急救時間對院前心臟驟?；颊咝姆螐吞K成功率預測研究

金庸 陳剛 沈芝紅 李曉卿

院前心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是院前急救的主要死因之一[1]。流行病學研究結果顯示,心臟驟?；颊叩钠骄媛蕿?0%,不同地區差別在2.2%和12.0%之間[2]。由于OHCA的搶救時間窗短,患者往往在送達醫院前已失去生命體征[3]。心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是OHCA的基本治療措施[4],如何進一步提高CPR的成功率是院前急救的重要研究方向。CPR的成功率受許多因素影響,包括年齡和病因、CPR的質量、急救時間等。急救時間包括響應時間、場景時間和轉運時間。響應時間是指急救人員接到急救任務后到達現場的時間,場景時間是指到達現場后離開現場的時間,轉運時間為離開現場后到達醫院急診搶救室的時間。筆者回顧性分析急救時間對CPR成功率的預測價值,為進一步提高院前CPR成功率提供借鑒和循證依據。

臨床資料與方法

一、研究對象

納入標準:(1)患者出現意識不清、雙側瞳孔散大固定、頸動脈搏動消失、呼吸驟停等心跳呼吸驟停表現。(2)心電圖具有為心室顫動或心室靜止表現。排除標準:(1)惡性腫瘤等疾病終末期者。(2)病史資料不全者?；仡櫺苑治?017年12月至2021年8月在寧波市鄞州區急救中心出診中行CPR的331例OHCA患者,其中搶救成功的患者歸為成功組,搶救失敗的患者歸為失敗組,成功組患者39例,男性13例,女性26例;年齡18～85歲,平均(44.0±19.1)歲。失敗組患者292例,男性123例,女性169例;年齡18～85歲,平均(51.7±19.2)歲。兩組的性別、場景時間和轉運時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組的年齡、心電圖類型和響應時間相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

二、研究方法

急救人員接到急救任務后迅速出診,救護車到達現場后由司機記錄響應時間,急救人員立刻對患者進行生命體征評估,確認患者心跳驟停后即刻展開CPR。CPR流程依據最新的《美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南》[5]。有質量的CPR包括:(1)用力并快速按壓,其中按壓深度至少為5 cm,按壓頻率至少100次/min。感覺疲勞時應提前輪換按壓員。(2)幫助患者開放氣道并采用仰頭抬頦法,給予球囊面罩通氣,如果沒有條件則給予人工呼吸,按壓通氣比為30∶2。(3)如心電監護提示患者存在心室顫動,應予電擊除顫,能量選擇非同步200J。期間持續對患者進行生命體征監測。搶救30 min后,如患者依然沒有恢復自主循環,向家屬交代病情。如家屬有進一步搶救意向,則繼續搶救,直至家屬簽字并確認放棄搶救,從而判定為CPR失敗。

CPR成功的判斷標準:患者心臟恢復搏動;有自主呼吸;心電圖轉為竇性或其他心律;瞳孔散大現象改善,對光反射存在或遲鈍等。本研究收集的信息均來自急救中心的電子病歷,數據由急救醫師錄入?；颊咝畔挲g、性別、病因(包括心源性和非心源性)、心電圖類型(包括心室顫動和心室靜止)、響應時間、場景時間和轉運時間等。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者的病因分析

本研究共納入331例院前急救進行過CPR的OHCA患者。其中成功組患者39例，失敗組患者292例。成功組患者中心源性病因占8/39,失敗組心源性病因占215/292,成功組心源性病因的占比更小,差異有統計學意義(P<0.05)。非心源性的病因中包括溺水、電擊、中毒、急性呼吸衰竭和嚴重創傷，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 CPR成功組和失敗組的患者一般資料比較

表2 CPR成功組和失敗組的患者病因比較

二、二元Logistic回歸分析

以CPR成功與否為因變量,將上述表格中P<0.05的病因、年齡、心電圖類型和響應時間等混雜因素歸為自變量納入二元Logistic回歸模型中,響應時間為CPR成功的影響因素,結果顯示響應時間每增加1 min,出現CPR失敗的概率增加1.160倍(95%CI:1.089～1.237，Wald=21.011,P<0.05)。見表3。

表3 以CPR成功與否為因變量的二元Logistic回歸分析

三、響應時間的受試者工作特征(ROC) 曲線分析

應用ROC曲線分析響應時間CPR成功預測的敏感度和特異度,并計算ROC曲線下面積(AUC)及約登指數(Youden’s index),其計算公式為:約登指數=敏感度+特異度-1,以最大約登指數對應的到達現場時間為最佳預測切點。響應時間ROC曲線下面積為0.779(95%CI:0.718～0.840),在最適切點為時16.65 min,約登指數為0.468,敏感度和特異度分別為69.9%、76.9%。見表4。

表4 響應時間對CPR成功的切點預測

討 論

目前響應時間對CPR成功率的相關研究已有報道[3],本研究分析后發現響應時間可進一步預測CPR成功率。通過對院前急救實施CPR的331例OHCA患者進行回顧性分析,發現成功組和失敗組的病因、年齡、心電圖類型和響應時間差異具有統計學意義,而性別、場景時間和轉運時間兩組比較差異無統計學意義。在二元Logistic回歸中,響應時間是CPR成功的影響因素。響應時間每增加1 min,CPR失敗出現的概率增加1.16倍。ROC曲線顯示,響應時間為16.65 min時,對CPR成功的預測作用最大,敏感度和特異度分別為69.9%、76.9%。其中特異度較高,即當響應時間為16.65 min時,有76.9%的患者可在CPR后仍無法存活。

美國心臟協會提出的生存鏈包括:早期呼救、早期復蘇、早期除顫、早期高級生命支持術和心臟驟停后治療,其中特別強調院前急救對心臟驟?；颊叩膹吞K作用[5]。急救時間是急救醫療系統的重要監測指標,包括響應時間、場景時間和轉運時間。其中響應時間是盡早啟動CPR的關鍵。研究表明對于OHCA患者,盡早進行CPR意味著更高的存活率[6]。OHCA的病因包括急性冠脈綜合征、呼吸衰竭、嚴重創傷和藥物中毒等。本研究中,心源性因素的心臟驟停的復蘇成功率更小。確定病因有助于對癥治療并預測可能出現的并發癥。但不論何種病因,全身缺血再灌注(ischemia-reperfusion,IR)損傷是其共同的生理機制[7]。IR損傷包括以下幾個主要方面:能量和離子梯度失調、代謝不穩定及炎癥和細胞死亡[8-10]。在缺氧狀態下細胞為進一步補充ATP,會消耗高能量電子載體和代謝前體。以上過程會導致離子梯度紊亂以及細胞內外pH值失衡,從而破壞細胞膜以及組織器官壞死。本研究中,響應時間可對CPR的成功率進行預測,近一步說明早期CPR的重要性。

本研究中成功組和失敗組的場景時間差異無統計學意義,這與國外的研究不同。Park等[3]在橫斷面水平回顧了344例OHCA的患者,成功組響應時間和轉運時間更短。同時在轉運時間>10 min的患者中,場景時間與不良神經系統結局出現率、病死率呈正相關。在本研究中,失敗組和成功組場景時間平均值均為4.5 min。這與我國急救醫療現狀有關,急救人員到達現場后往往未隨身攜帶球囊面罩、自動體外除顫器等搶救設備。對于OHCA患者往往主張邊轉運邊搶救。在出診過程中,對于心臟驟?；颊呤蔷徒D運至基層醫院或轉運至較遠的上一級醫院常有爭論。本研究中兩組轉運時間相比差異無統計學意義,表明轉運時間不影響CPR的成功。Geri等[11]的研究表明,轉運時間對OHCA患者的出院時間和不良神經系統結局無關。筆者認為,在轉運時間不影響患者愈后的基礎上,將患者轉運至醫療條件更好的上級醫院對患者可能有更高的獲益。

目前復蘇醫學處于瓶頸時期。當前的急救醫療條件下,近幾年OHCA患者的生存率已達到穩定水平[12]。本研究發現,CPR成功率主要取決于響應時間,故盡早實施CPR可有效改善CPR的成功率。普及電話指導的CPR可也縮短響應時間[13],但由于目前我國人口基數大,民眾醫療知識普及不全,推廣上述方式仍有諸多限制。在短期內建立全面覆蓋的院前醫療急救系統可能是改善OHCA存活率的有效措施之一。

本研究尚存在不足之處。首先,本研究回顧性的橫斷面研究,人群代表性有限。其次,CPR成功率的影響因素眾多,CPR的質量等因素未統計在內。響應時間作為CPR成功的預測指標還需進一步大樣本量、前瞻性的研究來闡明。