原發性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤的超聲特點分析*

周 芳，張 剛，羅東林

中國人民解放軍陸軍特色醫學中心乳腺甲狀腺外科，重慶 400042

原發性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤(PT-NHL)臨床少見，占甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5.0%，占結外淋巴瘤的3.0%[1]。PT-NHL缺乏特異性的臨床和影像學表現，診斷困難，易誤診為橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或甲狀腺癌。由于病變累及范圍及病理發展過程不同，造成PT-NHL聲像圖表現形式多樣，術前超聲診斷符合率低。本研究通過回顧性分析19例PT-NHL患者各型超聲聲像圖特征，探討其鑒別診斷方法，旨在提高超聲醫生對PT-NHL的認識及術前超聲診斷的符合率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2019年12月本院收治的經穿刺病理活檢或手術病理證實的19例PT-NHL患者作為研究對象，其中男6例，女13例；年齡40～80歲，平均(58.4±10.3)歲；病程3～5年。19例PT-NHL患者均訴頸部包塊短期內迅速長大，其中7例1個月內包塊迅速長大，5例伴聲音嘶啞，4例伴呼吸困難，3例伴吞咽困難，1例伴意識障礙。

1.2儀器 采用邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～12 MHz。

1.3方法 檢查時患者采取仰臥位，充分暴露檢查部位，常規超聲多切面掃查甲狀腺，密切觀察甲狀腺大小、腺體回聲，以及病灶的位置、數目、大小、形態、邊界、內部回聲、有無鈣化、后方回聲、彩色多普勒血流情況、與比鄰結構的關系及病灶外甲狀腺組織的情況，最后對患者頸部淋巴結進行檢查。PT-NHL的二維超聲表現分型[2]：結節型、彌漫型、混合型。結節型超聲表現為甲狀腺體積增大，腺體內單發或多發極低回聲結節，形態欠規則、邊界欠清晰、后方回聲增強；彌漫型超聲表現為一側以上腺體腫大，回聲彌漫性減低，內伴條索或網格樣高回聲，后方回聲增強；混合型超聲表現為在彌漫型基礎上伴多個低回聲結節。

1.4統計學處理 采用Excel表格統計數據，計量資料以例數或百分率進行描述。

2 結 果

2.1超聲表現 19例PT-NHL患者均行頸部超聲檢查，表現為甲狀腺一側或雙側均有不同程度腫大，異常增大者7例。10例雙側葉受累，7例單側葉受累(左側葉3例，右側葉4例)，2例峽部受累。病灶最大徑為1.3～6.0 cm，平均3.4 cm，占整個腺葉或大部分腺葉7例，病灶位于一側下極并壓迫氣管3例。根據二維超聲聲像圖特征分為3種類型：結節型、彌漫型和混合型，見表1。其中1例彌漫型PT-NHL患者超聲表現為甲狀腺異常腫大，上下徑超出可檢測范圍，前后徑達4.3 cm，峽部厚達1.5 cm；1例結節型PT-NHL患者病灶內見多個點狀及團狀稍高回聲(圖1A)；1例混合型PT-NHL患者腺體內見片狀極低回聲區，左側似假囊征，內見條索狀、網格樣回聲(圖1B)，右側似多個小類囊性回聲(圖1C)。19例PT-NHL患者中11例同時伴頸部同側淋巴結腫大，其中3例彌漫型PT-NHL患者頸部淋巴結均腫大，2例異常腫大，主要累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ區，最大者均位于Ⅶ區，大小約3.6 cm×2.6 cm，邊界清，呈類圓形，門樣結構消失，皮、髓質分界不清。

表1 19例PT-NHL患者的超聲表現(n)

分型n邊界清晰不清晰內部回聲條索狀、網格樣點狀、團狀高回聲類囊性不均質血流豐富不豐富頸部淋巴結腫大未腫大結節型12750101110275彌漫型3--30003030混合型40410122213

2.2超聲診斷結果 19例PT-NHL患者超聲診斷為甲狀腺癌者3例(15.8%)，橋本甲狀腺炎者3例(15.8%)，結節性甲狀腺腫者12例(63.2%)，甲狀腺淋巴瘤者僅1例(5.3%)。

2.3其他影像學表現及診斷結果 19例PT-NHL患者中13例行CT檢查，表現為甲狀腺彌漫性腫大，腺體內見1個或多個團塊狀低密度影，4例為巨大腫塊，最大層面大小約5.5 cm×9.3 cm，部分呈分葉狀，邊界欠清，增強呈不均勻強化，部分包繞頭臂干、頸動脈、鎖骨下動脈及頸靜脈并受壓明顯，部分氣管受壓移位；7例同時伴頸部淋巴結轉移，其中3例伴縱隔及胸鎖乳突肌深面多發淋巴結轉移。13例行CT檢查患者的CT診斷結果顯示，6例(46.2%)示甲狀腺炎或甲狀腺腫，4例(30.8%)示甲狀腺癌(2例轉移可能)，3例(23.1%)明確提示甲狀腺淋巴瘤。19例PT-NHL患者中4例行正電子核素顯像儀(PET)-CT檢查，表現為頸部占位性病變，部分氟-18標記脫氧葡萄糖代謝異常增高，部分浸潤咽喉部、聲門區、喉旁間隙、胸鎖乳突肌、鄰近血管，部分氣管、食管受壓，4例均伴頸部、縱隔淋巴結轉移。4例行PET-CT檢查患者的PET-CT診斷結果顯示，3例(75.0%)明確示甲狀腺淋巴瘤，1例(25.0%)示甲狀腺癌。

2.4病理及實驗室檢查結果 19例PT-NHL患者中5例經甲狀腺腫物粗針穿刺確診，14例經甲狀腺全切及次全切除術后病理檢查確診。病理檢查報告均為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中14例(73.7%)符合彌漫性大B細胞淋巴瘤，4例(21.1%)符合黏膜相關結外邊緣區B細胞淋巴瘤，1例(5.3%)符合濾泡性淋巴瘤，其中13例(68.4%)周圍甲狀腺組織呈橋本甲狀腺炎改變。11例(57.9%)同時伴頸部淋巴結轉移。14例PT-NHL患者行免疫組織化學檢查：CD20(+～++)、CD3(+)、CD5(+)，部分CD30(+)、CD38(+)、CDCK(上皮+)、PAX5(+)、CD21(+)、EBER(-)。見圖1。

注:A為結節型PT-NHL聲像圖特點，甲狀腺患側葉增大，病灶呈極低回聲，邊界不清，內部回聲不均勻，見多個點狀(白色粗箭頭)及團狀稍高回聲(白色細箭頭)；B和C的左右側為混合型PT-NHL聲像圖特點，為同一患者，雙側甲狀腺非對稱性彌漫腫大，腺體回聲頭像平均，雙側均可見片狀極低回聲區，邊界不清，B左側似假囊征，內見條索狀(粗箭頭)、網格樣回聲(細箭頭)，C右側似多個小類囊性回聲，部分彼此相連病灶后方回聲均增強。圖1 PT-NHL聲像圖

3 討 論

根據2008年WHO淋巴瘤分類，原發性甲狀腺淋巴瘤(PTL)分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩大類。NHL主要分為T細胞、B細胞及自然殺傷細胞3種類型。B細胞中最常見的是彌漫性大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、邊緣帶淋巴瘤，又分為結內和結外類型。以高度惡性的彌漫性大B細胞淋巴瘤多見，占68%～83%，黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤占第2位。

PT-NHL患者多見于中老年女性，發病原因不明，目前公認的發病機制為慢性炎癥刺激和異常體細胞高度突變。橋本甲狀腺炎可激活B淋巴細胞分泌自身抗體，持續存在的甲狀腺炎癥可刺激淋巴細胞和組織增生，繼而發生惡變。有文獻報道，橋本甲狀腺炎患者發生PT-NHL的風險是普通人群的40～80倍[3]，60%～93%的PT-NHL患者有橋本甲狀腺炎的患病基礎[4]，本研究有13例(68.4%)PTL患者病理診斷合并有橋本甲狀腺炎。

PT-NHL的確診主要依賴于病理學檢查，超聲引導下細針穿刺抽吸是甲狀腺病變病理評估的首選技術，但因穿刺吸取物中細胞數量不足、較多血液、涂片過厚等均可造成無法診斷。粗針穿刺抽吸檢查可獲得組織塊，彌補標本量不足的問題，可提高診斷的準確性[5]，并且可結合HE染色和免疫組織化學檢查對PT-NHL進行具體分型及分類，對后期治療有重要指導意義。PT-NHL患者CT表現通常不典型，MRI、PET-CT對PT-NHL的診斷有重要價值，尤其是PET-CT，對PT-NHL診斷的準確性更高。本研究4例患者行PET-CT檢查，3例(75.0%)明確示甲狀腺淋巴瘤，但PET-CT在PT-NHL中的應用還需進一步研究。超聲檢查因其無創、價廉、方便仍然是首選方式，超聲檢查有助于PT-NHL病變診斷[6]，對PT-NHL的早發現、早診斷、早治療具有一定意義。

PT-NHL根據二維超聲聲像圖特征分為結節型、彌漫型、混合型3種類型。超聲主要表現為甲狀腺局部或彌漫性腫大，病灶以極低回聲為主，內部回聲不均勻，呈條索狀、網格樣，后方回聲增強。病灶呈極低回聲的病理學基礎是腫瘤細胞大量聚集，彌散浸潤，破壞正常甲狀腺組織，聲阻抗差小。本研究中8例結節型PT-NHL患者病灶呈極低回聲，2例結節型病灶呈低回聲，還有2例結節型病灶呈極低回聲與低回聲并存。由于腫瘤細胞向濾泡間及濾泡中心浸潤性生長，導致病灶邊界不清[7]。本研究中9例PT-NHL患者病灶邊界不清。由于炎性病變常伴間質纖維化、實質細胞嗜酸性變，致病灶內部回聲不均勻及網格樣改變。本研究中1例結節型PT-NHL患者內部見多個點狀及團狀稍高回聲，3例彌漫型PT-NHL患者內部回聲呈條索狀、網格樣，1例混合型PT-NHL患者一側甲狀腺極低回聲區似假囊征，內見條索狀、網格樣回聲，另一側極低回聲區似呈多個小類囊性回聲。MATSUZUKA等[8]報道，超聲圖像上的小類囊性改變是PT-NHL極早期的表現。病灶后方回聲增強是PT-NHL的特征性超聲表現[9]，本研究中18例PT-NHL患者病灶后方回聲增強。

PT-NHL臨床少見，超聲聲像圖表現形式多樣，無特異性。本研究術前超聲和CT檢查均有誤診為橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫或甲狀腺癌。彌漫型PT-NHL與彌漫性橋本甲狀腺炎的超聲表現相似，二者極易混淆，尤其是橋本甲狀腺炎轉變而來的PT-NHL，更難以區分。PT-NHL患者病灶后方回聲增強，同時伴淋巴結異常腫大，橋本甲狀腺炎雖有淋巴結腫大，但程度不及PT-NHL患者。結節型PT-NHL與結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌超聲表現相似，但甲狀腺癌常表現為低回聲結節，形態不規則、邊緣成角、縱橫比大于1、砂粒鈣化、甲狀腺包膜侵犯等，病灶后方回聲衰減；而結節型PT-NHL病灶常呈極低回聲，后方回聲增強，罕見鈣化，本研究中沒有患者出現鈣化。結節性甲狀腺腫是甲狀腺最常見的良性病變，常表現為邊界清晰的高回聲、等回聲、低回聲結節，極低回聲罕見，無后方回聲增強，一般無淋巴結腫大。PT-NHL患者病灶內血流信號對診斷PT-NHL的指導意義尚不明確。

綜上所述，對于中老年女性合并橋本甲狀腺炎患者，頸部包塊近期內迅速增大并出現壓迫癥狀，超聲檢查表現為甲狀腺不同程度腫大，腺體內出現極低回聲病灶，并呈條索狀、網格樣、團狀高回聲及類囊性回聲改變，無鈣化，后方回聲增強，同時伴頸部淋巴結異常腫大時，超聲科醫生應高度警惕有PT-NHL的可能，建議做穿刺進行病理活檢，避免漏診和誤診，使患者得到早期治療。