ctDNA對TKI靶向治療EGFR突變型肺腺癌療效及預后的預測價值

朱立才 李明娟 王英 韓博學 甘樂文

2018年數據[1]顯示，在所有新發癌癥中，肺癌約占11.6%，且死亡率較高，是全球腫瘤發病率及死亡率最高的癌癥類型之一。我國肺癌群體中約有80%為非小細胞肺癌(NSCLC)，因其發病隱匿，臨床確診時，約有55%患者已出現遠處轉移，5年生存率較低，僅為10%～15%[2]。近年來，隨著靶向藥物應用于治療NSCLC，如表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)，獲得較好的療效。Rosell等[3]研究發現，將第一代TKI應用于EGFR敏感突變晚期NSCLC患者，可延緩病情進展，延長無進展生存期，提高患者生活質量。Camidge等[4]將第一代TKI應用于EGFR敏感突變患者，治療效果顯著，無進展生存期為10～16月。但臨床研究[5]發現，采用第一代TKI治療NSCLC，易出現耐藥問題，主要是T790M基因突變引起。第三代TKI的出現，有效的解決部分因T790M基因突變引起的TKI耐藥，進而提高了NSCLC治療效果，但影響TKI治療EGFR突變型NSCLC患者的治療效果因素較多，如ERBB2表達蛋白擴增、BRAF基因突變、PTEN基因失活、ALK基因表達等[6]。Wang等[7]研究發現，對12例EGFR突變肺癌患者予以TKI治療，收集不同時間段患者的外周血進行ctDNA測序，結果發現約50%患者T790M水平升高，治療過程中2例患者出現上皮間質轉換現象，1例患者RB1失活，1例患者RB1基因突變，結果說明引起TKI耐藥的機制不同，并且在腫瘤發生的不同階段，基因突變也不同。為更好解決以上問題，我們需要了解NSCLC患者在治療過程中基因水平變化，明確是否有耐藥基因產生，了解治療效果；另外，對于治療后腫瘤進展，無法通過穿刺獲得病理組織。隨著血循環腫瘤DNA(ctDNA)測序技術的發展，能夠很好的解決上述難題。通過對比治療前后ctDNA變化，能夠作為一個評估TKI治療效果的潛在指標[8]。特此本研究納入我院20例采用TKI治療的EGFR基因突變型肺腺癌患者，采用ctDNA測序技術檢測治療前后基因變化，進而預測治療效果，為TKI靶向治療NSCLC的預后評價提供依據?，F報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本次研究經我院倫理委員會審核批準。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)病理學檢測診斷為NSCLC(腺癌)，臨床分期為Ⅲb-Ⅳ期；(3)無化療、生物、免疫治療史；(4)無惡性疾病史；(5)預計生存期超過3個月。排除標準：(1)伴有其他惡性腫瘤；(2)伴有EGFR-TKI原發耐藥者；(3)預計生存期≤3個月。根據以上納入排除標準，選取我院在2017年1月至2018年1月期間收治的20例肺腺癌患者作為研究對象。其中，男9例，女11例，年齡為39～77歲，平均年齡(60.51±12.34)歲(見表1)?；颊呔橥?，試驗設計符合《赫爾辛基宣言》標準。

表1 患者臨床特征比較

二、方法

根據患者意愿，自愿選擇在我國上市的TKI藥物中的任意一種：吉非替尼250 mg/d，空腹口服，1次/天；厄洛替尼(特羅凱)150 mg/d，空腹口服，1次/天；?？颂婺?凱美)125 mg/d，空腹，3次/天。

三、觀察指標

1 治療效果評價[9]治療后每4周對患者進行CT檢查，依據WHO制定的腫瘤治療效果評價標準評估治療效果：完全緩解(CR)：腫瘤病灶消失，且4周內無新發病灶；部分緩解(PR)：腫瘤病灶縮小體積超過50%，且4周內無新發病灶；穩定(SD)：腫瘤病灶縮小體積不足50%，或腫瘤病灶增大不足25%；腫瘤進展(PD)：腫瘤病灶增大超過25%，或者出現新發病灶。研究主要終點為無進展生存時間(PFS)，即從治療開始到客觀腫瘤進展時間。

2 ctDNA檢測 于治療前1周、治療后2月、臨床評估腫瘤進展時，采集外周靜脈血8 mL，離心(3 500 r/min，r=6 cm，5 min)獲得血漿，此操作需在4 h內完成。ctDNA提?。翰捎胏tDNA提取試劑盒(由美國QIAGEN公司提供)提起外周血ctDNA，操作步驟嚴格按照說明書執行；采用EGFR突變定性檢測試劑盒(由北京雅康博公司提供)檢測ctDNA的片段分布。

四、統計學分析

結 果

一、EGFR基因突變情況

入組患者治療前13例患者EGFR 19位點缺失，7例患者EGFR21位點突變。治療中出現TP53突變9例，JAK2突變2例，T790突變、L861Q突變各1例。具體數據(見表2)。

表2 治療前EGFR基因突變情況

二、臨床治療效果

入組20例患者中，11例患者采用吉非替尼治療，5例患者采用厄洛替尼治療，4例患者采用?？颂婺嶂委?。隨訪2月，CR、PR患者共10例，SD患者6例，PD患者5例；隨訪24月，CR患者2例，PD患者18例，其中死亡9例(見表3、圖1)。

表3 患者臨床治療效果

圖1 生存曲線圖

三、治療前后外周血ctDNA水平變化

在治療2個月后或者臨床進展時，再次抽取患者外周靜脈血，進行ctDNA測序，結果發現：與治療前相比，治療后EGFR突變頻率豐度低于治療前(P=0.016)(見圖2)。合并TP53、突變的患者預后較差，無進展生存時間低于無TP53突變的患者(中位PFS為160天vs594天，P=0.000)。與無JAK2突變患者相比，JAK2突變患者預后較差，因突變數量較少，未統計中位PFS。治療后，7例患者EGFR基因豐度變化不大(P=0.672)，臨床療效評估為部分緩解(1例)、穩定(6例)；合并TP53突變患者，經TKI治療后，基因豐度增加，且臨床治療效果較差，提示部分患者可能存在TKI耐藥(見圖3)。

圖2 治療前后EGFR突變基因豐度變化

圖3 治療前后EGFR、TP53突變基因豐度變化

討 論

EGFR為人類原癌基因c-erbB1的表達產物，能夠激活酪氨酸激酶，在細胞生長、增殖、分化過程中具有重要的調節作用。研究發現，EGFR突變與腫瘤發生密切相關，Julie等[10]研究發現，EGFR突變包括EGFR激活突變、EGFR野生型、原發T790M突變型，并且他們的比值隨著腫瘤進展而發生改變。隨著靶向藥物的出現，為EGFR突變型腫瘤患者治療帶來新的曙光，TKI為臨床中常用的EGFR突變型腫瘤靶向藥物之一，其通過阻斷ATP與細胞內酪氨酸激酶結合，抑制EGFR受體磷酸化，進而阻斷EGFR下游信號通路的激活，從而起到治療的作用。

目前已有臨床研究證實，在治療NSCLC時，臨床醫師可結合ctDNA測序結果，制定靶向治療策略。Nahar等[11]研究發現，約有65%NSCLC患者存在ctDNA突變，治療上可予以靶向治療，并且在治療過程中可動態監測基因變化，進而調整治療方案。Bettegowda等[12]研究發現，對NSCLC術后患者進行ctDNA測序，發現ctDNA在預測術后復發的敏感性為93%，高于傳統影像學檢查及腫瘤標記物檢測。通過檢查癌癥患者血漿中攜帶腫瘤的特異性序列改變的DNA片段，即ctDNA，被認為是病理學檢查的合理補充[13]。隨著對ctDNA的研究深入，發現其在腫瘤殘留體積、獲得性耐藥中具有重要作用，Abbosh等[14]等研究發現，ctDNA變化與EGFR-TKI治療效果密切相關。因此，采用EGFR-TKI治療時，動態監測ctDNA變化，能夠較好的反映細胞克隆變化，為評估治療效果或耐藥性奠定基礎。本次研究發現，采用TKI治療EGFR突變型肺腺癌時，多基因片段ctDNA呈動態變化，對TKI敏感的突變基因頻率降低，提示治療有效，因此，我們初步認為可通過觀察ctDNA特點靶點基因突變頻率豐度變化，評估靶向治療的效果。

本次研究發現，在治療過程中有2例患者出現JAK2(p.V617F)基因突變。JAK-STAT途徑在肺癌的治療中的作用得到越來越多的人認識[15]。Tung等[16]研究發現，采用TKI治療EGFR突變患者時，尤其是出現EGFR-TKI抵抗時，多合并JAK2突變，此時予以JAK2抑制劑，能夠顯著提高TKI治療效果。另外，有研究報道TP53基因突變可影響TKI治療EGFR突變型肺癌的治療效果[17-18]。Labbé等[19]研究發現，105例NSCLC患者中，有43例患者出現TP54/EGFR雙突變，并且這些患者的PFS、OS明顯縮短，結果說明TP53突變于NSCLC患者預后密切相關。Shepherd等[20]研究發現，通過檢測晚期肺腺癌患者TP53突變情況，結果發現40%患者為TP53型，60%患者為TP53野生型；對患者予以TKI治療，發現TKI與TP53突變間有一個顯著影響，TP53突變患者，其PFS明顯縮短；后續對11例患者采用T790M抑制劑治療，結果發現患者PFS無顯著延長；結果說明EGFR突變型肺腺癌患者合并TP53突變，在接受TKI治療時，其療效欠佳，PFS縮短。本次研究雖然樣本容量較少，但也得出同樣的趨勢。

基于以上結果，我們可以得出，通過檢查TKI靶向治療EGFR突變型肺腺癌患者不同階段ctDNA，能夠較好的評估治療效果，其敏感基于突變豐度降低，提示治療效果較好，提高患者預后。通過檢測治療過程中ctDNA變化，可了解治療過程中腫瘤異質性變化，那些臨床治療效果評估為CR/PR的患者，其敏感突變基因豐度減低，提示腫瘤細胞可能以單一EGFR突變克隆為主；而臨床治療效果評估為SD/PD的患者，治療后敏感基因豐度變化不大或者增加，可能提示腫瘤細胞為多種EGFR突變克隆。本研究所得出的上述結論還需進一步通過擴大樣本量來驗證，并且后續可以根據與本研究相關的其他基因通路的研究結果，進一步結合ctDNA的檢測結果提出更精準的腫瘤個體治療方案，為TKI靶向治療NSCLC的預后評價提供依據。