術前納米碳定位和術中腸鏡定位在腹腔鏡直腸腺瘤切除中的應用

徐俊華 侯毅 朱勇 檀家俊 陸鋌 陳正鑫

直腸腺瘤是直腸癌的癌前病變，早期發現及治療，有利于阻斷其進一步發展，預后較好。對于較小的直腸腺瘤、息肉可在腸鏡下直接行活檢鉗鉗除、內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD）切除，但是對于較大的腺瘤，尤其是直徑＞2 cm、扁平、無蒂腺瘤，腸鏡下治療出血、穿孔風險較高，一般經腹行根治性切除[1]。腹腔鏡手術可以有效減少創傷，促進術后恢復，但腹腔鏡下探查病變腸管較為困難。術前或術中對腫瘤進行定位，能有效明確腫瘤位置，確定切除范圍，避免漏診和過度治療。本文回顧性分析了南京中醫藥大學附屬南京中醫院2016年1月至2020年6月行腹腔鏡直腸腺瘤切除56例患者的臨床資料，分別采取術中腸鏡定位和納米碳黏膜下注射定位，并比較兩組定位方法的優劣，總結兩種定位方法在腹腔鏡直腸腺瘤切除術中的作用及優勢。

資料與方法

一、一般資料

納入南京中醫藥大學附屬南京中醫院2016年1月至2020年6月行腹腔鏡直腸腺瘤切除的56例患者臨床資料，其中男性32例，女性24例，年齡（44.25±12.33）歲。術前均行全結腸鏡檢查，50例病理活檢為腺瘤，6例因腸鏡下息肉切除術后病理示腺瘤性息肉局灶癌變，追加行腹腔鏡下根治術。腫瘤位于上段直腸或直腸乙狀結腸交界處。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、研究方法

手術常規建立氣腹，腹腔鏡探查，所有腫瘤無外侵，局部無明顯粘連，無法確定病變腸管。按照隨機數字表法分為術中腸鏡組和術前納米碳組，兩組均行腹腔鏡手術。術中腸鏡組：術中行腸鏡檢查，進鏡至腺瘤或病灶下緣。根據腸鏡光源，腹腔鏡下在腺瘤部位予鈦夾標記，并確定擬切除腸管范圍，退出腸鏡，并抽盡腸腔內積氣。納米碳組：在手術日前1日，行結腸鏡檢查，在腫瘤肛側距腫瘤邊緣約1 cm黏膜下注射納米碳，分別在3、6、9、12點分四處注射，每處注射0.25 mL。術中根據納米碳標記，確定切緣。手術完成，標本取出后，立即剖開帶瘤腸管，測量標記鈦夾位置、腺瘤大小、距兩切緣距離。比較兩組病例手術時間、術中出血、腫瘤位置及手術清掃淋巴結數。

三、隨訪

采用電話和門診隨訪相結合的方式，隨訪時間為4～24個月。兩組術后3～6個月首次復查腸鏡，評估吻合口愈合情況及其他部位息肉情況。

四、統計學方法

用SPSS 23.0軟件處理數據。計量資料經過正態性檢驗和方差齊性檢驗，數據用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗和one-way ANOVA檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

56例患者均順利切除病變腸管，兩端切緣距腫瘤2 cm～20 cm，術后病理提示切緣及吻合口切緣陰性。兩組腫瘤均準確定位，切除腸管均帶瘤，無漏診或誤診。腫瘤分期采用國際抗癌聯盟（UICC）和美國腫瘤聯合會（AJCC）聯合制定的TNM分期法。納米碳組30例，術后病理17例為Ⅰ期（Tis-1N0M0）腫瘤，13例為Ⅱ期（T2N0M0）腫瘤，下切緣距腫瘤（2.1±0.5）cm，清掃淋巴結（23.42±4.80）枚。術中腸鏡組26例，術后病理12例Ⅰ期（Tis-1N0M0）腫瘤，14例為Ⅱ期（T2N0M0）腫瘤，下切緣距腫瘤（2.5±0.4）cm，清掃淋巴結（16.33±5.87）枚。兩組清掃淋巴結數行t檢驗，差異有統計學意義（t=1.41，P=0.003）。淋巴結未見轉移。56例患者均得到隨訪。發現吻合口愈合良好，無增生。其他部位結腸再發息肉者40例，均順利行腸鏡下息肉切除。各組腫瘤標本分布情況見表1。兩組患者臨床資料見表2。

表1 兩組腫瘤標本分布情況（cm）

表2 兩組患者臨床資料比較（±s）

表2 兩組患者臨床資料比較（±s）

資料性別（例）術中腸鏡組（n＝26） 納米碳組（n＝30） χ2/t值0.222 P值0.633男 女平均年齡（歲）腫瘤位置（例）直腸直乙交界處腫瘤分期（例）15 11 45.66±13.95 18 8 17 13 42.75±14.53 19 11 1.056 0.000 2.403 0.205 1.000 0.462Ⅰ Ⅱ12 14 17 13腫瘤病理類型（例）絨毛狀腺瘤管狀腺瘤絨毛管狀腺瘤下切緣與腫瘤距離（cm）手術時間（h）術中出血（mL）平均清掃淋巴結數2.4060.381 13 4 9 2.5±0.4 2.0±0.4 39±20 16.33±5.87 14 3 13 2.1±0.5 1.5±0.5 40±15 23.42±4.80 1.323 0.675 0.000 1.410 0.061 0.076 1.000 0.003

討 論

直腸腺瘤與直腸癌相比，一般質地柔軟、病變范圍偏小、無明顯腸壁侵犯，腸管漿膜層無明顯改變。術中尋找病灶腸管較為困難，尤其是在腹腔鏡手術中。腹腔鏡治療結直腸良性病變具有明顯優勢，已逐漸被大家所公認[2]，但腹腔鏡手術缺乏開腹手術的觸覺感受，對較小病灶不能精準定位，僅根據術前腸鏡檢查結果，粗略估計病變范圍，有一定的誤診和漏診率。研究表明術前腸鏡定位與實際的腫瘤位置有較大差距。術前腸鏡的不準確率可達到16.7%，甚至需要因此改變手術方式[3-4]。所以術前明確診斷和精準定位，是腹腔鏡結直腸腫瘤手術前提[5]。術中腸鏡可在直視下定位腺瘤等病灶，經腹腔鏡標記，可以明確確定切除帶瘤腸管的范圍，提高手術治療的精確性和安全性[6]。術前納米碳定位，可根據腸道局部黑染，明確腫瘤位置，準確定位，確定手術范圍[7]，避免術中腸鏡對腸管充氣，減少對手術進程的干擾。

直腸腫瘤的發生與發展遵循腺瘤-癌的發展過程，對于早期癌或局灶癌變，肉眼不能分辨，術前病理活檢有一定局限性。本組患者中，術前活檢為良性病變，術后病理發現14例為腺瘤癌變，占25%。故建議對可疑癌變或內鏡切除困難的腺瘤行根治性手術治療。根治性手術要求切除一定長度的帶瘤腸管，故明確腫瘤位置從而確定切除范圍尤其重要。

結腸壁有一定的透光度，在術中腸鏡檢查中，在腹腔內可清晰見到腸管內的內鏡光源，可明確定位腺瘤部位。本組患者中，應用術中腸鏡定位后，在腸管外標記鈦夾約位于腫瘤下方（2.5±0.4）cm，誤差較小，是一種可行的方法。同時又可在腹腔內予無損傷腸鉗夾住已定位的腺瘤遠端腸管，再次腸鏡驗證遠端腸管無瘤。經定位后行腺瘤根治性手術，一般不易漏診和過度治療，準確率較高。孫華朋等[8]比較了術中腸鏡定位、術前鈦夾定位和術前美蘭染色定位三種方法，發現術中腸鏡定位效果最優，并且認為該方法還可以對吻合口進行評估。施德兵等[9]也認為這三種方法各有千秋，術中腸鏡定位法最好。Borda等[10]認為，術中腸鏡定位結直腸腫瘤的準確率可以達到91.1%。但是術中腸鏡后，腸管積氣明顯，手術空間受限，可致腹腔鏡手術失敗[11]，故術中腸鏡后應盡量將腸管內氣體抽盡，不致影響腹腔鏡手術進程。另外，由于行術中腸鏡，增加了手術及麻醉時間，對患者的恢復有一定的負面影響，也應引起重視。

納米碳是一種納米材料，黏膜下注射后，能夠將局部腸管黑染，并能夠保留較長時間，比其他染色劑更具有優勢。同時，納米碳還可以示蹤淋巴結，將腸系膜淋巴結染成黑色，有助于提高術后系膜淋巴結的檢出率[12-13]。本組患者中，納米碳組術后淋巴結檢出率明顯高于術中腸鏡組，和既往文獻結果一致[14]。術前納米碳定位準確、有效，又可以示蹤系膜淋巴結，可以避免術中腸鏡的不良因素，有一定的優勢。但是，納米碳注射技術要求較高，注入肌層或漿膜下，可能導致局部腸管黑染一片，反而給手術帶來困難。故使用納米碳術前定位應進行適當技術培訓。

總之，在腹腔鏡直腸腺瘤手術中選擇術中腸鏡定位和術前納米碳定位，準確、簡單、實用，有很好的臨床應用價值。術前納米碳定位，還可以示蹤系膜淋巴結，具有明顯優勢，值得推廣應用。