600例多發性抽動癥患兒臨床特點回顧性分析

郎伯旭 金靈青 郎珈望

[摘要] 目的 探討多發性抽動癥患兒的臨床發病特點。 方法 采用自制的多發性抽動癥臨床研究觀察表，采集患者的一般資料、發病年齡、首發癥狀、主要癥狀、共患癥狀、患兒性格、家族史等臨床資料，隨機選取其中600例進行統計分析，并結合文獻進行結果解讀。 結果 本病男女構成比為5.52：1;發病年齡為（6.59±2.30）歲;首發癥狀以頭面部的運動性抽動為主，占85.00%，首診誤診率則高達75.33%;主要癥狀包括全身各部位的運動性抽動和發聲性抽動;共患行為障礙癥狀中以共患注意缺陷多動障礙及學習困難者為多，分別占73.50%和56.80%;性格內向者占75.50%，急躁者占62.16%;有家族史者占11.00%。 結論 多發性抽動癥是一種幼齡高發、癥狀復雜的疾病，誤診率高，有效治療手段欠缺，已嚴重影響廣大患兒的身心健康和學習生活，應當引起學術界的廣泛重視，并共同探究。

[關鍵詞] 多發性抽動癥;臨床特點;回顧性分析;共患病

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of patients with Tourette Syndrome. Methods This study collected the clinical data of general data， age of onset， first symptoms， primary symptoms， co-symptoms， patients′ personality， and family history by using the self-made clinical observation table of Tourette Syndrome. Thereinto，six hundred cases were randomly selected for statistical analysis， and the results were interpreted in combination with the literature. Results The male to the female constituent ratio of the disease was 5.52%; The age of onset was（6.59±2.30） years old; The first symptoms were mainly motor twitches of the head and face， accounting for 85.00%，and the misdiagnosis rate was as high as 75.33%; The main symptoms included motor tic in all parts of the body and vocal tic; Most of the symptoms of comorbid behavioral disorder were attention deficit hyperactivity disorder and learning difficulties， accounting for 73.50% and 56.80%， respectively; Introverts accounted for 75.50%， and impatient persons accounted for 62.16%; Family history accounted for 11%. Conclusion Tourette Syndrome is a disease with a high incidence of childhood and problematic symptoms， with a high misdiagnosis rate and lack of effective treatment， which has seriously affected the physical and mental health and study life of the majority of children， which should be paid attention to and explored by the academic circles.

[Key words] Multipletics; Clinical characteristics; Retrospective analysis; Comorbidities

多發性抽動癥又稱Tourette綜合征（Tourette symdrom，TS），是一種以多發性運動性抽動及不自主發聲為主要特點的慢性神經精神障礙性疾病[1]。本病好發于6～12歲的兒童，容易共患各種行為障礙性疾病。近年來，隨著電子產品及互聯網的普及，發病率明顯上升[2-4]，由于此年齡段正值孩子的生理、心理、性格、行為等各方面發育的關鍵時期，因此加深對此病的認識，具有重要的臨床意義。本課題組自2005年起，一直致力于本病的研究，至今運用針灸、正骨的方法治療了全國各地的1.3萬例患者，本文選取其中的600例患兒，對其臨床特點進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2—9月在臺州市立醫院抽動癥?？崎T診就診的600例患者，其中男508例，女92例，男女比為5.52∶1。年齡3～17歲，平均（6.59±2.30）歲;病程1～12年，平均（3.11±2.00）年。具體分布見表1，封三圖1～2。

1.2 診斷標準

根據美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）的有關診斷標準[5]：①具有多種運動性抽動及1種或多種發聲性抽動，但二者不一定同時出現;②首發抽動后，抽動的頻率可以增多或減少，病程在1年以上;③18歲以前起病;④排除某些藥物或內科疾病所致。

1.3 納入和排除標準

納入標準為符合DSM-5抽動障礙中TS的患兒，年齡<18歲，排除短暫性TD、慢性TD、遲發性TD，以及由于癲癇、其他神經系統疾病、風濕性舞蹈病、藥物等因素引起的抽動。

1.4 方法

采用自制的多發性抽動癥臨床研究觀察表，由經過專門培訓的醫護人員核實患兒的年齡、性別、病程等一般資料，并針對患者的發病年齡、首發癥狀、主要癥狀、共患癥狀、其他伴隨癥狀，以及患者的性格、既往史、家族史等臨床特點進行詢問并予以詳細記錄，統計分析后結合文獻進行結果解讀。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TS患兒的發病年齡

本組病例中，最小發病年齡為10個月大嬰兒，發病年齡主要以5～8歲為主，占64.50%，平均發病年齡為（6.59±2.30）歲。見表2，封三圖3。

2.2 TS的首發癥狀

本組TS患兒首發癥狀中以運動性抽動為首發者占93.50%，以頭面部為主，占85.03%，其中以眨眼首發者占70.83%;其他首發癥狀有表現為腹部抽動及四肢抽動者，但不排除可能早期頭面部的輕微抽動未引起家長的關注。見表3。

2.3 TS主要癥狀發生率

TS的主要癥狀包括運動性抽動和發聲性抽動，其中運動性抽動可發生于全身各部位，如頭面部、頸肩部、四肢、軀干。頸部抽動主要以扭頭和點頭多見，上肢抽動以手臂扭動為主，占21.81%，手指的動作占16.36%。下肢抽動主要表現為抖腿或踢腿，其中有8.00%患兒會出現千奇百怪的步態。軀干部抽動，以腹肌抽動為主。簡單發聲以清嗓者居多，占45.00%，穢語與自言自語皆屬復雜性發聲抽動，一般多在患病2～3年后出現，且病程越長，出現概率越大。各部位的主要抽動癥狀和發聲性抽動的發生率見表4～5。

2.4 TS的共患行為障礙癥狀

TS的共患行為障礙癥狀非常普遍，本研究對主要的共患癥狀進行了統計，其中以共患注意缺陷多動障礙及學習困難者為多，分別占73.50%和56.80%。見表6。

2.5 TS的其他伴隨癥狀

600例多發性抽動癥患兒中，伴有視力下降137例，占22.83%;伴睡眠障礙者99例，占16.50%，伴夜間睡覺肢體抽動50例，占8.33%。

2.6 TS患兒的性格

TS患兒的性格屬內向者453例，占75.50%;急躁者373例，占62.16%。

2.7 TS患兒的既往史

出生時曾因難產而使用胎吸及產鉗助產史81例，占13.50%;既住有咽喉部炎癥史252例，占42.00%;既往有明確頭部外傷史238例，占39.67%。

2.8 TS的家族史

TS患兒中，有家族史者僅66例，占11.00%。

3 討論

多發性抽動癥又名Tourette綜合征，既往曾稱作抽動-穢語綜合征，現多稱作抽動障礙（TD）。根據美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）的有關診斷標準，TD又分為短暫性TD，慢性TD及Tourette綜合征;本文觀察的是其中的第三種，即TS。本病實際上是一種臨床尤為常見的疾病，據10余年前數篇文獻的報道[6-7]，其患病率為0.30～1.00%，或0.04%～0.08%[2];近年來，劉玲等[3]報道患病率為2.98%;其中男性更是達到3.92%，可見患病率逐年增高。這可能與現代科技的發展、互聯網、電子產品的普及等有直接關系。且發病年齡趨于低齡化，本文曾診治過一名僅10個月大即出現眨眼癥狀的嬰兒。本病通常自5～8歲起發病，平均發病年齡為（6.59±2.30）歲，此結果與國內外文獻基本一致。

本病男孩顯著多于女孩，但男女比例與文獻報道出入較大。Tourette國際聯合會在2007年有一6805例抽動障礙患者的統計結果顯示，男女比例為4.4∶1[8]，也有文獻報道為7∶1[9]。本文統計的男女之比為5.52∶1，與部分文獻報道接近[10-11]。男女比例差異如此之大的原因尚不清楚，研究認為其可能與中樞神經系統早期發育過程中受性激素的影響有關[8]。

TS患兒通常以運動性抽動為首發癥狀，占93.5%，且以頭面部多見。頭面部中又以眨眼發生率最高且又是最常見的首發癥狀，占70.83%，而以發聲性抽動為首發癥狀者僅占6.50%，其中以清嗓為最常見，其次是干咳。癥狀發展的一般順序是從頭面部逐漸往下，至頸肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。本研究還發現由于擠鼻動作通常會帶動嘴巴，而嘴巴抽動并不一定帶動鼻子抽動，所以統計顯示動嘴發生率高于擠鼻。通常所稱的做鬼臉，其實為臉部幾個部位的抽動動作的同時快速顯現。本病癥狀時輕時重、形式多變，甚至部分患者緩解數年而無任何癥狀，此與文獻報道基本相符[12]。發病早期，當患兒首發眨眼及清嗓癥狀時，常被誤診為結膜炎和慢性咽炎，當出現擠鼻或吸鼻時又易誤診為鼻炎。據統計，首診誤診率高達75.33%。本研究統計的患者平均病程為（3.11±2.00）年，這說明就診者多因前期誤診及常規治療欠有效而耽擱病情。因此加深對本病早期的認識，普及疾病常識，并不僅是兒科、精神科所須關注的，還延伸到眼科及耳鼻咽喉科等多學科，以做到盡早診斷、盡早治療。

有文獻報道抽動癥患兒存在性格異常，更多的表現為內向、孤僻、緊張、焦慮等性格特點[13]。本研究結果顯示，TS患兒以性格內向者最多，占75.50%。其次，性格急躁者占62.16%，這可能因該病給患兒生活、學習、社交等各方面帶來的影響所致。但性格改變與TS發病的內在聯系尚不明確，究竟是性格扭曲影響發病，抑或是病情導致性格扭曲，更或者是兩者互為影響，尚有待深入研究。

TS出現共患行為障礙癥狀很常見，其危害不亞于甚至高于TS本身[14]。有文獻報道，其共患行為障礙率高達84.85%[11]，更有甚者認為超過90.00%[15]。按本文統計數據從高到低依次為注意缺陷多動障礙（ADHD）、學習困難、沖動行為、咬指甲癖、情緒障礙、強迫癥狀等。這些共患癥狀機制尚不明確[16]，導致TS病情愈發復雜，治療愈發困難[11]。半數患兒存在一種或多種行為問題，且隨著病程的遷延，該問題愈發凸顯。臨床觀察發現，情緒障礙主要包含恐懼、焦慮、抑郁等表現，大體來說，年幼者以恐懼為主，表現為哭鬧、膽小、害怕、粘人，12歲以上者則以焦慮抑郁為主。推測可能是因為患兒年齡越大，考慮的問題也就越多，從而對周邊環境越敏感，對于周邊人群的關注越在乎。

本研究的統計數據顯示，TS患兒出現學習困難率高達56.80%，高于文獻報道的統計數據[17]。雖有文獻報道TS患兒智力是正常的[18]，但其學業某一或某些方面的成就卻嚴重低于智力潛能的期望水平[19]。有研究認為，最常見的是在數學、拼寫、閱讀方面存在障礙[20]。更多的文獻顯示，TS的許多共患癥狀會在一定程度上影響學習，其中ADHD對學習影響最大[11，21]。同時，抽動本身也影響著讀、寫等學習技能上的正常操作。此外多巴胺阻滯劑的應用亦會對患兒的記憶力及情緒造成不良影響，從而影響學習[18，22]。

本研究顯示，16.50%的TS患者伴有睡眠紊亂，這可能與5-羥色胺活性減少及去甲腎上腺素增加有關。多巴胺系統、5-羥色胺及去甲腎上腺素系統參與了睡眠調節和TS的病理生理過程[23-24]，其中5-羥色胺的穩定是維持睡眠的先決條件，去甲腎上腺素是高度覺醒的征象[25]。再者TS患兒存在交感神經異?；钴S，而部分睡眠障礙患者也有類似改變[23]。既往認為抽動在睡眠時消失，而近年研究則表明睡眠時部分患兒抽動癥狀亦可存在。本研究有8.33%的患兒睡眠時抽動仍存在;只是程度減輕，這可能與睡眠時r-氨基丁酸水平增加有關[26]。

國內外很多文獻都將遺傳因素作為本病的主要因素[27-28]。認為在TS家族成員中，抽動障礙的發生率約為39.5%～50.0%[8，29]，國外甚至報道47.0%～82.4%有抽動家族遺傳史[30]，有學者將此病列為遺傳類疾病[31]。然而，本研究發現抽動癥患兒有家族史者僅有66例，占11.00%，遠低于文獻報道，不排除小部分患兒家屬隱瞞家族史的可能。

本文還有四項值得關注的統計結果：①在600例患兒中既往有咽喉部炎癥史者252例，占42.00%。臨床上經常能觀察到患兒在上呼吸道感染后癥狀會出現或加劇。②患兒既往有明確頭部外傷史者238例，占39.67%。很多病例在頭部外傷后半年內出現癥狀。由于幼兒頭部外傷機會較多，而很多患兒家長常對此記憶不清，或是對外傷的概念理解不清，因此實際上頭部外傷的比例可能明顯高于此統計數據。③13.50%患兒出生時曾使用胎吸及產鉗助產。④22.83% TS患兒伴有不同程度的視力下降。此四項數據，既往文獻涉及不多，是否隱含本病的一些未知發病機制，本文因限于篇幅，不再細述，將另輯文報道。

綜上所述，TS的發病機制目前仍未明確，其患病率頗高，且發病者又多為學齡兒童，再加上誤診率高，共患病多，而又欠缺特效治療方法，因此對患兒的學習、生活及心身健康影響較大，理應引起業界的廣泛重視、并共同研究。

[參考文獻]

[1] Stern JS，Burza S，Robertson MM.Gilles de la Tourette′s syndrome and its impact in the UK[J].Postgrad Med J，2005， 81（ 951）：12-19.

[2] 張永明，龔樹輝. 中醫藥治療兒童抽動障礙的研究進展 [J].陜西中醫藥大學學報，2019，42（4）：133-137.

[3] 劉玲，江志貴，李微，等.順德龍江地區小學生抽動障礙流行病學調查及其與微量元素的關系[J].中國當代兒科雜志，2013，15（8）：657-660.

[4] 夏經.多發性抽動癥的病因與發病機制[J].中國實用兒科雜志，2002，17（4）：197-199.

[5] 中華醫學會兒科學分會神經學組.兒童抽動障礙診斷與治療專家共識（2017實用版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（15）：1137-1140.

[6] Schary JM，Miller LL，Mathews CA，et al.Prevalence of tourette syndrme and children cohort[J].J Am Acad Child Adolesc Sychiatry，2012，51（2）：192-201.

[7] Robertson MM.The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette of syndrome.Part 1：The epidemiological and prevalence studies[J].Journal Psychosomatic Research，2008，65（5）：461-472.

[8] Freeman RD，Tourette Syndrome InternationaI Database Consortium.Tic disorders and ADHD：Answers from a worIdwide cIinicaI dataset on Tourette ursyndrome[J].EChild Adolesc Psychiatry，2007，16（1）：15-23.

[9] Kulan R.The pathogenesis of Tourette′s syndrome：A possible role for bormonal and excitatory neurotransmitterinfluencesinbrain development[J].Arch Neurol，1992，48（8）：874.

[10] 張麗萍，耿麗，卞丹陽.兒童抽動障礙48例臨床分析[J].山西醫藥雜志，2019，48（11）：1329-1331.

[11] 華青，魏鵬，魏書珍，等.抽動障礙患兒臨床共病研究[J].中國兒童保健雜志，2006，14（5）：469-471.

[12] 中華醫學會兒科學分會神經學組.兒童抽動障礙的診斷與治療建議[J].中華兒科雜志2013，51（1）：72-75.

[13] 鄭毅.抽動障礙[J].中國實用兒科雜志，2002，17（11）：694-696.

[14] 鄭露茜，陳玉燕.Tourette綜合征共患病研究進展[J].浙江中西醫結合雜志，2016，26（6）：593-595.

[15] 李楠，白曉紅.中西醫治療兒童抽動障礙研究概況[J].中國中西醫結合兒科學，2019，11（1）：36-40.

[16] 柯鐘靈，陳燕惠.抽動障礙相關共患病及治療[J].中國兒童保健雜志，2020，28（1）：39-43.

[17] Ashutosh K，William，Debra B.Tourettesyndromean comorbid neuropsychiatric conditions[J].Curr Dev Disord Rep，2016，3（4）：217-221.

[18] 雷應成，李應昆.針灸治療抽動穢語綜合征臨床研究進展[J].亞太傳統醫藥，2018，14（20）：105-108.

[19] 劉智勝.Tourette綜合征共患病的診治進展[J].中國兒童保健雜志，2010，18（2）：94-95，99.

[20] Dale RC.Ticsandtourette：Aclinical，pathophysiological and tiological review[J].Curr Opin Pediatr，2017，29（6）：665-673.

[21] Packer LE.Tic-related school problems：Impact on func-tioning，accommodations，and interventions[J].Behavior Modification，2005，29（6）：876-899.

[22] 劉亞蒙.BP897對多發性抽動癥模型小鼠毒副作用的研究[J].兒科藥學雜志，2012，18（7）：9-13.

[23] Ghosh D，Rajan PV，Das D，et al.Sleep disordersin children with Tourette syndrome[J].Pediatr Neurol，2018，88： 31-35.

[24] Augustine F，Singer HS.Mergingthepathophysiology and pharmacotherapy of tics[J].Tremor Other Hyperkinet Mov（NY），2019，8：595.

[25] Jouvet M.Insomnia and decrease of cerebral 5-hydroxythyptamine after destruction of the raphe system in the cat[J].Adv Harmacol，1968，6（1）：265-279.

[26] Messiha FS，Carlson JC.Behavioral，elinieal profiles of tourette disorder：A eomprehensive overvie[J].Brain Resull，1983，11（19）：5-8.

[27] Georgitsi M，willsey AJ，Malhews cA，et al.Thegenetic etiology of tourettesyndrome：Large-scale collaborative efforts on the precipice of discovery[J].Front Neurosci，2016（10）：351.

[28] 郭依俠，劉文淼，張銣馮，等.Tourette綜合征患兒GRIN3B基因突變篩查[J].中華實用兒科臨床雜志，2018， 33（24）：1886-1889.

[29] 袁靜，趙春玉，閔連秋.我國Tourette綜合征的臨床特定點與預后（附249例報告）[J].中國綜合臨床，2000， 16（4）：271-272.

[30] 石志鴻，張本怒，程眾.605例抽動一穢語綜合征患者臨床分析[J].現代神經疾病雜志，2003，3（2）：73-76.

[31] 姚永新，王年美，邢曉華.小兒多發性抽動癥臨床特征及發病因素調查[J].中國婦幼保健，2019，34（23）：5511-5513.

（收稿日期：2020-04-23）