油田企業醫保"移交后"時代推行"互聯網+醫保"監管服務模式的探索實踐

吳國楊 胡志剛 高程 李長松

關鍵詞：油田企業;互聯網+;服務模式

1.工作背景

勝利油田職工醫療保險政策性移交后，原先企業自管時期結合油田實際形成的服務模式未變，仍實行“面對面、窗口化”為主的傳統服務經辦模式。隨著國家醫療保障體系建設、互聯網技術的進步，逐漸暴露出一些問題。一是業務數據信息不標準，無法實現醫保服務“異地落地”。油田于2002年就制發了第一代社?？?，在國內率先實現油田區域內看病、取藥的刷卡結算，但是由于缺乏統一的數據標準，轉到油田以外就沒有系統支持，醫?？ㄓ貌涣?，只能先現金墊付再報銷。二是服務形式單一，傳統模式經辦業務占比過高，特別是2020年初新冠肺炎疫情暴發時，為避免人群聚集造成疫情傳播，油田所有醫保經辦服務大廳均不提供“面對面”窗口服務，但由于“網上辦”“掌上辦”等自助辦理方式仍不成熟，只能采取“電話+窗口”的服務模式，工作效率低，參保人員不滿意。三是醫療監管急需創新。油田醫?，F有330家“兩定”醫藥機構、28萬參保人員（職工醫療保險），分布在省內十多個地市，醫療監管“點多、線長、面廣”，急需引進新的技術手段升級監管方式，提高工作效率。

2.主要做法

2.1執行國家標準，實現信息編碼標準化

2.1.1油田機構及人員取得國家局賦碼。按照國家改革要求，油田職工基本醫療保險、生育保險移交山東省省本級管理，受省醫保局委托，負責油田參保人員職工醫療、生育保險各項經辦工作，接受省醫保局的指導、監督和管理。由于機構設置比較特殊，屬于國有企業的內設機構，沒有取得獨立的社會信用代碼，無法按照國家醫保局統一制定的醫療保障信息業務編碼標準中對油田系統內單位賦碼。油田專門向國家醫保局、山東省醫保局申請，2020年7取得了國家局批復的機構代碼（S37050020274），所有職工均獲得國標人員代碼。這標志著勝利油田的經辦體系正式納入國家醫療保障的經辦服務體系，確保了油田經辦服務的合法性，為油田的醫療保險融入國家醫療保障的大體系提供了機構和人員的保障。

2.1.2 醫療機構及人員編碼入庫。按照“國有企業分離辦社會職能”的要求，原油田所屬醫療機構均按住屬地化管理的原則移交地方管理。但由于歷史原因，許多醫療機構地處油田偏遠獨立礦區，服務人群絕大部分是油田職工家屬，沒有取得屬地的醫療保險定點醫療機構資格，不能正常賦碼，這將影響其今后向油田醫療保險參保人員提供服務，間接影響移交醫療單位的發展和穩定。我單位積極對接地方相關部門，指導醫療機構完善相關資料，實現原油田所屬醫療機構和人員的全部編碼入庫，確保醫療服務的平穩和延續。

2.1.3醫療服務代碼本地化政策標識。在省局的統一集中部署下，我單位積極對接相關方，做好“醫療服務代碼屬地化”的數據準備工作; 按照“省對國家”、“市對省”、“兩定對醫?！钡牟襟E，實現映射三步走，做到項項有碼，條條有數，對應準確，編碼全匹配。我單位負責“油田對省”的對碼工作，組成工作專班，根據油田醫療保險的政策規定對各項醫療服務類編碼進行政策標識，明確醫療保險待遇支付核算標準，累計完成編碼對照醫療服務項目代碼8207條， 醫保藥品代碼140355條，醫保醫用耗材代碼36021條，并組織330家定點醫藥機構完成“兩定對醫?！钡木幋a對照工作，疾病診斷和手術操作代碼過渡到ICD-10，確保代碼切換過程中醫療保險待遇核算完整、準確。

2.1.4醫療保障基金結算清單實現數據標準化。醫保結算清單是定點醫療機構在開展門診慢特病、住院醫療服務時向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單，包括185個數據指標（基本信息31項，門診慢特病診療信息6項，住院診療信息57項，醫療收費信息91項），是標準中其他14項編碼的應用。醫保結算清單標準化，對推動醫保異地結算、醫保智能監管、醫保支付方式改革具有重要意義。我單位通過對醫保端數據接口的規范化改造升級，推動各定點醫療機構實現清單標準化，目前系統連接的85家一級以上醫療機構全部實現清單標準化，為推動油田醫保的異地結算奠定基礎。

2.2推行服務清單制，實現服務流程標準化、規范化

2.2.1編制勝利油田醫療保障服務清單。根據山東省規定的內容和格式，按照“六統一”（統一事項名稱、統一事項編碼、統一辦理材料、統一辦理時限、統一辦理環節、統一服務標準）和“四最”（服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡），對油田醫療保險、生育保險經辦業務進行全面梳理，按照國家局和省局的要求，編制《勝利油田醫療保障經辦服務事項清單》（以下簡稱《服務清單》），共計10大類26項業務，包括事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理環節、辦理時限、辦理方式、政策依據等內容。事項編碼和事項名稱采取國家局的統一規定，其他內容以省局規定為基準線結合油田進行適當的優化調整。

2.2.2升級業務經辦系統。將醫療保險經辦系統由以前的“功能模塊”結構調整為“業務流程驅動”設計，按照“標準化”與“信息化”相結合的思路，將《服務清單》事項進行流程分解，關鍵節點在信息系統中固化，確定各個環節需要收取的資料、辦理的時限、依據的政策法規等，所有辦理事項“可追溯”“可監管”“可評價”。例如《服務清單》的第16項“門診醫療費報銷”，第一個節點是“服務窗口受理”，信息系統將業務辦理所需提交材料在系統中固化，工作人員將參保人員提交資料進行掃描、提交，如果數據缺項不能完成業務受理，前臺服務人員完成合規性審核后推送“審核中心”，此環節辦理時限為“即時辦理”;“審核中心”為第二節點，集中受理服務前臺的報銷申請，醫療保險的費用報銷比例、支付標準、報銷范圍等規定均在信息系統中預設、固化，業務人員不能隨意更改，在信息系統引導下完成報銷核算，推送“收付中心”，此環節辦理時限為7個工作日;“收付中心”為第三節點，受理電子核算清單，通過網銀完成費用支付、賬務處理等，此環節辦理時限為3個工作日。

2.2.3強化人員素質提升。為了適應業務流程及相關政策的調整變化，組織人員梳理政策規定和業務流程，定期更新《勝利油田醫療保險業務指南》，組織業務人員全員學習。同時將業務指南的編寫納入常態化管理，舉辦醫療保險培訓班，外出參加國家局、省局的業務培訓，2020年以來組織人員參加省局線上及線下業務培訓會議11次，不斷拓寬視野、調整思路，推動工作有序開展。

2.3運用互聯網信息技術，推行“互聯網+醫?！北O管服務新模式

2.3.1推廣應用醫療保險電子憑證“互聯網支付”，助推互聯網醫療與醫保支付“兩醫融合”。醫保電子憑證是全國統一的醫保信息平臺的重要組成部分，是辦理醫保線上業務唯一身份憑證，由國家醫保信息平臺統一生成，一人一碼，一單位一碼，全面適用于醫療保障各項業務。國家醫保局于2019年11月在濟南上線發行“醫保電子憑證”，成功解決了參保資質確認和線上支付的技術壁壘，實現了遠程就醫、異地就醫并完成線上支付，使得醫保服務與互聯網醫院實現了完美的閉環對接。醫保電子憑證具有方便快捷、應用豐富、全國通用、安全可靠等特點。參保人申領激活醫保電子憑證后，可享受各類醫療保障服務，包括業務辦理、信息查詢、就醫結算、藥店購藥、省內異地就醫結算等。

2.3.2接入國家醫保服務平臺，實現醫保服務“異地融合”。國家醫保服務平臺是由國家醫療保障局開發的國家統一醫保服務平臺，連接全國的醫保經辦機構和“兩點”醫療機構，為百姓提供參保繳費、信息查詢、異地就醫和轉移接續等多項功能，提供便捷、優質的線上醫保服務，平臺現有接入醫療機構274337家，支持異地就醫結算。勝利油田醫療保險信息編碼及經辦服務的標準化，為直接接入國家異地就醫結算平臺創造了條件，經過我單位的積極推動，2020年1月勝利油田作為獨立的業務節點接入省異地就醫結算平臺，實現與國家醫保服務平臺的融合對接，醫療保險住院異地結算全面落地;2020年10月實現個人賬戶在省內定點藥店刷卡結算。

2.3.3開發手機APP、網辦大廳等互聯網應用，實現醫保服務的“多態融合”。針對油田醫療保險經辦模式單一的現狀，結合《服務清單》的具體規定，我單位組織開發了勝利社保微信公眾號、手機APP、微信小程序等移動互聯網應用，拓寬了職工群眾自助辦理業務的渠道;開設了社會保險網上辦事大廳、單位客戶端等桌面互聯網應用，實現了業務經辦的全流程數字化、網絡化辦理。截止2020年底，移動互聯網注冊用戶30593，查詢辦理業務923981筆;桌面互聯網用戶注冊用戶70706，查詢及辦理業務428590筆，經歷2020年疫情防控的特殊時期，“網上辦”“掌上辦”等互聯網應用業務呈爆發式增長。

2.3.4實施第三方大數據審核，實現醫保監管的“智能融合”。智能審核系統是基于醫療知識和醫保政策庫，構建本地化“政策規則、管理規則、醫學規則”的智能審核策略，運用“人工智能+大數據”技術，對醫保交易數據進行智能篩查，過濾出“違規、可疑”的交易數據，為醫療保險費用監管提供支撐。我單位自2019年全面引入第三方的智能審核系統，結合油田實際制定審核規則，2020年審核醫保交易數據6031萬條。對審核出的違規交易數據，提交審核中心進行確認后，在結算費用中予以扣除;對審核出的疑似違規交易數據，由審核中心要求醫院進行合理性說明，經解釋后合理費用予以結算，不合理費用予以扣除。對于審核中發現的違紀違規問題線索，由審核中心移交監督稽核室進行專項調查處理。

3.實施效果

3.1服務能力和質量顯著提升。一是醫保經辦服務多渠道、多樣化。2020年中心業務經辦系統受理各類業務505120筆，參保人員通過“網上辦”、“掌上辦”等自助方式查詢辦理業務1352571筆，如不考慮業務復雜程度等因素，全年自助式服務占總業務量的72.5%。通過這種服務方式，實現了參保人員業務辦理的“零跑腿”“零資料”，參保人員滿意度大幅提升。二是全面壓縮辦理時限、精簡辦理材料，服務方式實現跨越式升級。例如參保人員以前異地就醫，需要先墊付現金后報銷，實現異地就醫聯網結算后，基本醫療保險和企業補充醫療保險結算“一次辦好”，業務辦理時限大幅度壓縮，由以前的個人墊付3個月（2018年全油田報銷異地住院醫療費的平均個人墊支時間為97.6天），縮短到即時辦結、個人零墊付，顯著提高了工作效率和服務質量。

3.2監管能力和水平顯著提高。通過智能審核系統的應用，建立數據分析制度，聚焦醫療保險費用支出管控的重點項目（質子泵抑制劑、輔助用藥、生化檢查等），實現2020年少支出3000余萬元，醫療保險的費用支出更加趨于合理。以智能審核數據篩查為手段，對18家定點醫療機構開展飛行檢查和專項稽核，追回醫療機構違規使用醫?；?260萬元，基金使用效率顯著提高。2020年全年油田職工醫保發生住院醫療費用9.89億元，比2019年減少0.16億元。在人員老齡化高于全國平均水平的情況下實現基本醫療保險費用支出小幅降低，管理成效明顯。

3.3經濟效益顯著。一是減少了基金的不合理支出。2020年智能審核扣減不合理醫療支出460萬元，實施專項稽核，追回違規使用醫療保險2260萬元，合計2720萬元。二是減少了參保人員費用墊支。2020年全年局外異地結算7162人次，減少參保人員費用墊支16628萬元，異地結算比手工報銷壓縮時間97.6天。墊支費用按銀行同期三個月整存整取利息1.54%（年化利率）計算利息68萬元。

參考文獻：

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