用免疫抑制劑，但伴隨而來的是免疫抑制劑所導致的多項并發癥，對患者的生活質量造成了嚴重的影響，極大的改變了患者多項生活行為方式。同時，若患者缺乏足夠的腎臟移植術后自我管理護理能力，則不僅易使并發癥的發生風險增加，嚴重者甚至可能導致移植腎功能喪失，進而引發了嚴重后果。

1 病例介紹

患者于某，男，39歲，患者A型RH（-）血?；颊?005年4月30日行同種異體肝移植術。于2018年2月9日行DCD同種異體腎移植術，術后13天出院，血肌酐94.8 umol/L，出院時抗排斥方案：米芙+普樂可復+甲潑尼龍片；輔助用藥：更昔洛韋+磺胺片。因“腎移植術后44天，持續右下腹痛2小時伴血壓降低”入院，入院前2小時患者已經入睡，突然出現右下腹劇烈疼痛，尿量減少。家屬訴血壓測不出，由120送入我院急診科。急診室測：體溫36.5℃，心率102次/分，呼吸19次/分，血壓94/49 mmHg（升壓藥物維持）?；颊呱裰厩宄?，精神差，貧血貌，移植腎區壓痛明顯。行急診手術，術中發現移植腎下方至肝下緣腹膜后有約2000 mL血凝塊，移植腎下極至輸尿管三角區之間約20 mL膿血性分泌物及少量果醬樣壞死物，移植腎動脈主干（距吻合口0.7 cm左右）有一縱行裂口，長約0.4 cm，呈持續噴射樣活動出血。處理：考慮侵蝕性真菌感染故切除移植腎；縫合移植腎動脈、靜脈血管，甲硝唑沖洗手術創面；伏立康唑噴灑手術創面。

2 術前護理

2.1 對患者進行入院宣教，如介紹入院須知、病區環境等；采用個體化術前管理流程，術前管理均由一名護理人員進行協調安排。首先向患者及其家屬進行自我介紹、科室介紹及手術簡要介紹，讓患者及其家屬盡可能的多了解移植相關知識。

2.2 向患者及其家屬充分溝通移植后終生服用免疫抑制劑問題，其中包含藥物費用、性能、作用及副作用等相關問題。

2.3 帶其家屬共同準備術后所需物品，指導患者進行術前準備。

3 術后護理

3.1 生命體征的監測?；颊咭蛞浦材I破裂出血行移腎切除術，術后應遵醫囑密切監測患者血壓、心率、體溫、血氧飽和度情況，及時發現患者生命體征有無波動，一旦發現異常情況應及時報告醫生進行處理，尋找原因，謹防血管的再次破裂出血。

3.2 出血的護理。嚴密觀察患者傷口有無紅腫、滲血、滲液，保持傷口輔料的清潔干燥，防止傷口感染。觀察傷口有無壓痛感、出血征象，一旦發現有出血可能應立即報告醫生進行處理。建立靜脈通道，隨時準備輸血、輸液、止血藥物的應用。囑患者術后絕對臥床休息6h，6h后可活動四肢，下肢可稍屈曲，以減少傷口的牽拉。因患者移植腎切除后回歸透析，在透析過程中注意肝素色使用量，嚴防因透析誘導出血的發生。

3.3 排斥的護理?；颊?3年前行肝移植術，因此移植腎切除術后仍需繼續服用免疫抑制劑，隨時監測肝功能情況，防止肝臟排斥的發生。免疫抑制劑因按時服用，應與透析時間進行規劃，防止免疫抑制劑的無效服用，產生排斥。

3.4 感染的護理?；颊唛L期服用免疫抑制劑，發生感染的風險極高。在護理過程嚴格執行感染的防護，做好消毒隔離措施。每日對病房進行通風、循環風消毒，對桌面進行擦拭消毒。每日對患者進行口腔會陰護理，防止口腔、尿路感染。在操作前后均用速干手消毒劑進行消毒，防止交叉感染。加強物理排痰的管理，選擇合適的手法排痰，若無禁忌癥，可指導進行咳痰運動，以利于痰液咳出，包括爆發性咳嗽、分段咳嗽等，待病情好轉，部分患者配合淺部吸痰法吸痰[1]。

3.5 管道的護理?；颊咝g后放置有傷口引流管、尿管，每日對傷口進行消毒換藥，每三日對引流袋進行更換。觀察引流液的性質、量、顏色，發現引流液忽然變少，應注意是否是管道的堵塞、脫出等原因；引流液忽然量多且為血性，應警惕出血的發生。囑患者在翻身活動時注意引流管的放置，防止脫落、牽扯、打折、擠壓等的發生。

3.6 飲食的護理。觀察患者口唇干燥程度，若發現口唇有干燥現象，護理人員應當詢問患者是否口渴，若不感到口渴，可以選擇用哪個棉棒沾水來濕潤患者口唇，緩解干燥[2]?；颊咝g后神志清醒后可使用溫熱水進行濕潤口腔，6 h后可讓患者嘗試喝少許溫熱水，如無不適可循序漸進的進流食、軟食。因移植腎的切除應囑咐患者控制飲水量，對含鹽高的食物進行嚴格控制。

3.7 心理護理?；颊咭蚰I移植術后44天移植腎破裂致移植腎切除回歸透析，應注意患者的心理落差感，關注患者的肢體語言，針對患者問題用患者能聽懂的方式為患者積極解答，多與患者進行溝通交流，針對患者的心理變化，對患者進行積極的疏導，讓患者樹立正常心理心態。因患者2月內時間反復入院，對于經費的開銷也有可能造成患者心理負擔，家屬應積極開導患者，囑其多休息，防止焦慮、抑郁的發生。

3.8 出院宣教。出院時應向患者積極講解服用藥物的正常劑量、不良反應、注意事項等，讓患者注意傷口的情況，有不適時應積極到就近醫院進行診治，防止血管的再次破裂出血；回家后應按時按量的服用免疫抑制劑，不能自行的增減藥物，向患者講解其中的嚴重性；囑患者回家多休息，做好個人衛生的防護，每日進行開窗通風，避免到人多的地方，平時出行戴好口罩。

4 結果

患者出院后至今沒有發生再次出血的情況，無感染的發生，無其他并發癥，無護理相關并發癥的發生，在透析過程中也沒有發生并發癥，現患者已好轉出院進行規律透析，患者對于醫療、護理等表示很滿意，目前患者已經再次行同種異體腎移植術，術后恢復較好，無再次破裂出血。

5 討論

外科技術的日趨成熟和高效免疫抑制劑的應用，腎移植術后病人的存活期延長，腎移植已逐步發展成為治療尿毒癥的有效方法[3]。但腎移植手術風險較高，術后并發癥較多，患者手術后仍面臨較多問題，如出血、排斥、感染等問題，移植腎破裂是較為嚴重的并發癥，處理不及時可危及患者生命。為了讓患者對腎移植有充分的認識，面對各種突發情況有較好的應對措施，術前、后工作人員應積極宣教，采取相應的護理措施。尿毒癥患者因長期透析經受透析不良反應的折磨，對移植期望值相對較高，但是術后各種并發癥的發生對患者打擊很大，移植腎切除對于大多數患者來說無法接受。個性化護理干預是通過疾病認知教育，改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者治療依從性[4]。術后個體化的護理針對患者所出現的情況進行護理在很大程度上能幫助患者緩解心理壓力，早發現、早診斷、早治療，挽救患者的生命，減輕患者心理負擔，避免患者產生抑郁而影響治療效果。此次患者的護理是相對較成功的案例，患者對于醫療、護理表示很滿意，也沒有發生其他并發癥，患者安全出院，已成功完成再次腎臟移植術后。