于天源教授診療腰痛經驗總結

劉志鳳 劉迪 于天源，△ 焦誼 張英琦

腰痛是臨床常見癥狀，以腰部一側或兩側疼痛為主，?？煞派涞酵炔?。引起腰痛的原因很多，腰椎間盤突出癥、急慢性腰肌損傷、退行性脊柱炎、腰三橫突綜合征、梨狀肌綜合征等均可以引起腰痛[1-2]。近年來，隨著長期伏案工作人數的增加，腰痛發病呈年輕化趨勢，嚴重影響人類生活質量[3]。診斷治療腰痛是臨床較棘手的問題，常存在失治誤治現象。于天源教授在診療腰痛等疾病方面經驗豐富、獨具特色，臨證強調傷科辨證，提出“治則十項”，配合練功，臨床收效顯著?，F將其臨證診療腰痛經驗介紹如下。

1 診斷——強調傷科辨證，準確定位定性

于天源教授認為準確辨別病位、病性是診斷腰痛的關鍵。推拿辨證應與中醫內科、針灸辨證有所不同。中醫內科辨證腰痛有寒濕、瘀血、腎虛之分，病位在腰府，與肝脾腎相關[4]。針灸強調辨經，認為腰痛主要為足太陽、足少陽、督脈所主[5]。推拿所治疾病病因以外傷、勞損為主，因此臨證時強調傷科辨證，辨病位與辨病性并重。

病位有皮脈肉筋骨之分，腰痛的病位多在肉、筋、骨。例如梨狀肌綜合征是由于梨狀肌急性或慢性損傷刺激坐骨神經所致疼痛，病在肉；退行性脊柱炎是由于脊柱的退變導致的腰痛，病在骨；腰椎間盤突出癥實為椎間盤的病變所致，病在骨，但若突出的椎間盤壓迫神經根，導致功能受限，則病在筋與骨。病性有筋強、筋亂、骨斷、骨亂等之分，根據病位病性的不同，于天源教授認為腰痛主要有以下幾種表現。

1.1 經絡閉塞

經絡閉塞主要表現為疼痛、麻木。腰痛多為外傷所致，損傷等原因可導致經絡受損，壅塞不通，不通則痛。如梨狀肌綜合征患者多表現為臀部劇烈疼痛、痛如刀割、夜間痛甚，退行性脊柱炎腰痛特點為始動痛、負重痛、休息痛、主動活動痛。若經脈閉塞日久，失于濡養，也可出現麻木癥狀。如大部分腰椎間盤突出癥患者除腰痛表現外，還伴有下肢麻木，均是經絡閉塞的表現。

1.2 經絡失常

經絡失常主要指經絡功能異常、沿經脈走行區域的病變。經絡不通所致腰痛，日久會影響經絡功能，導致經絡失常。如腰椎間盤突出癥、退行性脊柱炎、梨狀肌綜合征等患者常伴有下肢放射痛，放射痛的部位多沿經脈循行部位。

1.3 筋強

筋強主要表現為肌肉痙攣。筋強多因損傷導致，風邪也可致筋強，正如《素問·至真要大論》所言“諸暴強直，皆屬于風”。多數腰痛患者均有肌肉痙攣的表現。

1.4 血瘀

血瘀主要表現為痛點固定。瘀血是損傷常見的表現，《證治準繩·雜病》中“瘀血為病，其脈必澀。轉側若錐刀之刺，大便黑，小便赤黃或黑，日輕夜重，名瀝血腰痛”，可見腰痛與瘀血密切相關[6]。傷科疾病絕大多數都有疼痛拒按、固定不移、夜間痛甚，均可辨證為血瘀。如第3腰椎橫突綜合征壓痛點固定，多位于第3腰椎橫突端部。

1.5 筋凝

筋凝主要表現為功能受限，即屈伸、旋轉、側屈等功能受限。腰椎間盤突出癥發病時腰部各方向運動均可能受限，尤以后伸和向患側側屈受限最為明顯。急性腰部軟組織損傷時腰椎各方向活動也可能受限，腰椎滑脫及椎體骨折時屈伸受限最明顯。

1.6 筋聚

筋聚主要指椎間隙變窄，以及粘連、神經受壓。如腰椎間盤突出可使椎間隙變窄，壓迫神經，引起下肢功能受限。判斷有無筋聚應結合臨床癥狀及影像資料。

1.7 筋骨亂

筋骨亂主要指解剖關系紊亂。損傷可致“筋出槽、骨錯縫”，“筋出槽、骨錯縫”是腰痛的關鍵病機[7-8]，主要表現為腰椎曲度變小、關節錯位、椎間盤突出等。如腰椎關節紊亂為骨亂，腰椎間盤突出實為筋骨亂。

1.8 寒凝

寒凝指一切受寒、受涼或虛證表現為寒證者，多數傷科疾病與受寒受涼，或陽氣不足有關，同時寒邪可加重損傷[9]?！督饏T要略》中記載“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀……”提出腰痛與寒濕有關[6]，很多腰痛患者常有的腰骶寒涼、怕冷、受涼痛甚等表現，均屬于寒凝。

2 治療

2.1 治法對應辨證，提出“治則十項”

于天源教授認為腰痛的治療應根據傷科辨證結果不同，施以相應治則治法，故提出“治則十項”[10-11]?！爸蝿t十項”符合中醫逆其病證而治的正治觀念，是治病求本的具體應用[12]，不僅適用于治療腰痛，對于推拿臨床常見病均適用。其中“腫則消之”“收則散之”與腰痛關系不顯，故本文從略。

2.1.1塞則通之 針對經絡不通、經絡閉塞所致疼痛麻木，治療時應以疏通經絡為治療原則，選用具有疏通經絡作用的手法(如點法)，以達到通經止痛的目的。如治療腰椎間盤突出癥時可依次點按秩邊、環跳、居髎、承扶、殷門、委中、委陽、承山、風市、陽陵泉、絕骨、昆侖、太溪、涌泉等穴。急性腰部軟組織損傷時，可用雙手拇指點按患者雙側委中、絕骨穴以止痛。點穴力量要大，以局部有酸、脹、熱感為最佳。

2.1.2失則調之 針對經絡失常之證，應以調節經絡為治療原則，選用具有調和、調節作用的手法(如推法)，以達調節經絡、調和氣血的目的。在治療腰椎間盤突出癥、腰部軟組織勞損等病時可首先選用掌推法從上至下分別推背部督脈、夾脊及足太陽膀胱經，先做健側，再做患側，每條經推3～5遍。

2.1.4瘀則祛之 針對血瘀所致疼痛，應以祛瘀為治療原則，選用具有活血、祛瘀、止痛作用的手法，如點揉痛點、彈撥痛點并配合擦法溫通，以達瘀血祛、新血生、止疼痛的目的。如治療第三腰椎橫突綜合征時，可采用指揉法作用于第三腰椎橫突端部，醫生以單手或雙手拇指重疊點揉。治療腰椎間盤突出癥時采用拇指撥法彈撥痛點，彈撥時兩手拇指重疊，左右彈撥，力量要大，位置要準，彈撥1 min。

2.1.5凝則動之 針對筋凝所致功能受限之證，治療時應以助動為治則，選用具有助動作用的手法(如搖法、屈伸法)，達到松解筋凝、緩解筋結、恢復功能的目的。急慢性腰部軟組織損傷、退行性脊柱炎可采用腰背肌牽拉法以松解腰背部軟組織，牽拉腰背肌肉的同時，可左右環旋搖動患者腰部。若腰痛伴有后伸受限可采用后伸背法，有側屈受限可采用側背法。治療梨狀肌綜合征時可采用搖法，環旋搖動髖關節，重點在髖關節內收內旋位搖動，使梨狀肌被拉長。

2.1.6聚則展之 針對筋聚之證，應以展筋為治則，選用具有展筋作用的手法(如抜伸、牽拉法)，達到消除筋聚、增加椎間隙的目的。治療腰椎間盤突出癥時可采用坐骨神經牽拉法，以舒展經筋，解除神經根與椎間盤粘連，亦可應用腰部抜伸法以增大椎間隙，減小椎間盤內的壓力。

2.1.7亂則復之 針對腰椎曲度變小、關節錯位、椎間盤突出等骨亂、筋亂之證，治以調理筋骨、整復錯位，選用具有整復作用的手法(如扳法、抖法等)，達到調理筋骨、整復錯位的目的。如腰椎曲度減小時可按壓腰骶，關節錯位、腰椎間盤突出時可選用腰部三扳法(即腰部后伸扳肩法、后伸扳腿法、側扳法)，可糾正腰椎骨錯位，使椎間盤還納。除腰部三扳法外，還可采用腰椎定位旋轉扳法。

2.1.8寒則溫之 寒凝者應以溫通、溫熱為治療原則，選用具有溫通、溫熱作用的手法(如擦法)，達到溫散寒邪、補虛助陽的目的。如對于腰骶寒涼者給予腰骶擦法，在腰骶部涂少量按摩乳，用魚際擦法或掌根擦法橫擦腰骶，擦時用力要深沉，達到熱向深層組織滲透的目的，即達到“透熱”的效果。

2.2 施術精準細化

治療腰痛的手法眾多，于天源教授在診療過程中，會根據傷科辨證準確選擇手法，做到精準與細化，一個或一組手法對應一證。如出現筋聚所致功能受限時，應根據功能受限方向選擇對應手法，若后伸功能受限應用后伸背法，若前屈功能受限應用牽拉腰背肌，若旋轉功能受限應用直腰旋轉扳法，側屈受限應用側背法。再如腰椎間盤突出時應根據突出位置的不同選擇不同的扳法，腰4～5和腰5～骶1突出選擇腰部后伸扳腿法，腰1～3突出選擇腰部后伸扳肩法。

2.3 手法拓展應用

于天源教授認為有些手法不僅可以治療一種疾病，還可以拓展應用。如腰椎側扳法不僅可以用于調整腰椎椎間關節關系、還納椎間盤，治療腰椎間盤突出癥，還可拓展用于腰椎旋轉受限，并有放松腰部肌肉的作用。腰部后伸扳腿法及后伸扳肩法不僅可以調整腰椎關系，還可拓展用于治療腰部后伸功能受限。后伸背法治療腰椎間盤突出癥之后伸受限的同時還可拓展用于急性損傷所致后伸功能受限。

2.4 先整復后助動

針對骨亂之證既有關節錯位、又有功能受限時，于天源教授提出“先整復后助動”的治療原則，首先施行整復手法，待關節恢復正常后再施以助動類手法，這是由病性決定的，不可在錯位的狀態下使用助動類手法。如以腰部扭傷為病因時，多數患者同時存在錯位、功能受限情況，此時務必先整復錯位，如選用扳法。整復后功能受限大部分會恢復，如仍有運動功能受限可做搖法、屈伸等手法。

3 練功——區分病性，指導練功

為鞏固療效，須功能鍛煉，且應區分病性，指導患者練功。

3.1 急性期者強調靜臥

對于腰椎間盤突出癥、急性腰部軟組織損傷，急性期應嚴格臥床休息，以解除體重對椎間盤的壓力，使患處經筋放松，從而有利于瘀血消散，盡快康復。待康復后再進行功能鍛煉。

3.2 肌肉弱、骨質疏松者強調力量練習

對于腰部軟組織勞損等肌肉弱、骨質疏松者，可囑其進行飛燕點水以加強肌肉鍛煉。鍛煉時引入生物力學原理，如根據肌肉的黏彈性特點，鍛煉時強調“不練次數、不練時間”，既不追求次數、也不要求堅持多長時間，只要堅持練習，就可增強肌肉的力量、彈性和延展性，收到效果，達到筋的“束骨骼利關節”作用。

3.3 關節運動不利者強調運動

對于關節運動受限、關節運動不利者，根據受限方向的不同而設計相應的功能鍛煉。如屈伸受限可指導患者做俯背運動，對于旋轉不利者可做轉體運動。

3.4 生理曲度增大者指導貼墻練習

針對腰椎滑脫等生理曲度增大患者，可囑患者枕、背、臀、足跟靠于墻體，腰部用力，使腰盡量貼于墻上，這樣可以糾正、減小腰椎生理曲度，并增強腰部肌肉力量。

4 小結

腰痛臨床發病率極高，且呈年輕化趨勢。于天源教授臨證32年中，在診療腰痛、指導練功等方面經驗豐富、獨具特色：診斷時強調傷科辨證以準確定性定位；治療時主張治法與辨證對應，提出“治則十項”；同時提出精準施術，手法拓展應用，“先整復后助動”等原則；辨證指導練功方面也頗有特色。如此臨證效果顯著，適宜推廣應用。