濰坊市區基層中醫發展現狀的調查與分析

王默然 孟凱 滿萍 王好杰

【摘要】 目的：調查濰坊市區基層中醫發展現狀，分析歸納出基層中醫發展存在的問題，提出對策建議。方法：2019年6月-2020年6月采取調查問卷和深入訪談相結合的方式全面了解濰坊市區（奎文區、濰城區、坊子區、高新區、寒亭區）129家基層中醫機構（社區衛生服務中心和中醫診所）的中醫藥服務基礎條件、中醫藥醫療服務指標等現狀，及其139位醫從業人員的基本情況、中醫理論和臨床水平，分析基層中醫存在的問題，并提出相應的對策和建議。結果：129家基層中醫機構中有127家填寫了業務用房面積，其中110家（86.6%）>80 m2，17家（13.4%）60～80 m2。124家填寫了中醫藥業務用房面積，其中53家（42.7%）10～30 m2，占比最高。75家填寫了中藥飲片種類，其中43家（57.3%）為100～199種，占比最高。107家填寫了是否設置中藥飲片單間，其中61家（57.0%）未設置。82家填寫了中藥飲片服務的相應設備名稱，其中74家（90.2%）設置消毒鍋，占比最高。114家填寫了開展的中醫藥適宜技術，開展最多的是艾灸（97.4%），其次是針刺（79.8%）和刮痧拔罐（50.9%）。139位中醫從業人員中64位（46.0%）39～49歲占比最高;無研究生，中專74位（53.2%）占比最高。無主任醫師，住院醫師91位（65.5%）占比最高;45位（32.4%）中藥種類識別<100種;119位（85.6%）未掌握中藥炮制，48位（34.5%）背誦<100首方劑，50位（36.0%）未能背誦四大經典，均占比最高。2016-2018年每家機構中醫門診量與中藥飲片處方量逐漸增加，中醫非藥物處方量也有所增加，但中醫藥收入變化不大。深入訪談總結出問題包括宣傳不當、同行之間存在惡性競爭、醫藥分家、診療不規范及中醫藥適宜技術開展項目不足。結論：濰坊市區基層中醫發展不均衡，應當在中醫藥服務基礎條件、中醫藥人才引進和培養、中醫藥服務能力等方面進一步提高。

【關鍵詞】 濰坊市區 基層中醫 發展現狀

[Abstract] Objective： To investigate the current situation of the development of grass-roots traditional Chinese medicine in Weifang City， analyze and summarize the existing problems in development of grass-roots traditional Chinese medicine， and put forward some countermeasures and suggestions. Method： From June 2019 to June 2020， questionnaires and in-depth interviews were conducted to comprehensively understand the basic conditions and indicators of traditional Chinese medicine services of 129 grass-roots traditional Chinese medicine institutions （community health service centers and traditional Chinese medicine clinics） in Weifang City （Kuiwen District， Weicheng District， Fangzi District， High Tech Zone and Hanting District）， as well as the basic situation， theoretical and clinical level of 139 medical practitioners. The problems existing in grass-roots traditional Chinese medicine were analyzed， and corresponding countermeasures and suggestions have been put forward. Result： Among the 129 grass-roots traditional Chinese medicine institutions， 127 filled in the business room area， among which 110 （86.6%） were >80 m2 and 17 （13.4%） were 60-80 m2. 124 of them filled in the area of traditional Chinese medicine business， among which 53 （42.7%） were 10-30 m2， accounting for the highest proportion. 75 of them filled in types of Chinese medicine decoction piece， 43 （57.3%） were 100-199 types， accounting for the highest proportion. 107 of them filled in whether to set up Chinese medicine decoction piece single room， 61 （57.0%） did not have single rooms for Chinese medicine decoction pieces. 82 of them filled in the corresponding equipment name of Chinese medicine decoction piece service， among which 74 （90.2%） set disinfection pot， accounting for the highest proportion. 114 of them filled in the appropriate technologies of traditional Chinese medicine， moxibustion （97.4%） was the most popular， followed by acupuncture （79.8%） and scrapping cupping （50.9%）. Among 139 traditional Chinese medicine practitioners， 64 people （46.0%） were aged from 39 to 49 years old， accounting for the highest proportion. No graduate students， 74 people （53.2%） in technical secondary schools accounted for the highest proportion. There were no chief physicians and 91 resident physicians （65.5%） accounted for the highest proportion. 45 people （32.4%） category identification of Chinese medicine <100 types. 119 people （85.6%） did not master the processing of Traditional Chinese medicine. 48 people （34.5%） recite <100 prescriptions. 50 people （36.0%） failed to recite the four classics， accounting for the highest proportion. From 2016 to 2018， the number of traditional Chinese medicine outpatient visits and prescriptions for traditional Chinese medicine decoction pieces gradually increased in each institution， and the number of prescriptions for traditional Chinese medicine non-drug medicines also increased， but the traditional Chinese medicine income did not change much. The problems summarized in the in-depth interview include improper publicity， vicious competition among peers， division of medicine， non-standard diagnosis and treatment， and insufficient development of traditional Chinese medicine appropriate technology. Conclusion： The development of grass-roots traditional Chinese medicine in Weifang City is not balanced， which should improve the basic condition of TCM service， the introduction and training of traditional Chinese medicine talents， and the capacity of traditional Chinese medicine service.

[Key words] Weifang City Grass-roots traditional Chinese medicine Development statusFirst-authors address： Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Weifang 261000， China

提升基層中醫藥服務能力是健康中國建設的重要內容[1]?；鶎又嗅t工作者把根扎在基層，只有讓人民群眾切實體會到中醫簡便廉驗的優勢，才能提升人民群眾對于中醫的認可度，從而形成廣泛的中醫群眾基礎。2016年國家中醫藥管理局印發《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》提到要切實推進基層中醫藥醫療、預防、保健、康復等服務能力明顯提升，使城鄉居民能夠享受到安全、有效、經濟、便捷的中醫藥服務，為我國分級診療制度建立、健康中國建設和中醫藥事業全面發展做出新貢獻[2]。本文對濰坊市區（濰城區、奎文區、高新區、寒亭區、坊子區）基層中醫機構（社區衛生服務中心和中醫診所）發展現狀進行調查，然后分析基層中醫發展存在的問題和薄弱環節，從而提出相應的對策建議，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月-2020年6月對濰坊市區（奎文區、濰城區、高新區、寒亭區和坊子區）的基層中醫機構及其中醫從業人員進行調查。納入標準：濰坊市區有營業執照的社區衛生服務中心和中醫診所;中醫從業人員為在上述機構工作的中醫類執業（助理）醫師。排除標準：不配合調查。共調查社區衛生服務中心和中醫診所129家，其中中醫從業人員139位。本研究已經倫理委員會批準。

1.2 方法 依托濰坊市衛計委課題《濰坊市區基層中醫發展現狀調查與分析》，通過調查問卷和深入訪談相結合的方式搜集資料。首先根據文獻資料和預調研結果設計《濰坊市區基層中醫發展現狀調查問卷》，內容如下：（1）中醫藥服務基礎條件，包括業務用房面積、中醫藥業務用房面積、中藥飲片種類、是否設置中藥飲片單間、中藥飲片服務的相應設備及占比;（2）中醫從業人員基本情況，包括年齡、學歷及職稱構成;（3）中醫從業人員理論和臨床水平，包括中藥識別種類及百分比、中藥炮制掌握比例、方劑及四大經典背誦種類及百分比、中醫藥適宜技術服務開展種類及百分比;（4）中醫藥醫療服務指標，包括中醫藥收入、中醫門診量、中醫非藥物治療量、中藥飲片處方量。問卷由被調查人現場填寫。按照問卷要求如實填答完成80%及以上的則判定為有效問卷，本調查問卷回收率100%并且均屬于有效問卷。隨機選取社區衛生服務中心和中醫診所的中醫從業人員30位進行訪談。主要圍繞在基層開展中醫藥服務的經驗與體會、需要的支持、存在的問題及可能的原因、期待的發展、對于中醫理論及實踐的認識、中醫適宜技術開展情況等內容進行探討。

1.3 數據處理 定量調查資料收集完畢后，由研究人員進行統一編號處理，用Microsoft Access2007軟件建立數據庫，錄入數據。經過數據標準化整理后，頻次分析用Excel 2007進行處理。

2 結果

2.1 中醫藥服務基礎條件 129家基層中醫機構中，有127家填寫了業務用房面積，其中110家（86.6%）>80 m2，17家（13.4%）60～80 m2。124家填寫了中醫藥業務用房面積，53家（42.7%）10～30 m2，35家（28.2%）30～60 m2，12家（9.7%）60～90 m2，24家（19.4%）>90 m2。有75家填寫了中藥飲片種類，其中43家（57.3%）100～199種，14家（18.7%）200～299種，18家（24.0%）>300種。

107家填寫了是否設置中藥飲片單間，46家（43.0%）設置，61家（57.0%）未設置。有82家填寫了中藥飲片服務的相應設備名稱，其中設置消毒鍋占比最高（90.2%），其次為中藥飲片柜（72.0%）、電子秤（63.4%）及調劑臺（56.1%），見表1。

2.2 中醫藥適宜技術服務開展種類及占比 114家填寫了開展的中醫藥適宜技術，開展最多的是艾灸（97.4%），其次是針刺（79.8%）和刮痧拔罐（50.9%），見表2。

2.3 中醫從業人員基本情況

2.3.1 基層中醫機構中醫從業人員年齡構成 139位中醫從業者中，39～49歲64位（46.0%）占比最高，其次為29～39歲41位（29.5%），>49歲25位（18.0%），20～29歲9位（6.5%）。

2.3.2 基層中醫機構中醫從業人員學歷及職稱構成 139位中醫從業者中，中專74位（53.2%）占比最高，其次為大專40位（28.8%），本科22位（15.8%），高中2位（1.4%），初中1位（0.7%），無研究生。139位中醫從業者中，住院醫師91位（65.5%）占比最高，其次為助理醫師29位（20.9%），主治醫師14位（10.1%），副主任醫師5位（3.6%）。

2.4 中醫從業人員理論和臨床能力調查

2.4.1 中藥識別種類及掌握中藥炮制 139位中醫從業者中，中藥識別種類<100種45位（32.4%），識別100～199種39位（28.1%），識別200～299種43位（30.9%），識別>300種12位（8.6%）。20位（14.4%）掌握中藥炮制，119位（85.6%）未掌握中藥炮制。

2.4.2 方劑背誦及四大經典背誦種類 139位中醫從業人員中背誦<100首方劑48位（34.5%），背誦100～199首方劑47位（33.8%），背誦200～299首32位（23.0%），背誦>300首方劑12位（8.6%）。10位（7.2%）背誦《內經》，39位（28.1%）背誦《傷寒論》，5位（3.6%）背誦《神農本草經》，35位（25.2%）背誦《溫病條辨》，50位（36.0%）未能背誦四大經典，占比最高。

2.5 2016-2018年基層中醫機構醫療服務指標124家填寫了2016-2018年中醫藥收入、中醫門診量、中醫非藥物及中藥飲片處方量。2016-2018年每家機構中醫門診量與中藥飲片處方量逐漸增加，中醫非藥物處方量也有所增加，但中醫藥收入變化不大。見表3。

2.6 深入訪談情況 對基層中醫機構的中醫從業人員深入訪談總結出以下問題：（1）宣傳不當。受經濟利益驅動，一些中醫從業人員對自己的技術和療效過度宣傳或者虛假宣傳。（2）同行之間存在惡性競爭，同行之間相互拆臺或者相互詆毀。（3）醫藥分家。有的基層中醫行醫幾十年，竟然不能識別常用的中草藥。（4）診療不規范。許多診療措施只是追求療效，但是并不規范，比如中藥配方顆粒、激素灌腸退熱、中藥霧化等使用不規范。（5）中醫藥適宜技術開展項目不足。由于人員和技術水平的限制，開展點穴、正骨、穴位注射、導引、針刀等中醫藥服務的機構不多。（6）中醫診所大量使用西醫診療手段。

3 討論

3.1 存在的問題 通過調查發現濰坊市區基層中醫存在的主要問題如下。

3.1.1 缺乏中醫藥優秀人才 調查的基層中醫機構中無研究生學歷和主任醫師，學歷以中專最多，職稱以住院醫師最多。在臨床方面，基層中醫接觸的疾病大多為慢性病，對于急危重癥接觸少且臨床經驗不足。在理論方面，方劑背誦數量不足，四大經典熟悉程度不夠，靈活應用經方解決問題的占少數，開大處方、用量大、對癥用藥是很多基層中醫的用藥習慣。在科研方面，基層中醫大多未申請科研項目且晉升空間有限，導致很多一技之長難以傳承和提升。

3.1.2 醫藥分家 懂藥的不懂醫，懂醫的不懂藥，這是基層中醫機構存在的一個問題。本調查研究中，中藥識別種類<199種達到半數以上，高達85.6%從業者未掌握中藥炮制?；鶎又嗅t機構中的中醫師接觸中藥飲片和親自炮制的機會更多，但是仍有工作十幾年的中醫師不懂得中藥識別，更不用說炮制。不能鑒別中藥真偽優劣的結果就是對于目前應用的中藥質量沒有準確的認識，在遣方用藥時就不能做到心中有數，如果療效不佳也不知道是哪味藥物質量出了問題。

3.1.3 中醫藥服務基礎條件不足 許多基層中醫機構存在占地面積小、空間擁擠、布局不合理等客觀因素，影響了發展。許多基層醫療機構還存在沒有設置中藥飲片單間、中藥飲片種類不足、中藥飲片服務設備不足、煎藥設施陳舊、中藥庫房管理不當等問題。這些客觀因素不利于中醫藥服務的開展。社區衛生服務中心由于面積、設備條件、人員等的限制，在一定程度上影響了部分社區中醫藥適宜技術服務的推廣[3]。

3.1.4 中藥配方顆粒使用不規范 中藥顆粒攜帶和服用方便，深受患者的喜愛，被越來越多的基層中醫應用，但是配方顆粒存在著成分含量與傳統湯劑的不一致、藥效是否等同于傳統湯劑的不確定、質量標準不統一等問題[4]。中藥配方顆粒與傳統湯劑化學成分種類和含量不同，因為中藥本身含有多種化學成分，復方共煎時有些成分會發生化學反應，能改變藥液的pH值，具有某些增效、增溶、降毒的作用，還會產生新的成分，比如生脈散傳統湯劑中增加另一種化學成分5-羥甲基-2-糠醛[5-6]。免煎顆粒加工過程中只有單煎，缺少了傳統湯劑共煎和反應的過程，需要針對單煎和共煎療效的差異性進行大量臨床研究。

3.1.5 中醫藥適宜技術開展不足 中醫適宜技術是中醫藥事業的組成部分，研究、發掘利用和推廣中醫適宜技術是一項重要的中醫傳承工作[7]。即使在一線城市，中醫藥適宜技術在社區推廣也存在一定的技術層面和人員層面的問題，社區的中醫藥人員相對不足并且部分中醫適宜技術的選擇率相對偏低[8-10]。本調查也發現基層中醫機構中醫藥適宜技術開展項目偏少且特色中醫療法不足。

3.2 對策與建議

3.2.1 培養中醫藥優秀人才 《中醫藥人才發展“十三五”規劃》指出，“加強基層中醫藥人才隊伍建設，要以提高崗位勝任能力為核心”[11]。對于基層中醫機構來說，培養和擁有優秀的中醫藥人才是第一位的。對于人才來說，業務提升空間和薪酬待遇是兩個重要影響因素。在業務提升方面，除了鼓勵其參加培訓班、學術會議、遠程教育以外，師承教育也是中醫藥人才培養的重要形式[12]?；鶎又嗅t機構負責人加強與上級醫院、院校的合作交流，聘請上級醫院專家進行支援，通過坐診、講座、帶教的形式提高機構內中醫從業人員的理論和臨床水平。同時挖掘具有一技之長的民間中醫，正如上海市中醫文獻館楊悅婭等[13]提出“應在基層中醫工作中建立師承體制，使一技之長的特色得以延綿流長”。薪酬待遇不能與藥費關聯，而要與復診率和滿意度掛鉤，只有這樣中醫師才能把精力放在鉆研業務上并且力爭做到簡便廉驗。陳曼莉等[14]提到重慶市江北區切斷醫務人員業績和收入的聯系，實行收支兩條線后基層醫療機構每門診人次醫藥費用下降14%。

3.2.2 醫藥結合 首先提高重視醫藥結合的意識，讓基層中醫師認識到只有中藥質量過關才能保證良好的臨床療效，而療效是和社會影響力、經濟效益息息相關的。然后提高識別和炮制中藥的理論水平，同時請有豐富經驗的中藥師或者藥工直接指導中藥的識別和炮制，在實踐中掌握中藥材傳統經驗鑒定方法。張佳佳[15]查閱近些年與中藥傳統經驗鑒別方法相關的文獻，對比發現，在中藥材的鑒別準確性方面，傳統經驗鑒別與現代鑒別方法之間的差異無統計學意義。另外要加強市場監管的作用，督促基層中醫機構的中醫師及時識別和摒棄質量不過關的中藥。最后要做好中藥識別和炮制知識的普及，讓患者充分認識到中藥質量的重要性并且掌握常見中藥的識別，從而監督中醫師避免應用不合格的中藥。

3.2.3 提高中醫藥基礎服務條件 很多基層中醫機構經費不足，增加中醫藥業務用房面積不能操之過急，應當隨著經濟效益的提高逐漸改善。在現有業務用房面積下進行合理的布置是更切實可行的措施。要進行現代中藥房建設，建立小包裝中藥飲片的標準配方流程，從而解決散裝飲片的衛生和稱量問題，同時制定配方質量獎懲制度以保證配方準確[16]?？梢越梃b一種新的定量壓制中藥飲片技術，不僅解決了花、草、葉類中藥飲片體積較大、外觀難看的問題，而且有利于這些中藥的質量穩定、湯劑煎煮、包裝生產、倉儲運輸等[17]。

3.2.4 規范中藥配方顆粒的應用 對于中藥配方顆粒，相關的療效并未明確，現在作為臨床試驗品種?！吨兴幣浞筋w粒管理暫行規定》規定中藥配方顆粒在二級及以上中醫院簽約使用[18]。不同生產企業產品的有效成分含量不同，換算成飲片的量也不同，基層中醫如果掌握不了這個換算比例，用藥上就會出現偏差，因此需要盡快明確中藥配方顆粒的屬性，規范它的使用。

3.2.5 推廣中醫藥適宜技術 歸納研究發現老百姓的接受程度和適宜技術的療效是影響中醫藥適宜技術推廣的首要原因，其次是適宜技術的安全性合收費價格[19-22]。因此首先要提高中醫藥適宜技術的療效和安全性，這是基礎，然后加大對中醫藥適宜技術知識的普及力度，同時服務價格要在老百姓的承受范圍以內，發揮簡便廉驗的特點，提高中醫藥技術的覆蓋面，促進中醫藥的發展。

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（收稿日期：2020-08-03） （本文編輯：田婧）