血流動力學不穩定性固定急救技術在椎管狹窄伴退行性腰椎側凸老年患者中的臨床效果

張駿 陳鋼

[摘要] 目的 分析血流動力學不穩定性固定急救技術在椎管狹窄伴退行性腰椎側凸老年患者中的臨床效果，為臨床治療提供科學依據。 方法 分析2016年1月至2017年10月于我院骨科就診接受非融合動態穩定術治療的56例腰椎管狹窄老年患者的臨床資料。結合患者圍術期資料，比較術前，術后3、12、24個月及末次隨訪時不同切面X線檢查參數、術后脊椎X線片與MR影像學表現、疼痛評分、日常生活能力評分、鎮痛藥物使用情況及并發癥情況。 結果 所有患者在減壓性椎板切除術后，所有減壓節段均接受Dynesys系統非融合穩定術，平均住院時間為（6.18±1.85）d。術后3、12、24個月及末次隨訪時冠狀面平衡、矢狀面平衡與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;患者治療后X線片與MR檢查評估結果良好，腰痛、腿痛VAS評分較治療前明顯下降，手術前ODI為（57.72±10.70）%，術后24個月的ODI指標（35.17±6.89）%，差異有統計學意義（P<0.05）。術前使用鎮痛藥物者28例（100.00%），術后減少至18例（64.29%）;術后15例（53.57%）減少鎮痛藥用量，3例（10.71%）維持相同劑量?；颊卟l癥發生概率較小，療效突出。 結論 血流動力學不穩定性固定急救技術能有效改善椎管狹窄伴退行性腰椎側凸老年患者癥狀，安全有效，效果突出，能有效改善患者的生活質量。

[關鍵詞] 椎管狹窄;DLS;血流動力學不穩定性固定急救技術;老年人

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of hemodynamic instability fixed first aid technology in elderly patients with spinal stenosis and degenerative lumbar scoliosis， and to provide scientific basis for treatment. Methods The clinical data of 56 elderly patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospital treated with non-fusion dynamic stabilization from January 2016 to October 2017 were analyzed. Combined with the perioperative data of patients， the X-ray examination parameters of different sections before operation， 3 months， 12 months and 24 months after operation and the last follow-up， the spine X-ray film and MR imaging performance after operation， the pain score， activity of daily living score， use of analgesics and incidence of complications were compared. Results After decompressive laminectomy of all patients， all decompression segments were treated with Dynesys system non-fusion stabilization， and the average hospitalization time was（6.18±1.85） days. After 3 months， 12 months and 24 months after operation and the last follow-up， the coronal plane balance， sagittal plane balance were significantly different from those before operation， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment， the evaluation results of X-ray film and MR examination were good， and the VAS score of low back pain and leg pain was significantly lower than that before treatment. The ODI before operation was（57.72±10.70）%， and the ODI after 24 months of operation was（35.17±6.89）%， with statistically significant differences（P<0.05）. 28 cases （100.00%） used analgesics before operation， and 18 cases （64.29%） used analgesics after operation; 15 cases（53.57%） reduced the dosage of analgesics after operation， and 3 cases （10.71%） maintained the same dosage. The incidence of complications was small， and the therapeutic efficacy was outstanding. Conclusion Hemodynamic instability fixation first aid technology can effectively improve the symptoms of elderly patients with spinal stenosis and degenerative lumbar scoliosis， which is safe and effective， and can obviously improve the quality of life of patients.

[Key words] Spinal stenosis; DLS; Fixed first aid technique for hemodynamic instability; The elderly

椎管狹窄伴退行性腰椎側凸（Degenerative lumbar scoliosis，DLS）是一種嚴重影響脊柱老化的疾病。退行性腰椎側凸多發生在老年人群中，該病發病率高達68%[1]。此外，在老年疾病中，腰椎椎管狹窄有較高發病率，若與DLS同時存在時會極大地增加手術治療難度。在手術中，通過減壓和固定融合這兩種手段可取得一定成效，在一定程度上可矯正癥狀曲線，減輕病癥，因此這兩種方式在手術中較為常見。近年來，非融合穩定系統在脊柱退行性疾病的治療得到廣泛運用，其相對之前保守治療方式優勢明顯，治療效果更佳[2]。本研究重點分析DLS患者運用該系統之后的療效，進一步證明使用該系統能有效維持穩定和防止畸形，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年1月至2017年10月于我院骨科就診接受血流動力學不穩定性固定急救技術的56例腰椎管狹窄患者的臨床資料。納入標準：進行手術時年齡達到或超出40歲，保守治療效果不理想，無明顯改善者;當DLS角度達到10°，且小于30°，頂點位于L2和L4之間，可判斷該患者沒有出現明確的腰椎后凸畸形者。審查醫院記錄，評估患者并發癥、雙能X線吸收法（Dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA）骨密度T值、手術時間、術中出血量和住院時間。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者和家屬已自愿簽署知情同意書。

腰椎管狹窄診斷標準：①腰椎管狹窄癥典型的臨床表現為間歇性跛行;②由于神經受壓導致坐骨神經痛;③X線或CT檢查觀察到椎管矢狀徑直徑<12 mm稱為椎管狹窄癥，<10 mm為絕對狹窄[3]。按照此標準本研究共納入56例患者，隨訪時間25～50個月，平均（30.75±12.32）個月。其中男14例，女42例，平均年齡（65.34±5.93）歲。4例接受非融合手術的患者，由于出現小關節侵犯，術中改為1節段經椎間孔腰椎椎間融合術。56例患者均被診斷為椎管狹窄伴DLS，經檢查發現有22例合并退變性腰椎滑脫，12例合并椎間盤突出。其中有4例既往接受過腰椎間盤髓核摘除術，6例接受過椎體成形術，2例接受過頸前路椎間盤切除融合術。全部患者中共包含5種合并癥，其中高血壓最為常見，共有32例，糖尿病和心臟病各12例，高脂血癥8例，慢性腎功能衰竭1例。L1～4的DEXA骨密度平均T值為（1.11±0.42）。

1.2 方法

首先進行減壓，通常采取的有雙側椎板切開術或全椎板切除術。在減壓的過程中要充分考慮患者的小關節，在減壓時小關節通常會暴露出來，很容易受到損傷，因此需要采用經椎間孔腰椎椎間融合術。當減壓結束后，再采用血流動力學不穩定性固定急救技術，具體做法為植入鈦合金椎弓根螺釘，放置螺釘時同樣要避免對小關節的損傷，要保證螺釘側面與小關節間呈一定角度，控制在30°～45°，且與相應節段上端保持平行。隨后，精準測量兩根椎弓根螺釘之間的距離，并以此作為參照物切割墊片，墊片通常由聚碳酸酯聚氨酯材料切割而成，且兩側長短不一，其中脊柱側彎曲的凹側較長，凸面較短。墊片置入好之后立即對苯二甲酸乙二醇酯軟線進行加固，在加固過程中及時根據患者的表現調整張力，避免手術過程中出現冠狀面失衡的現象，如果出現需做進一步調整。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍術期相關指標比較? 比較患者手術治療中相關指標，統計平均手術時間、術中出血量及住院時間。

1.3.2 不同時期不同切面X線檢查參數比較? 觀察患者在術前與術后3、12、24個月及末次隨訪時冠狀面平衡、矢狀面平衡、骨盆入射角、骶骨角、骨盆傾斜、胸椎后凸參數變化。

1.3.3 影像學表現? 觀察患者經脊椎X線片與MR檢查的影像學表現。腰椎側凸角度的定義為腰椎任意兩線之間的最大角度，如該角度不小于10°，則可以診斷為DLS。頂椎是指椎間盤的吻側端和尾側端形成最大節段側角的所在椎骨。首先，測量腰椎前凸角度（T12-S1），計算活動范圍（Range of moving，ROM）;然后采用站立式全脊柱X線片對冠狀面和矢狀面平衡、胸椎后凸畸形、骨盆入射角、骶骨傾斜度和骨盆傾斜進行評估測量;最后使用PACS軟件（供應商徐州博陣醫療科技有限公司）獨立測定影像學參數。另外除這些治療準備外，還需在每次隨訪時對X線平片、腰椎CT進行評估，以免出現影像學異常狀況。其中X線測定采用德國西門子VX PLUX檢測，CT采用美國GE公司生產的GT7500HD檢測。

1.3.4 疼痛評分與日常生活能力評分? 分別在術前、術后3個月、12個月、24個月后以及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（Visual analogue score of pain，VAS）、Oswestry殘疾指數（ODI）和鎮痛藥物使用情況評估臨床轉歸;VAS評分使用一條長度為10 cm游動標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”“10”，0～2分表示無痛，3～4分表示輕度疼痛，5～6分表示中度疼痛，7～8分表示重度疼痛，9～10分表示劇烈疼痛[3]。ODI指數對患者日常生活自理能力、疼痛程度、行走、坐、提物、站立、睡眠、性生活、郊游及社會活動十個項目進行評定，每項0～5分，分值越高患者功能障礙越嚴重[4]。

1.3.5 并發癥發生及處理措施? 觀察患者并發癥發生情況，并發癥根據發生時間分為兩種;①發生在術后3個月以內的早期圍術期并發癥;②發生在術后3個月后的晚期并發癥。并發癥主要包括早期硬膜撕裂、尿道感染、急性腮腺炎、傷口感染和晚期脊椎前移、橫向移位、壓縮性骨折。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;組內不同時點比較采用方差分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標比較

所有患者在減壓性椎板切除術后，均施行Dynesys系統非融合穩定術。56例患者118節段接受減壓穩定，減壓性椎板切除術的手術節段以2節段為主，最常見的減壓節段是L3～5（39.30%）與L4～5（28.60%），所有減壓節段都接受Dynesys系統非融合穩定術。見表1。

2.2 不同時期不同切面X線檢查參數比較

術后3、12、24個月及末次隨訪時冠狀面平衡、矢狀面平衡與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;術后不同時間骶骨角與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后3、12個月胸椎后凸與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），但術后24個月及末次隨訪時與術后3、12個月比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 脊椎X線片與MR影像學表現

患者治療后X線片與MR檢查評估結果良好。見圖1～2。

2.4 患者不同時期腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI指數及鎮痛藥物使用情況比較

術后不同時間段患者腰痛、腿痛VAS評分、ODI指數均明顯低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;隨術后恢復時間延長，患者疼痛癥狀改善效果及ODI殘疾癥狀改善情況越理想。見表3。術前使用鎮痛藥物者28例（100.00%），術后減少至18例（64.29%）;術后15例（53.57%）減少鎮痛藥用量，3例（10.71%）維持相同劑量。

2.5 患者手術后并發癥情況及處理措施

術后未發現新進展的神經功能缺損或神經系統癥狀的加劇。見表5。

3 討論

DLS是指腰椎椎間盤或小關節出現不對稱的退行性改變（包括腰椎脊柱彎曲），其非手術和手術治療是醫療經濟學上一個與日俱增的重要組成部分。DLS手術治療存在爭議，包括減壓或局限性關節固定術的作用，前、后路聯合手術的作用及胸腰段和腰骶段融合節段的選擇。此外融合術的弊端包括ASD供區問題、手術操作不當和骨不連。有研究表明[5]，脊柱側彎是預后不良的一個影響因素。在椎管狹窄伴DLS患者中單獨施行手術減壓是導致癥狀惡化和身體殘疾的最常見原因。亦有研究顯示[6]，減壓聯合非局限性融合術者失血量最多、住院時間最長、并發癥最多，需行翻修手術的概率最大。單純減壓者失血量最少、住院時間最短、并發癥最少，需行翻修手術的概率最小。而減壓聯合局限性融合術者則介于上述兩者之間。本研究對于小Cobb′s角及脊柱平衡良好的患者來說，短節段融合已經足夠，但高齡和合并癥可引起更多的并發癥。有報道稱[7]，與年輕人相比，年齡在50歲或以上的患者，其影像學結果往往較不如意，而術后止痛對于老年患者療效更佳。上述研究者不建議在老年患者身上追求正常的脊柱彎曲。

目前這種不穩定性固定急救技術已應用于脊柱退變性疾病，并且與單獨保守治療相比，在某些臨床研究中已展現出良好的結果。據報道[8-9]，相比采取其他方式治療的老年患者，接受減壓性椎板切除術的老年患者的脊柱側凸沒有出現惡化現象，不論是從治療效果還是臨床預后的角度來說，都明顯優于其他治療方式。本研究結果顯示，56例患者平均年齡為（65.34±5.93）歲，均使用該系統進行脊柱節段非融合穩定術結合減壓性椎板切除術。56例患者118節段接受減壓穩定，減壓性椎板切除術的手術節段以2節段為主，最常見的減壓節段是L3～5（39.30%）與L4～5（28.60%），所有減壓節段都接受Dynesys系統非融合穩定術。有4例使用不穩定性固定急救技術時未延長至T12，而是延長至S1。因為手術的最終目的是減輕患者的疼痛感并防止脊柱產生更為嚴重的畸形效果，并非將脊柱恢復到正常的彎曲狀態，因此本研究未曾采取措施對機組側凸進行矯正，而是根據患者的脊柱狀況置入對應的非對稱墊片，其中脊柱側凸的凸側置入的墊片比較短，凹側置入的比較長。所以系統能保持足夠的穩定性，以防止脊柱側凸和不穩定性出現進展，且患者的臨床預后可顯著改善[10]。

為保證患者得到足夠的治療，平均住院時間為（6.18±1.85）d。術后腰腿VAS評分、ODI指數顯著改善，隨術后恢復時間延長，患者疼痛癥狀改善效果及ODI殘疾癥狀改善情況越理想。術前使用鎮痛藥物者28例（100.00%），術后減少至18例（64.29%）;術后15例（53.57%）減少鎮痛藥用量，3例（10.71%）維持相同劑量。腰椎前凸保持在正常范圍內，無過度前凸或后凸畸形，ROM亦然[11-12]。在目前的研究中，將椎管狹窄伴DLS采用不穩定性固定急救技術的臨床和影像學結果與文獻報道的融合術進行比較，結果發現前者在穩定的同時可以保持脊柱的動態性，改善臨床結局[13-14]。

研究表明，不穩定性固定急救技術雖在治療過程中有一定的優勢，但同時也存在不容忽視的局限性，如在手術中采用這種系統很有可能會出現小關節接觸力增加等狀況，而這些均可能會增加并發癥發生率，使患者在術后出現新的疼痛或癥狀[15]。然而，如果在手術中采用不穩定性固定急救技術和減壓性椎板切除術相結合的方式，能在一定程度上改善以上提到的問題和不足。由于融合需要的缺乏可減少手術時間，非融合動態穩定是一個耗時較少的過程，可降低老年人發病率[16-18]。另外，未出現小關節侵犯且無需處理椎間隙，可保存脊柱的功能完整性和一定程度的運動。除了這些優點，不穩定性固定急救技術經證明已足夠穩定，可防止脊柱側凸惡化[19-20]，且臨床療效可獲得具有統計學意義的顯著改善。

以上研究表明，針對椎管狹窄伴輕至中度脊柱側凸的老年患者群體，血流動力學不穩定性固定急救技術相對于之前的保守治療方式具有明顯的優勢和統計學意義，其能夠在很大程度上降低脊柱側凸出現惡化的概率，甚至讓脊柱側凸不出現惡化，治療效果更好。為了保證治療效果的穩定性，根據以上研究結果，建議在腰椎管狹窄伴DLS當中開展更為深入的研究，進一步分析和論證融合手術和非融合手術各自的優勢，并對它們的遠期療效進行長時間的跟蹤和深入的探討，從而推動手術水平的進步并幫助患者達成更好的治療效果。

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（收稿日期：2020-10-16）