人體成分分析儀指導的容量管理對維持性血液透析患者心血管并發癥的影響

姚天穎 靳蕊霞

作者單位：121000 遼寧 錦州，錦州醫科大學附屬第一醫院腎內科

維持性血液透析(MHD)患者的慢性容量超負荷現象非常普遍，與高血壓，左心室肥大，心力衰竭以及不良的心血管預后直接相關，最終導致更高的發病率和死亡率[1]。另一方面，在透析過程中過度超濾清除體內液體會導致脫水、透析內低血壓和冠狀動脈灌注不足，導致心律失常的發生，這也是頻繁發生的不良事件[2]。容量管理被認為是M H D患者治療的重要組成部分[3]。傳統的方法是依靠腎內科醫生的臨床經驗以及患者的臨床癥狀，如有無胸悶、氣短、顏面及下肢水腫、肺部啰音及高血壓等情況來判斷容量負荷過重；通過低血壓、肌肉痙攣、乏力、心律失常等來判斷容量不足[4]。傳統的容量管理缺乏敏感性和特異性，對微小的容量變化不能及時發現，不能充分預防與治療心血管方面的相關并發癥[5]。因此，尋找一種精準調控M H D患者容量負荷的方法至關重要，新型的非侵入性床旁工具人體成分分析儀(B C M)，是一種多頻生物電阻抗設備，它根據年齡、性別、體重和身高，提供個性化的水負荷(O H值)評估，有助于客觀評估透析前或透析后體內的容量負荷狀態[6-7]。它具有的可重復、相對便宜、靈敏度高、操作簡單的特點已經在臨床上得到驗證[8]。本研究利用人體成分分析儀對維持性血液透析患者容量管理進行指導，從而減少心血管并發癥發生率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年4月我院收治的維持性血液透析治療106例患者為研究對象。納入標準：透析方式為低通M H D患者；年齡＞18歲；M H D治療時間＞1年；④每次透析脫水量小于透析前體重的5%；尿量＜100 mL；所有患者均使用自體動靜脈內瘺；透析時間為3次/周，4 h/次，透析液相同，血流速200～300 mL/min，透析液流速500 mL/min；近6個月之內未用BCM測定水負荷者；所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：患有自身免疫性疾病者；有嚴重肝病及惡性腫瘤者；體內放置對測定有干擾的金屬支架或起搏器者；有嚴重心肌損害導致心功能不全者，如心肌梗死、擴張性心肌病、肥厚性心肌病等；認知和溝通有障礙者。本研究經醫院倫理委員會審批開展。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 將入組患者隨機分為觀察組和對照組各53例，監測時間為6個月。觀察組透析前后應用B C M評估水負荷、設定超濾量、調節干體重；對照組未應用B C M。根據患者體重增長評估水負荷、設定超濾量、調節干體重；實驗前記錄兩組一般資料，包括年齡、性別、透析年限、體質量指數(BMI)、干體重、原發疾病、血紅蛋白、白蛋白、鈣離子、鈉離子、鉀離子、磷離子、甲狀旁腺激素、血肌酐、血尿素氮。監測6個月后比較兩組心臟各項指標：左房內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVDD)、左室收縮末期內徑(LVDS)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、射血分數(EF)、左室短軸縮短率(FS)、左室心肌質量指數(LVMI)以及臨床觀察指標：血壓控制達標率、透析中低血壓及心律失常發生率。

1.2.2 對照組測量方法 對照組給予臨床測量法：根據患者的干體重以及觀察患者有無胸悶、氣短、乏力、肺部啰音、肢端及顏面部水腫、肌肉痙攣等主觀感受；患者血壓是否得到有效控制。

1.2.3 觀察組測量方法 觀察組應用人體成分分析儀監測?；颊呙恐苁褂肂 C M監測水負荷，調整干體重，測量前排空大小便測量體重，測量前均未飲大量液體，采用“整體踝腕測量法”，測量部位選擇內瘺對側肢體，連接電極的部位選取被測患者手背、腕部、足背和踝部等肢體背側。測量前被測者安靜平臥5～10 min，雙側上肢稍外展，雙腿自然分開，不與軀干接觸以平衡體內水分。打開B C M的輸入軟件，進行數據采集，測量結果記錄在參數卡內。當患者O H值在-1～1 L范圍之內，認為患者體內達到容量平衡[9]。

1.2.4 高血壓、低血壓及心律失常診斷標準 透析中低血壓依據2010年《血液凈化標準操作規程》：透析中收縮壓下降＞20 m m H g或平均動脈壓降低＞10 m m H g，并有低血壓癥狀。高血壓依據2018年《中國高血壓防治指南》：血壓值≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。心律失?？赏ㄟ^患者當時癥狀描述，如心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，立即進行心電圖檢查得出結果。

1.2.5 心臟彩超檢測 心臟各項指標包括：L A D、L V D D、L V D S、I V S T、L V P W T、E F、F S、LVMI。LVMI利用Devereux公式計算：左心室質量(LVM)=0.8×1.04×[(左心室舒張末期內徑+室間隔厚度+左心室后壁厚度)3-左心室舒張末期內徑3]+0.6；體表面積BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0125×體重(kg)-0.1529；LVMI(g/m2)=左心室質量(LVM)/體表面積(BSA)。

1.3 統計分析 采用SPSS 26.0統計學軟件對所得數據進行處理，計量資料采用均數±標準差表示，正態分布且方差齊的數據組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 干預前兩組患者各項一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組各心功能指標比較 干預前兩組患者各心功能指標組間差異無統計學意義(P＞0.05)。干預6個月后觀察組L A D、L V D D及L V M I較對照組減小，EF、FS較對照組升高，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組臨床癥狀指標比較 兩組患者干預前臨床觀察指標包括血壓控制達標率、透析中低血壓和心律失常發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。干預6個月后觀察組血壓控制達標率升高、透析中低血壓和心律失常發生率減少，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

慢性容量超負荷會引起血液動力學紊亂導致心臟負荷增加，從而導致心肌細胞肥大，心肌纖維化和心肌細胞死亡，這些變化在臨床上體現為收縮功能不全和舒張功能障礙以及相關心血管并發癥的發生，而過度脫水會導致低血壓、頭暈、肌肉痙攣等透析內不良事件發生，兩者均會提升心血管事件的發病率和死亡率[10]。而M H D患者的全因死亡率比普通人群高7～8倍，并且該人群中約40%的死亡率歸因于心血管疾病原因[11]。臨床上評估M H D患者容量負荷容易被低估或高估，B C M是簡單、安全、新穎、快速、無創的方法，與金標準同位素稀釋技術總體上具有很好的一致性[12-13]。有研究表明，B C M可以幫助建立最佳的透析后目標體重并獲得更好的臨床結果[14]。

表1 對照組和觀察組一般資料比較

表2 對照組和觀察組心功能相關指標變化的比較

表3 對照組和觀察組臨床癥狀指標的比較[例(%)]

將M H D患者體內的容量控制在最佳范圍內對心血管耐受、生活質量和生存率至關重要。Patel等[15]研究證實，在以生物電阻抗為導向的超濾患者中，透析后患者體內容量狀態更好，血壓控制得到改善，透析內并發癥顯著減少，有助于減少透析人群中心血管不良預后的發生。Onofriescu等[16]比較了應用生物電阻抗設備和臨床方法指導容量負荷調整干體重，證明了通過生物電阻抗設備嚴格控制容量負荷的患者在3.5年內的全因死亡率降低了，動脈僵硬度、血壓和相對容量超負荷顯著降低。本研究結果顯示，通過BCM指導的容量管理能有效地減少M H D患者心血管并發癥的發生率，改善心功能指標，通過調整M H D患者體內的容量負荷，使其達到正常的容量平衡(OH值：-1～1 L)，6個月后發現心功能各項指標L A D、L V D D、L V M I明顯減??；EF和FS明顯增加；LVDS、IVST和LVPWT未見明顯變化，可能是本研究隨訪時間較短未能看出明顯變化。有研究表明，M H D高血壓患者中盡管使用了降壓藥，但高血壓仍持續存在，通過準確的容量管理評估可避免體內過多的細胞外液，無需使用抗高血壓藥物即可在絕大多數患者中實現控制血壓，減少心血管并發癥的發生率，延長生存率[17]。Machek等[18]證實，糾正容量超負荷可導致血壓得到改善，并將降壓藥的使用減少35%，使超濾脫水導致透析內不良事件減少73%。有研究發現，當通過透析超濾減少細胞外液容量時，最常見的并發癥是透析內低血壓，當去除體內2～4 L的細胞外液會在幾個小時內使體內容量減少10%～30%，減少到臨界閾值以下會導致透析內低血壓，透析中低血壓的發生率可高達20%～30%[19-20]。本研究顯示通過對M H D患者體內容量負荷的監測，可實現大多數人血壓達到正常范圍，可有效改善透析中低血壓和心律失常發生率。

綜上所述，B C M對M H D患者的容量評估與指導方面具有非常顯著的意義，與臨床醫師根據臨床經驗評估相比，患者更能有效地改善心功能指標，減少心臟容量負荷，減少心血管并發癥的發生率。本研究通過6個月的時間對M H D患者心功能各項指標以及臨床觀察指標逐一對比分析，得出B C M指導的容量管理對減少M H D患者心血管并發癥方面有顯著療效。但是本研究存在一些不足之處，由于只選取了一所醫療機構的患者，納入的患者相對較少、較單一，存在地域的局限性，并且僅隨訪6個月沒能看到更遠期的效果，不能比較生化指標對心血管并發癥的發生率有無影響，未來還需要進行多中心醫療機構的研究，擴大樣本量進一步研究加以驗證。