群體性化學傷害院內救治專家共識(2021)

中國研究型醫院學會衛生應急學專業委員會

群體性化學傷害不同于其他因素造成的群體傷,化學傷害具有自身的特點,包括突發性,危重性,污染性[1]。同時可能合并有爆炸傷、燒傷、沖擊傷、高處墜落傷、吸入性肺損傷等危重情況[2-4]。群體性化學傷害事件時有發生,但都屬于不確定性,散發性,比如2013年4月17日,美國德克薩斯州西部的一個儲存設施發生硝酸銨爆炸事故;2015年8月12日,天津港瑞海國際物流有限公司化學品庫發生爆炸,爆炸事故現場主要以火災爆炸為基本危害特征,其后以爆炸核心區內大量危險化學品污染為主,2019年3月21日江蘇省鹽城市響水陳家港鎮生態化工園區的天嘉宜化工有限公司化學儲罐發生爆炸事故,2020年8月4日黎巴嫩首都貝魯特發生硝酸銨爆炸事故。群體性化學傷害事件發生地救治醫院往往因為缺乏處置經驗、救治流程、救治設備,為臨床救治帶來了諸多困難,同時群體性事件社會影響巨大,救治難度高,大量傷患同時就診,可能會短時間內耗竭救治醫院的醫療物資[5-7],所以需要前期建立規范、健全、完整的救治流程,需要救治單位醫護人員熟練掌握整個救治流程與細節[8-9]。筆者基于復旦大學附屬金山醫院處置多起群體性化學傷害事件的經驗與實踐,并參考現有的循證醫學證據及國內外有關文獻,完成群體性化學傷害院內救治專家共識,以規范和指導臨床醫護人員、衛生應急救援人員在群體性化學傷害事故院內救治時,能夠正確有效處置,以救治更多危重患者的生命。

一、群體性化學傷害特點與臨床表現

群體性化學傷害同時具有群體成批傷的特點,又具有化學傷害的特點?；瘜W傷害主要中毒途徑包括消化道攝入中毒,皮膚粘膜接觸中毒,呼吸道吸入中毒和爆炸致中毒損傷。按照化學毒物的性質、中毒機制與毒物的濃度,造成的中毒表現不同;比如窒息性氣體:氰化物與硫化氫,高濃度吸入時可以在瞬間造成患者閃電樣死亡[10],低濃度吸入時,硫化氫引起患者惡心、頭昏、頭痛、乏力等不適;重度一氧化碳中毒時可以導致患者深度昏迷、大小便失禁、各種反射消失[11-12],輕度一氧化碳中毒時可以導致患者頭暈頭痛、四肢乏力、惡心嘔吐、心悸等癥狀。刺激性氣體急性中毒表現有咳嗽、胸悶、氣急、惡心、嘔吐等,嚴重者可出現化學性肺炎、肺水腫[13-15]。比如氯氣、氨氣、溴氣、光氣等均可造成氣道粘膜的損傷水腫,嚴重者致肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)?；瘜W品爆炸致中毒病情復雜、傷情嚴重、復合傷、多發傷明顯,同時伴有燒傷、沖擊傷、墜落傷、煙霧吸入性肺損傷、多發骨折等情況[16-17];爆炸傷具有突發性,波及面廣,社會影響明顯,傷害人數多,且病情危重復雜的特點。皮膚接觸中毒也是群體性化學傷害常見的中毒方式,常見于化工企業化學品生產、存儲、運輸過程中發生的泄漏噴濺,此類中毒需要第一時間進行初步洗消,以減輕毒物的損傷效應,減少毒物的吸收;院內也需要進行二次檢傷及再次徹底洗消除污[18-19]。消化道攝入群體性化學中毒比較少見,具有發病急,范圍廣,早期還存在病因不明、毒物不清的特點,給臨床救治帶來諸多困難。

群體性化學中毒患者可能存在來院就診途徑不同的特點,大部分患者經“120”急救人員現場初次揀傷分類后,按照病情輕重緩急有序送入急診。也有患者自行駕車到急診就診或企業單位利用交通工具大批量同時送入急診就診。大批量患者同時進入急診就診,極有可能在短時間內耗竭急診的醫療資源[20],影響急診的正常診療工作,同時影響因其他正常就診的普通與危重患者。

群體性化學傷害根據中毒途徑與毒物種類性質不同,相應的臨床表現也不盡相同。目前常見的群體性化學中毒途徑主要包括,呼吸道吸入中毒、爆炸致中毒損傷、皮膚粘膜接觸中毒與消化道攝入中毒。

(一)呼吸道吸入中毒臨床表現

呼吸道吸入中毒,如果是窒息性氣體中毒,那么在中毒現場就會有群體性閃電樣死亡或昏迷,這種氣體包括硫化氫中毒、一氧化碳、氰化物、二氧化碳等,中毒以后患者出現彌漫性腦實質損害,血管源性腦水腫,彌漫性顱內壓升高[21],同時伴有心肌損害[10]等其他臟器功能的損害。硫化氫在化工企業、漁船底部、火山口、禽畜養殖場、密封槽罐、下水道里面多見,一氧化碳中毒見于化工企業、生活性中毒包括室內炭火取暖等,氰化物中毒與二氧化碳中毒主要見于化工企業,二氧化碳中毒同時見于密封槽罐里、密封糧倉/集裝箱等狹小空間。人員中毒以后即刻因為缺氧導致意識昏迷,嚴重者呼吸心跳停止;輕度患者可出現意識模糊、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、氣促、胸悶等癥狀。刺激性氣體中毒患者,發生中毒以后,受傷人員發生氣道粘膜損傷,急性患者即刻出現劇烈的咳嗽、伴有氣促、胸悶、紫紺等缺氧、呼吸衰竭癥狀,部分患者出現遲發性肺水腫表現[22- 23]。

(二)化學爆炸損傷的臨床表現

化學爆炸傷是常見的致群體性化學傷害的因素之一,具有損傷范圍大、社會影響廣、致死性高、病情復雜等特點[16, 24],既往化學爆炸事件包括2015年天津港化學品庫爆炸事件、2019年江蘇省鹽城市陳家港鎮生態化工園區化學儲罐發生爆炸事故及2020年黎巴嫩首都貝魯特發生硝酸銨爆炸事故。爆炸瞬間造成大范圍的傷害,首先表現為明顯的燒傷、沖擊傷、煙霧吸入傷,同時可能伴有墜落傷、多發骨折、胸腔腹腔內臟損傷等多發傷與復合傷的情況[17, 25-26],重癥患者早期即可能出現低容量性休克,呼吸衰竭,呼吸心跳停止死亡。大面積燒傷患者,即使早期意識清楚,隨著休克的加重,氣道損傷水腫,患者逐步出現意識模糊和呼吸困難,明顯的低血壓、低氧血癥、尿量減少等臟器功能衰竭表現[27]。沖擊傷、復合傷患者有表現為閉合性骨折或開放性骨折或顱內、胸腹腔臟器的損傷[28-29]。對于輕癥爆炸傷患者,需注意爆炸化學品的性質,除了燒傷、沖擊傷、復合傷,應警惕毒物吸入或皮膚粘膜吸收導致的臟器功能損害,尤其是遲發性肺水腫、ARDS及遲發性心肌功能損害。

(三)皮膚粘膜接觸中毒臨床表現

皮膚粘膜接觸中毒也是群體性化學傷害致病因素之一,主要是化學品生產、儲存、運輸過程中,發生泄漏濺身污染,當有毒的化學物質濺灑,尤其強酸、強堿均可以對人體局部,包括眼及其粘膜造成驚人的灼傷[18-19]。強酸使組織迅速碳化,強堿對蛋白質有溶解作用,與強酸相比,強堿更不容易愈合,而且堿液更容易滲入深層組織,造成二次傷害。有些化學物質還可能快速地進入人體,造成后續全身性傷害甚至致命后果[30],比如氫氟酸、氫氧化四甲基銨、對三氟甲氧基苯胺等對人體的傷害,氫氟酸除了灼傷外,氟離子也會和體內的鈣、鎂離子結合,造成嚴重的低血鈣和低血鎂,進而導致患者心律失常而致命。氫氧化四甲基銨是一種致命的毒物,其作用機制主要是四甲基銨離子經皮膚吸收后,被快速運送到神經節觸、神經肌肉終板,阻斷神經去極化,進而引起呼吸衰竭。對三氟甲氧基苯胺皮膚接觸后吸收入血,氧化血紅蛋白為高鐵血紅蛋白,引起高鐵血紅蛋白血癥,造成缺氧與中樞神經抑制,表現為四肢末梢與口唇紫紺,神志模糊,步態蹣跚,甚至抽搐昏迷。所以發生皮膚粘膜接觸中毒以后,局部皮膚粘膜可能發生嚴重的灼傷表現,出現皮膚肌肉的壞死,隨后根據毒物的性質,可能進一步發生臟器功能的損害[30],包括肝腎功能、心肺功能、造血系統、中樞神經系統功能、內環境水電解質紊亂等?；颊咧卸竞?局部灼傷皮膚甚至出現壞死,部分伴有劇烈疼痛。隨著病情進展,毒物性質不同,引起不同臟器功能損害表現,比如心悸、胸悶、乏力、呼吸困難、嘔心嘔吐、意識障礙等。

(四)消化道中毒臨床表現

群體性經消化道化學中毒患者相對少見,常見的中毒癥狀表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、抽搐、意識障礙、心律失常、肺水腫、呼吸衰竭等。比如急性有機磷農藥中毒主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心率減慢、瞳孔縮小、支氣管痙攣分泌物增加等毒蕈堿樣癥狀,嚴重者出現急性肺水腫[31];同時出現面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌肌纖維顫動,甚至全身肌肉強直性痙攣等煙堿樣癥狀,嚴重者呼吸肌麻痹,周圍性呼吸衰竭;中樞神經系統癥狀主要包括頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。食入性亞硝酸鹽中毒相對常見[32-33],表現為全身紫紺,皮膚黏膜呈典型的藍灰、藍褐或藍黑色,四肢末梢口唇耳垂部明顯。中毒嚴重者還可出現惡心、嘔吐、心率變慢、心律不齊、煩躁不安、血壓降低、肺水腫、休克、驚厥或抽搐、昏迷,最后可因呼吸、循環衰竭而死亡。消化道中毒的臨床表現除了典型的消化道癥狀以外,根據毒物性質不同,經消化道吸收入血后作用靶器官的不同,產生相應的中毒臨床表現。

二、群體性化學傷害院內救治

(一)院前預警與院前院內無縫銜接

群體性化學傷害成功救治,院前預警的作用必不可少,及時準確的預警,尤其智慧化預警,可以提高院內救治的效率和成功率[34-35]。有不少事件是患者進入急診室很久后才啟動應急救治流程而引起的[36-38]?，F行的預警方式是由現場急救人員經過初步檢傷、洗消后,即刻電話聯系院內急診預檢臺,告知急診護士什么地方、什么時間、發生什么事件、化學毒物種類、大約受傷人數、大約危重人數,即刻將有第一批次多少受傷人員送到醫院,約什么時間到達?，F場急救人員經過反復的培訓與演練,可以熟練地描述上述細節問題,但在真實案例中,筆者發現因為各種因素,比如高度緊張的狀態,混亂的現場狀況等,現場急救人員不能完整地描述全部問題,甚至不知所措[36-38]。隨著科技發展,包括“5G”技術的廣泛應用,逐步建立并普及智慧化預警與救治平臺,達成院前院內預警與救治的無縫銜接,形成上救護車即“達醫院”的效果。智慧化預警,即現場急救人員通過一鍵預警,院內急診預檢臺即刻收到預警信號,現場急救人員一邊進行現場的緊急處置,一邊按照提示口頭描述上述問題并進行語音錄入或文字編輯錄入,描述的信息第一時間以語音與文字信息傳送到急診護士臺。急診護士接收信息,同時可以通過現場急救人員隨身攜帶的攝像頭大致了解現場情形,并啟動院內救治流程。

(二)院內救治流程啟動與檢傷分組

群體性化學傷害救治,需要完整的院內救治流程,當急診預檢臺接收到預警信息以后,即刻啟動群體性化學傷害救治流程。完整的救治流程啟動[39-40],包括化學傷害應急救援隊的集合,其中包括指揮人員、醫護人員、安全員、聯絡員、后勤人員、安保人員。第一梯隊醫護人員、安保人員、后勤人員在5 min內待命集合,指揮人員、安全員、聯絡員在10 min內到位,安保人員、后勤人員到位后,不必等指揮人員指令,即刻進行化學傷害救治通道建立,設置警戒線與化學傷害救治標識及救治物資準備。指揮人員到位后進行化學傷害事件簡單情況介紹,分配任務,確認聯絡員,安全員。指揮小組需要分析應對多種因素,管理眾多的患者。所以,需要建立一個簡潔、實干的指揮小組,同時有一個經驗豐富的指揮員,能夠應對各種突發、緊急、意外的情況[41]及擁有準確的預判能力,而不是簡單的等待各種信息的全部匯總。根據前期預警傷害人數信息,進行相應數量救治物資準備,包括平車、輪椅、呼吸機、氣切包、血庫備血、解毒劑等。啟動流程以后,建立專用化學傷害救治通道,建立警戒范圍,設置院內二次檢傷處,開啟洗消室,洗消物品準備,手術室準備,留觀室準備。

群體性化學傷害現場檢傷分類原則遵循以簡單檢傷分類及快速治療(simple triage and rapid treatment,START)原則合理分配醫療資源,辨別出最需要快速治療的患者。紅色代表即刻有生命危險,需要立即治療;黃色代表情況嚴重,需要盡快治療,但短時間內沒有生命危險;綠色代表可以自由走動者,屬于輕傷患者,可延遲治療;黑色代表開放氣道后仍無呼吸或明確死亡者,則采用期待治療。群體性傷害通常傷患人數眾多,救治資源有限,因此除非醫療資源充足,否則不對黑色患者進行心肺復蘇?！?20”在轉運患者途中進行持續的心電監測、基礎生命體征維持、創傷止血包扎固定及病情初步評估,到達醫院后,與檢傷組進行病情交接,檢傷組根據病情輕重進行分診、分區救治?；瘜W傷害救治分3區:(1)綠區(輕癥),意識清楚格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale,GCS)15分或生命體征平穩。(2)黃區(中度損傷),GCS 13～14分或心率(heart rate,HR)100～150 bpm或HR 50～55 bpm或收縮壓180～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓80～90 mmHg或動脈血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)90～94%(吸氧狀態下)。(3)紅區(重癥)GCS 9～12分或HR 150～180bpm或HR 40～50 bpm或收縮壓>200 mmHg或收縮壓70～80 mmHg或SpO280～90%(吸氧不能改善)。(4)紅區(危重癥)GCS 3～8分或HR>180 bpm或HR<40 bpm或收縮壓<70 mmHg或SpO2<80%(吸氧不能改善)或體溫>41℃或血糖<3.33 mmol/L。

(三)群體性氣道吸入化學傷害救治

群體性氣道吸入化學傷害(圖1),當急診預檢接到預警信息后,啟動應急救治流程[40],保衛科迅速設立專用救治通道,維持通道順暢與現場次序;后勤科進行救治物資準備;在專用救治通道內設置檢傷分診處進行檢傷分診?；颊叩竭_急診后,進行檢傷分診,分區救治,輕癥患者進入輕癥區救治,醫、護、患配比為1∶(2～3)∶(2～3),完善相關檢查包括血常規、血氣分析、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、心電圖、胸部X-ray/胸部CT平掃檢查,同時予以吸氧、解毒藥物、高壓氧等對癥支持治療。重癥患者送入重癥區救治,醫、護、患配比為2∶(2～3)∶1,首先需要保持氣道通暢,保證氧供氧合與循環穩定,予以心電監護,必要時無創或有創呼吸機輔助通氣,在完善各項檢查的同時,予以靜脈通路建立、解毒藥物使用、臟器功能保護及對癥支持治療,條件許可下進行高壓氧治療。氰化物中毒患者有條件的情況下應在第一時間(中毒現場/轉運途中/急診搶救室)給予硫代硫酸鈉注射治療,硫代硫酸鈉為氰化物的解毒劑,在硫氰酸酶參與下,能與體內游離的或與高鐵血紅蛋白結合的氰離子相結合,形成無毒的硫氰酸鹽由尿排出而解氰化物中毒[42]。窒息性氣體中毒患者,完善必要的檢查及初步治療呼吸循環穩定后,盡早進行高壓氧治療。有條件的醫院,如果患者循環穩定,但呼吸不穩定或無自主呼吸時,綜合利弊后,也可以在高壓氧專用呼吸機的支持下,進艙進行治療。比如一氧化碳中毒患者,由于一氧化碳的排除速度與氧分壓成正相關,所以應盡早進行高壓氧治療,首次治療壓力應達200～350 kPa,開始治療1～3 d,每天治療次數不少于2～3次,以后改為1次/d,壓力低于首次治療壓力。氰化物中毒起病急劇,病情危重,應第一時間使用硫代硫酸鈉治療,同時進行開艙準備,采取200～250 kPa氧壓,適當延長治療時間,醫護人員陪艙治療,艙內應繼續常規治療、監護與搶救。刺激性氣體中毒患者,輕癥患者須定時復查血氣分析、胸部影像學檢查,警惕遲發性肺水腫。重癥患者應及時開放氣道或氣管切開,保證患者的氧合氧供,對于刺激性氣體導致肺水腫,ARDS嚴重患者,應考慮行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療。

圖1 群體性呼吸道吸入化學傷害院內救治流程

(四)化學爆炸致群體性損傷的救治

化學爆炸致群體性損傷具有突發性、復雜性、污染性、受傷患者病情危重復雜的特點[16],當急診預檢接到預警信息后,即刻啟動應急救治流程[40](圖2),人員到位,保衛科迅速設立專用救治通道,維持通道順暢與現場次序;后勤科進行救治物資準備;在專用救治通道內設置檢傷分診處進行二次檢傷分診。根據化學品性質建立輕癥與重癥救治區域或開啟洗消室,具有污染性的化學品爆炸應開啟輕癥與重癥洗消室,醫護人員著C級防護服,根據病情,邊洗消邊初步救治,比如輕癥患者洗消的同時止血包扎、骨折固定等,重癥患者洗消的同時盡快建立靜脈通路,維持呼吸循環穩定。無污染性化學品爆炸患者到達急診后,進行二次揀傷分診,在設置的救治區域內根據病情進行分區救治,分區按照綠區(輕癥)、黃區(中度損傷)、紅區(重癥/危重癥)。輕癥患者在綠區由救治小組完善各項檢查與救治,包括后續?？茣\與分流,包括住院/留觀/隨訪;中度損傷與重癥/危重癥患者分別在黃區與紅區救治,包括生命體征監測,靜脈通路建立,必要時開放深靜脈,保持呼吸循環穩定,保持氣道通暢,必要時氣管插管或氣管切開,血庫備血輸血,完善檢查,多學科協作救治與分流,包括手術/?？谱≡?ICU住院。輕癥患者醫、護、患配比為1∶(2～3)∶(2～3),中度損傷患者醫、護、患配比為1∶2∶1,重癥患者醫、護、患配比為2∶(2～3)∶1。所有就診患者在專用救治通道或區域內救治,揀傷分診處及時對患者進行分診,信息登記錄入及建立綠色救治通道,綠區醫護人員完善初步檢查后,應及時分流患者;黃區與紅區醫護人員即刻評估患者的傷情,維持患者呼吸循環穩定,完善必要的檢查后亦及時進行分流,比如手術/?？谱≡?ICU住院?；瘜W品爆炸傷情復雜,除了燒傷、還有沖擊傷、皮膚粘膜沾染中毒或呼吸道吸入中毒,更有可能并發多發傷、復合傷,伴有多處骨折、顱內、胸腔、腹腔等臟器損傷可能[43],所以化學品爆炸性群體傷應及時分診分區救治,完善必要的洗消、檢查及初步治療后,及時進行分流,對損傷嚴重的患者應及時行損害控制手術,不應等待與完善所有的檢查結果和診斷信息,而耽誤救治時間與延長搶救室滯留時間。

(五)群體性皮膚粘膜接觸中毒救治

群體性皮膚粘膜接觸中毒發生后,應在現場進行初始洗消,目前認為現場初始洗消至少用流動清水沖洗30 min以上,當急診預檢接到預警信息后,即刻啟動應急救治流程[40](圖3),救治人員到位,

圖2 化學品爆炸致群體性損傷院內救治流程

開啟輕癥與重癥洗消室,保衛科設置專用救治通道,維持通道順暢與現場次序;后勤科進行救治物資準備與洗消設備準備;在專用救治通道內設置檢傷分診處進行檢傷分診?；颊叩竭_急診后,檢傷處進行分診、登記患者信息及開通綠色救治通道,輕癥患者步行或輪椅推入輕癥洗消室,按照洗消流程進行洗消除污,在醫護人員的協調指揮下,多名輕癥患者可同時自行進行洗消[40],洗消過程包括去除污染衣物,醫務人員消毒包扎傷口,患者先進行眼部的洗消沖洗,然后是全身洗消,從上至下直至腳底部,輕癥洗消室醫/護∶患比例為1∶(3～5)。重癥患者由平車送入重癥洗消室[40],對于重癥患者應充分利用重癥洗消室(重癥洗消搶救單元)的優勢,在洗消的同時進行生命體征的維護,比如包扎止血、骨折固定、氣道保護、氣管插管、有創呼吸機通氣、靜脈輸液、骨髓腔輸液、解毒藥物使用、血管活性藥物使用等。洗消過程包括去除污染衣物,先清洗眼睛與頭面部,處理傷口,在反向面罩的保護下,進行全身洗消,醫∶護∶患比例為1∶3∶1。洗消結束后用浴巾擦干患者身體,著病號服轉入重癥救治區或觀察區。

圖3 群體性皮膚粘膜接觸中毒院內救治流程

(六)群體性消化道化學中毒救治

當發生群體性消化道化學中毒時,應在現場進行催吐,對于腐蝕性較強的化學品,比如強酸強堿中毒時,應及時口服牛奶或蛋清,然后送醫就診。急診預檢接到預警信息后,啟動救治流程[40](圖4),保衛科設立專用救治區域與救治通道,維持通道順暢與現場次序,后勤科準備污物桶、洗胃設備、溫水等。醫護人員根據毒物性質決定防護級別,患者到達醫院后,檢傷組即刻進行檢傷分診,信息登記及建立綠色通道,分區救治。洗胃禁忌癥包括:(1)強腐蝕性的化學品,如強酸強堿。(2)嚴重肝硬化者,伴食管胃底靜脈曲張等。(3)胸主動脈瘤、腹主動脈瘤。(4)3～5 d內有上消化道大出血的患者。(5)伴有胃穿孔、胃癌等疾病的患者。(6)口腔嚴重變形或畸形,不能進行留置洗胃管的患者。(7)相對禁忌癥,比如煩躁、有精神疾病不能配合。危重患者先進行洗胃治療,危重患者醫∶護∶患比例為2∶2∶1,當洗胃設備不足時,輕癥患者可先進行催吐治療,輕癥患者醫∶護∶患比例為1∶2∶(1～2),同時完善各項檢查,建立靜脈通路,解毒藥物使用,導瀉利尿治療,血液凈化準備等其他支持治療。危重患者在洗胃過程中應注意氣道保護,意識障礙伴有呼吸衰竭或伴有痰液自凈能力差或嗆咳微弱的患者,應在洗胃前及早予以氣管插管氣道保護,保證氧供氧合,再行洗胃治療,同時使用解毒藥物及準備后續治療措施,包括血液凈化治療;洗胃過程中應盡量保持患者左側臥位,留置洗胃管后應確認洗胃管在胃腔內,胃液應洗至色清無異味。存在洗胃禁忌不能進行洗胃治療的患者,主要使用解毒藥物及后續的血液凈化、胃黏膜保護、利尿導瀉、臟器功能保護等對癥支持治療。每個患者都應留取體液標本進行毒物定性與定量檢測,體液標本包括血液、胃液、尿液與糞便等。

圖4 群體性消化道化學中毒救治流程

(七)群體性化學傷害分區分級救治與分流

急性群體性化學傷害事件與普通群體傷害事件一樣,受傷人數的數量與危重程度始終存在不確定性,有可能3～10人,有可能10人以上甚至30人以上;患者來院就診途徑也可能存在多樣性,大部分患者由“120”急救車送入,但也有自行駕車或企業單位利用大型車輛送入,短時間大量傷患進入急診室后,如果沒有充分的準備與豐富的處置經驗,急診室的醫療資源在短時間內將被耗竭[20],整個急診室將面臨運行癱瘓。前期人員與物資準備、醫護人員的應對處置經驗很重要,分區分級救治與及時分流同樣重要。為避免群體性傷害事件的患者在短時間內癱瘓急救室,維持救治通道的通暢,同時避免影響其他疾病患者的正常就診及考慮到化學品潛在污染性可能。因此，對于群體性化學傷害的患者,必須設置單獨的救治通道與區域,包括輕癥與重癥洗消室,院內進行檢傷分診后,進行分區分級診治,完成洗消、初步救治、完善必要的檢查后,應及時進行分流。分區分級診治,指根據病情分為紅區(重癥/危重癥)、黃區(中度損傷)、綠區(輕癥),重癥洗消室屬于紅區,輕癥洗消室屬于綠區,每一區配備有臨床救治指揮員,具體醫護數量按照患者病情危重程度與數量進行配比分配,所有檢查、治療、分流以紅區與黃區患者優先,患者分流包括手術室急診手術、ICU病房與?？撇》孔≡?。減少急診搶救室滯留時間,保證高效的分流,能保證急救室救治通道的順暢,保證其他疾病患者正常的就診需求,避免擁堵,減少醫護人員的壓力,避免不良事件發生,提高救治成功率。

三、多學科協作

多學科協作(multidisciplinary teamwork,MDT)是以患者為中心,針對特定疾病,依托多學科團隊,制定規范化、個體化、連續性的綜合性治療方案[44]。群體性化學傷害中毒途徑不同,傷害毒物性質不同,造成的損害各不相同。尤其爆炸傷,除了燒沖毒損傷,可能同時合并復合傷、多發傷,包括多發骨折,重要臟器破裂損傷等。每一例化學傷害患者尤其重癥患者,在洗消、初步生命體征穩定與完善基本檢查后,根據病情需要MDT綜合性治療。MDT包括急診科、重癥醫學科、職業病科、燒傷科、普外科、胸外科、骨科、高壓氧科、眼科、心理科等。通過MDT,需要在短時間內決定化學傷害最佳診療方案,確保最佳療效,比如嚴重爆炸傷患者早期行損傷控制手術方案的確定,明確合并有臟器損傷的患者,損傷控制手術可以降低病死率[45-46]。MDT診療計劃已經在腫瘤、糖尿病、肺小結節等方面開展,但在急性群體性化學傷害救治方面還沒有得到很好的開展,而且與慢性疾病MDT比較,急性群體性化學傷害需要MDT成員與決策者在最短的時間內做出最快速最正確的決定。由于化學傷害這類疾病的特殊性,MDT化學傷害救治經驗還沒有得到累積,在今后的臨床救治工作中,應注重這方面實戰經驗的積累與總結。

四、重癥搶救技術的使用

急性群體性化學傷害患者、尤其重癥患者的搶救過程中需要使用多種重癥搶救技術,包括經口/鼻氣管內插管術、環甲膜穿刺術、氣管切開術、呼吸機通氣、動脈穿刺、骨髓腔輸液技術、心肺復蘇術、電除顫術等,同時也包括床旁重癥超聲技術、床旁纖維支氣管鏡技術、床旁血液凈化技術、ECMO技術、高壓氧治療技術。以下主要介紹這五種技術在群體性化學傷害救治中的應用。

(一)床旁重癥超聲技術

隨著超聲技術的發展和普及,為急診醫師提供了越來越多危重患者的臨床信息,尤其對于危重患者的快速評估、早期診斷和及時干預提供了更多幫助。群體性化學傷害危重患者,可以最大限度利用床旁重癥超聲技術,采用FAST方案與BLUE-plus方案在洗消室內或搶救區域內迅速評估重癥患者。傳統的FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液,擴展的創傷超聲重點評估法檢查內容擴展包括胸腔、心包檢測,通過對胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位檢查判斷是否存在積液[47-48]。具體包括心臟收縮功能,心包積液,下腔靜脈寬度及變異度,胸腔積液,肺水,腹腔積液,肝脾腎膀胱,盆腔,四肢血管,穿刺定位等。肺部超聲評估,BLUE-plus方案[49]可用來直接分析導致急性呼吸衰竭的病因,其檢查點包括,藍點(1)位于第二肋間與鎖骨中線交匯處,藍點(2)位于第五肋間與腋前線交匯處,通常在男性乳頭外側,藍點(3)位于膈肌水平與腋中線交匯處,藍點(4)(PLAPS點)位于膈肌水平與腋后線交匯處。肺部超聲快速檢查主要觀察患者有無大量胸腔積液,肺水腫,氣胸。床旁心臟超聲可以通過胸骨旁長軸與短軸、心尖四腔心、劍突下四腔心,迅速評估化學傷害患者有無心包積液,心臟整體的收縮與舒張功能,各心臟瓣膜的開放情況,同時測量下腔靜脈寬度及其變異度,初步評估患者的容量狀態。腹部超聲可以迅速觀察化學傷害患者有無腹腔積液,探查心包、肝腎間隙、脾腎間隙和Douglas窩是否存在無回聲的液性暗區,膀胱有無尿液潴留[50]。同時，床旁血管超聲檢查可以為血管穿刺定位,提高血管穿刺的成功率,包括股動脈穿刺,股靜脈穿刺置管,頸內靜脈穿刺置管,腋靜脈穿刺置管等。

(二)床旁纖維支氣管鏡技術

床旁纖維支氣管鏡檢查已在臨床廣泛應用[51],尤其是重癥患者,通過纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗,清除氣道內異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等,對于氣管內插管困難的患者,可通過纖維支氣管鏡引導進行氣管插管[52]。對于化學傷害危重患者,無論是吸入性中毒患者或其他途徑中毒患者,并發呼吸衰竭、肺水腫、肺部感染均比較常見,纖維支氣管鏡在支氣管肺泡灌洗、清除痰液痰栓方面發揮著重要作用。纖維支氣管鏡操作時需要注意監測患者生命體征,監測血壓、心率、氧飽和度,保證氧供氧合,保留呼吸機輔助通氣,保留患者自主呼吸,適當給予鎮痛鎮靜,操作前調整吸氧濃度到100%,單次操作時間不超過3 min。纖維支氣管鏡簡單、方便、快捷,可以快速明確化學傷害患者的氣道情況,清除氣道內的痰液與異物,尤其刺激性氣體中毒時,通過纖維支氣管鏡可以明確患者氣道粘膜損傷情況,清除氣道內異物、壞死組織及分泌物。纖維支氣管鏡在今后的化學傷害危重患者氣道管理中,將發揮越來越重要的作用。

(三)床旁血液凈化技術

床旁血液凈化技術包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換。各種技術作用功能不同,其中血液灌流是指血液借助體外循環,通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置,清除血液中外源性或內源性毒物,達到凈化血液的一種治療方法,主要用于搶救藥物和毒物中毒[53]。血液灌流最主要的過程就是血液流經灌流器,與其中裝載的吸附劑充分接觸,使得血液中毒物被吸附而清除。血液灌流對于脂溶性高,易于蛋白質結合的藥物和毒物有較強的清除效果[54]。包括有機磷殺蟲劑、除草劑、安定類藥物、解熱鎮痛藥、抗抑郁藥等。血液灌流開始血液流入體外循環,會引起血壓下降。如果存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴張,血壓會明顯降低甚至出現休克。因此,灌流開始時,流速要慢,同時補足血容量或用血管活性藥物將血壓維持在正常水平。血液灌流時,應注意預防空氣栓塞,注意血小板數量的變化,防止凝血功能障礙。當化學中毒患者合并急性腎功能損害時,可以選擇血液透析濾過方式進行腎臟替代治療。

(四)ECMO技術

ECMO指將體內的靜脈血引出體外,經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入患者動脈或靜脈系統,起到部分心肺替代作用,維持人體臟器組織氧合血供。ECMO因其強大的心肺替代功能,在危重癥的搶救治療中使用越來越廣泛,使許多危重癥比如ARDS、重癥心肌炎、體外心肺復蘇的搶救成功率明顯上升。各種化學因素引起的急性呼吸功能衰竭,比如化學氣體吸入(爆炸煙霧吸入、溴氣、光氣等刺激性氣體等)都可以通過ECMO技術,早期進行替代治療,提高搶救成功率。在行ECMO治療時,血液通過靜脈引出,通過膜肺氧合,排出二氧化碳,氧合血回輸靜脈(V-V轉流),也可回輸動脈(V-A轉流)。V-V轉流主要用于體外呼吸支持,彌補肺功能的不足;V-A轉流既可以用于體外呼吸支持,又可用于心臟支持,血泵可以代替心臟的泵血功能,維持血液循環。

(五)高壓氧治療技術

高壓氧治療是指在高壓(超過常壓)的環境下,呼吸純氧或高濃度氧以治療缺氧性疾病和相關疾患的方法。一般來說,凡是缺氧、缺血性疾病或由缺氧、缺血引起的一系列疾病,通過高壓氧治療均可取得良好的療效。通過高壓氧治療能明顯改善機體對氧的攝取和利用,增加血中溶解氧量,使血氧含量增多,血氧分壓血氧張力顯著升高,機體組織氧儲量增加,血氧彌散能力增強,改善機體的缺氧狀態。其作用機制主要包括:增加血液氧分壓血氧張力、增加組織氧儲量、提高血氧有效擴散距離、增加椎動脈血流量、促進腦血管修復、加速側支循環建立、增加ATP形成、促進神經組織修復再生與清除氧自由基及免疫功能雙向調節等。同時在微循環方面,高壓氧可增強紅細胞的可變形性,抑制血液凝固系統,使血液粘度降低,微循環調節功能得到改善。急性化學中毒患者,比如一氧化碳中毒、二氧化碳中毒、硫化氫中毒、氰化物中毒、氨氣中毒、光氣中毒等,均可依靠高壓氧治療取得良好的效果。高壓氧治療不僅在化學中毒早期,還在中毒后期腦復蘇階段都可以提高臨床救治成功率。

(六)毒物監測技術

在急性化學中毒救治中毒物定性檢測與定量監測是不可或缺的一部分。以往的救治經驗告訴我們,大部分化學中毒在第一時間就知道化學毒物的種類,但是在部分情況下,我們不知道化學毒物的種類或延遲知道化學毒物的種類;同時在整個化學中毒的救治過程中,還需要動態監測患者血液、尿液中化學毒物的濃度,指導臨床的救治;這就要求我們不僅在剛開始的時候進行化學毒物的定性檢測,而且需要在診治過程中進行毒物的定量動態監測。急性化學傷害時,有些化學毒物可以引起急性中毒反應,有些化學毒物可以引起慢性的臟器功能的損害;我們可以通過血液,尿液,嘔吐物,大便,洗消液、頭發等標本進行毒物定性與定量檢測,為臨床的救治提供保障。急性化學中毒洗消時,應及時留取患者的血液,尿液,洗消液進行毒物分析檢測,爭取第一時間為臨床的救治提供支持。

五、心理干預

心理干預是指心理學理論指導下,有計劃、按步驟地對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響,使之發生朝向預期目標變化的過程。急性群體性化學傷害與化學傷害救治具有自身毒性及污染性的特點,具有發病快,進展快,污染性強,影響大的特點;傷害人員將面臨身體的病痛與心理的壓力,包括醫護人員根據毒物性質在全身防護的狀態下進行臨床救治,所以化學傷害患者、家屬與醫護人員都有可能造成心理障礙的發生?；瘜W傷害的救治不僅是救治患者的生命,同時使患者、家屬、醫護人員的心理應激障礙得到救治。及時主動心理干預可以減少突發事件對心理造成的負面影響,有效提高治療率。減少心理行為問題的發生。目前在災害醫學方面提出了心理危機干預的原則方法:(1)應根據救災工作的部署,合理安排災難心理危機干預的工作重點。(2)進行心理危機干預活動,應采取措施確保干預得到完整地開展,避免再次創傷。(3)對有不同需要的受災人群綜合應用干預技術,實施分類針對性干預。(4)以科學的態度對待心理危機干預,明確心理危機干預不是“萬能鑰匙”。(5)對重點人群采用“穩定情緒”和“心理輔導”技術開展心理危機救助。但在急性化學傷害方面的心理障礙的研究還比較少。

六、總結與說明

群體性化學傷害院內救治需要不斷的總結經驗與循證醫學證據。細化、優化整個救治流程,不斷更新專家共識，以提高群體性化學傷害救治水平,更好地服務于患者。

利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突

執筆人:莫為春(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室) ;汪蘭曌(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室);朱賢(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室);李榮新(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室);郭朋(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室);岳茂興[(100101 北京,戰略支援部隊特色醫學中心(原解放軍第306醫院);213161 江蘇常州,南京醫科大學附屬常州第二人民醫院)];沈輝(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室);申捷(201508 上海,復旦大學附屬金山醫院急危重病中心&化學傷害救治中心,復旦大學化學傷害急危重病醫學研究中心,上海市衛生健康委化學傷害急危重病醫學重點實驗室)

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