急性肺栓塞患者同型半胱氨酸、D-二聚體水平與CT肺動脈阻塞指數的關系

張桃　高興法　王利東

[摘要] 目的 分析急性肺栓塞（APE）患者同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚體（DD）水平與CT肺動脈阻塞指數（CTPAOI）的相關性。 方法 選取2016年1月至2019年12月經CT肺動脈成像確診的42例APE患者作為觀察組，同期在我院行CT肺動脈成像檢查的無肺栓塞患者30例作為對照組;比較兩組Hcy、DD水平;另將觀察組患者按CTPAOI再分組，比較不同程度APE患者Hcy、DD水平;Spearman相關性分析Hcy、DD與CTPAOI的相關性。結果 觀察組Hcy、DD均高于對照組（P<0.05）;42例APE患者根據CTPAOI分為輕度12例，中度17例，重度13例，重度組、中度組患者Hcy值與輕度組比較，差異有統計學意義（P<0.05），三組患者的DD值比較，差異有統計學意義（P<0.05）;經Spearman相關性分析，Hcy、DD與CTPAOI、Hcy與DD均呈顯著正相關（P<0.05）;Hcy檢測APE的ROC曲線顯示曲線下面積為0.848，95%CI為0.759～0.936，最佳截斷點為14.33 μmol/L，相應敏感度、特異度分別為69%、93%。DD檢測APE的ROC曲線顯示曲線下面積為0.967，95%CI為0.921～1.000，最佳截斷點為0.88 mg/L，相應敏感度、特異度分別為95%、93%。 結論 Hcy、DD水平或可與CTPAOI同作為反映APE患者疾病嚴重程度的生物學指標，值得臨床重視。

[關鍵詞] 急性肺栓塞;同型半胱氨酸;D-二聚體;CT肺動脈阻塞指數

[中圖分類號] R446.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0009-04

Relation between homocysteine and D-dimer levels and CT pulmonary artery occlusion index in patients with acute pulmonary embolism

ZHANG Tao ? GAO Xingfa ? WANG Lidong

Medical Imaging Center， Inner Mongolia International Mongolian Hospital， Hohhot ? 010020， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between homocysteine（Hcy） and D-dimer（DD） levels and CT pulmonary artery occlusion index （CTPAOI） in patients with acute pulmonary embolism （APE）. Methods Patients with APE diagnosed by CT pulmonary artery imaging in our hospital from January 2016 to December 2019 as the research subjects were taken into the observation group（n=42）， while patients without pulmonary embolism diagnosed by CT pulmonary artery imaging in our hospital during the same period were taken into the control group（n=30）. The levels of Hcy and DD were compared between the two groups.In addition， the patients in the observation group were further grouped according to CTPAOI to compare the levels of Hcy and DD in patients with APE to different degrees. Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between Hcy， DD and CTPAOI. Results The Hcy and DD levels in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. According to CTPAOI， 42 patients with APE were divided into mild cases（n=12）， moderate cases（n=17）， and severe cases（n=13）. The difference of Hcy values between the moderate to severe patients and the mild group was statistically significant（P<0.05）， and the difference of DD value among the three groups was statistically significant. In Spearman′s correlation analysis， there was a significant positive correlation between Hcy and DD， and among CTPAOI， Hcy and DD（P<0.05）. The ROC curve of APE detected by Hcy showed that the area under the curve was 0.848， the 95% CI was 0.759-0.936， the optimal cutoff point was 14.33 μmol/L， and the corresponding sensitivity and specificity were 69% and 93%， respectively. The ROC curve of APE for DD detection showed that the area under the curve was 0.967， the 95%CI was 0.921-1.000， the optimal cutoff point was 0.88 mg/L， and the corresponding sensitivity and specificity were 95% and 93%， respectively. Conclusion The levels of Hcy and DD， or their equivalents with CTPAOI， can be used as biological indexes reflecting the disease severity in patients with APE， so they deserve clinical attention.

[Key words] Acute pulmonary embolism; Homocysteine; D-dimer; CT pulmonary artery occlusion index

急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism，APE）是靜脈系統或右心血栓阻塞肺動脈及（或）其分支動脈引起的肺循環障礙及呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，在我國的發病率和病死率很高，僅次于心臟病和心肌梗死[1]，其臨床表現無特異性，漏診率、誤診率較高，嚴重威脅患者的生命安全。為此早期正確診斷并及時采取治療具有重要意義。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）由人體細胞中的甲硫氨酸去甲基而成，主要以二硫化物形式與血漿蛋白結合，形成同型半胱氨酸二聚體，其可能通過破壞血管內皮，激活血小板，激活凝血系統，抑制蛋白C等抗凝物質的活性機制導致血栓形成[2]。國內外研究表明，Hcy水平升高是動脈系統血栓性疾病的危險因素。D-二聚體（D-dimer，DD）是已交聯的纖維蛋白的降解產物，血漿中DD水平升高反映了凝血和纖溶系統的激活，是診斷肺栓塞的敏感指標[3-4]。多層螺旋CT肺動脈成像（Multislice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA）技術已被廣泛應用于APE的臨床診斷中，CT肺栓塞指數（Pulmonary artery obstruction index，PAOI）是目前臨床上評價肺動脈阻塞程度的指數之一[5]，PAOI可通過Qanadli方法在行CTPA檢查時即可計算，較為簡易快速，故目前常用PAOI對APE嚴重進行分級[6]。本研究擬分析APE患者Hcy、DD水平與CTPAOI的關系，了解疾病嚴重程度，旨在為APE的臨床治療提供參考意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年12月經MSCTPA確診的42例APE患者作為觀察組，男27例，女15例，年齡22～83歲，平均（58.33±16.14）歲;另選取同期在我院行CTPA檢查的無肺栓塞患者30例作為對照組，男19例，女11例，年齡25～83歲，平均（58.70±16.57）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者行CTPA檢查前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①APE患者均符合APE診斷要求[7]，并經CT肺動脈成像確診;②臨床資料完整;③入組前未接受溶栓或抗凝等方式治療;④未使用影響凝血、纖溶的藥物;⑤未服用維生素B族及葉酸等影響Hcy代謝性藥物。排除標準：①肝腎功能損傷;②合并嚴重感染性疾病;③除外其他部位栓塞、凝血功能障礙、急性心肌梗死。

1.3 儀器與方法

1.3.1 Hcy、DD檢測 ?Hcy的測定：日本Olympus公司生產的AU5800全自動生化分析儀，采用酶循環法，試劑由柏定生物工程有限公司提供，參考范圍≤15 μmol/L，將Hcy>15 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）。DD測定：日本Sysmex公司生產的CA7000全自動凝血分析儀，采用免疫比濁法，操作過程嚴格按照原廠儀器、配套試劑使用說明書進行，參考范圍≤0.55 mg/L。50歲以上患者根據年齡校正DD值[8]：DD值=測量DD值×[500/（年齡×10）]。

1.3.2 CTPAOI計算及分組 ?CTPAOI計算：所有被檢者均行CTPA檢查，使用GE Discovery CT，掃描范圍為肺尖至膈肌水平，管電壓120 kVp，應用管電流調制，掃描層厚1.0 mm，重建增量0.5 mm，矩陣512×512，并使用迭代重建。應用雙筒式高壓注射器，經肘靜脈注射非離子型對比劑50 mL，流速3.0～4.5 mL/s（視血管情況不同有所增減），注射后追加30 mL生理鹽水。依據CTPA影像資料評價記錄APE患者阻塞部位及阻塞程度，計算CT PAOI，計算以Qanadli評分[9]：①阻塞部位評分：將每側肺分為10個肺段，各包括10支肺段動脈，上葉各3支，右肺中葉或左肺舌葉各2支，下葉各5支，1支肺段動脈出現栓子記為1分，孤立的肺亞段動脈栓子被認為是相應的上一級肺段動脈部分阻塞，也記為1分，在肺段動脈以上動脈內出現栓子時記總分，分值等于其所屬肺段動脈總數。②阻塞程度評分：部分阻塞為1分，完全阻塞為2分。[（n×d）/40]×100%：式中n為肺動脈栓子阻塞位置的評分，d為阻塞程度的評分。按PAOI<30%、30%≤PAOI<50%和PAOI≥50%，將APE患者分為輕、中和重度三組，其中輕度組12例，中度組17例，重度組13例。

1.4 統計學方法

所有統計分析采用SAS 9.4統計學軟件完成，計量資料兩組間比較，采用非參Wilcoxon秩和檢驗。計量資料多組間的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，組間多重比較采用DSCF檢驗;采用Spearman相關檢驗;對于相關性最高的形態學指標，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷效能，利用約登指數選取最大截斷點，并計算相應特異度、敏感度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Hcy、DD比較

觀察組Hcy、DD水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同阻塞程度的APE患者Hcy、DD比較

重度組、中度組APE患者的Hcy值與輕度組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;三組APE患者的DD值差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 Hcy、DD與CTPAOI的相關性分析

經Spearman相關性分析，Hcy、DD與CTPAOI均呈顯著正相關（r=0.530、0.690，P<0.05），Hcy與DD呈顯著正相關（r=0.403，P<0.05）。

2.4 診斷效能

Hcy檢測APE的ROC曲線顯示AUC為0.848， 95%CI為0.759～0.936，最佳截斷點為14.33 μmol/L，相應敏感度、特異度分別為69%、93%。DD檢測APE的ROC曲線顯示曲線下面積AUC為0.967，95%CI為0.921～1.000，最佳截斷點為0.88 mg/L，相應敏感度、特異度分別為95%、93%。見圖1～2。

3 討論

APE在全球范圍內都是一種高誤診率、高致殘率、高致死率的疾病，因其發病隱匿且癥狀缺乏特異性，常常被忽視。因此，早期識別與診斷、及時有效的治療及規范化隨訪，從而降低肺栓塞患者死亡率和復發率，改善預后仍是臨床面臨的難題與挑戰。對于APE患者，準確判斷其病情進展并采取合理有效治療方案是降低APE患者病死率和改善其預后的關鍵措施。對于疑診肺栓塞的患者可行CTPA檢查，該檢查可以顯示主肺動脈至亞段肺動脈的結構。CTPA目前可被認為是肺栓塞診斷的首選方式，而隨著CT技術的進步，具有快速無創、操作簡單、多方位多角度重建等優勢，廣泛應用于不同程度肺栓塞的診斷中，CTPA成像技術對肺動脈栓塞診斷具有較高的敏感性和特異性[10]?；贑T肺動脈造影獲得的CTPAOI是評價肺動脈阻塞程度的敏感定量指標，在反映肺動脈內栓子負荷、評價APE嚴重程度上的優勢已然明確[11]。

目前國內外一些研究認為Hcy的致栓作用主要與Hcy損傷血管內皮細胞、活化血小板、激活凝血因子和抑制纖溶系統等密切相關[12]。國外一項回顧性研究結果發現，PE組患者血漿Hcy水平顯著高于對照組，用多變量回歸分析顯示血漿HHcy與PE獨立相關[13]。溫晉青[14]研究結果顯示，APE患者血清Hcy水平顯著高于健康對照組，且大面積肺栓塞患者血清Hcy水平顯著高于非大面積肺栓塞患者。本研究結果顯示，觀察組與對照組Hcy值比較，差異有統計學意義（P<0.05），且重度、中度患者Hcy值與輕度比較，差異有統計學意義（P<0.05），Hcy值可隨著肺栓塞疾病嚴重程度的增加而增加，與CTPAOI呈正相關，曲線下面積AUC為0.848，最佳截斷點為14.33 μmol/L，相應敏感度、特異度分別為69%、93%。說明Hcy或可以成為協助早期診斷肺栓塞的一項提示性血清學指標，有助于判斷患者的病情程度。

DD是反映機體高凝狀態的纖溶標志物之一，水平升高提示機體凝血和纖溶系統功能亢進，常作為血栓前狀態及血栓形成的標志物，其水平與血栓形成大小、血栓與血液接觸面積有關[15]。研究表明，DD主要用于血流動力學穩定的疑似中低可能性的急性肺栓塞患者的排除診斷[16]。由于DD值隨著年齡增長而自然增加，且升高還可見于腫瘤、嚴重感染或炎癥、妊娠期或住院患者等多種情況，因此不能用于確診肺栓塞。DD值升高對診斷肺栓塞的敏感性較高，但特異性較差，且其特異性隨年齡的升高而逐漸下降。與傳統的DD診斷標準相比，年齡校正的DD標準在不顯著降低診斷敏感度的同時提高了診斷的特異度[17]。趙燦等[18]研究發現，采用年齡校正后的DD臨界值聯合二分類Wells量表可提高>50歲肺栓塞患者的診斷特異性。研究發現，DD表達水平可隨著肺栓塞疾病嚴重程度的增加而增加，與CTPAOI呈顯著正相關，提示DD水平越高、肺動脈栓子負荷越重、疾病越嚴重[19-20]。

本研究結果與文獻的報道結論相一致，表明DD水平與APE嚴重程度或肺血管阻塞程度具有密切關系。本文入組病例中，有1例DD值位于參考范圍之內，表明DD水平對肺栓塞的診斷能力仍有一定的局限性，故DD正常并不能完全排除肺栓塞可能[21]。

研究顯示，Hcy與DD顯著正相關，有文獻報道，血清Hcy與血漿DD水平升高有密切關系，在一定范圍內DD隨Hcy增高而增高[22-25]。Hcy與DD聯合檢測的靈敏度、陰性預測值增高，且與CTPAOI顯著正相關，或可作為評價APE患者疾病嚴重程度的生物學指標，其檢測有助于協助判斷患者病情，指導臨床治療。同時，本研究也存在一定局限性，如樣本數量少，可能存在潛在的選擇偏倚和統計學誤差，因此尚需進一步研究。

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（收稿日期：2020-08-31）