胎兒疾病一體化多學科管理服務體系建立和臨床應用

劉敏 李湘蓮 薛彥生 宋藹霓

作者單位：1.516008 廣東 惠州，惠州市第二婦幼保健院婦產科；2.惠州市第二婦幼保健院小兒外科

胎兒疾病是影響胎兒生存質量及圍產兒死亡或終生殘疾的重要原因之一，其與母體感染、遺傳因素以及環境因素等原因密切相關，臨床表現多為胚胎異常發育(先天性心臟病、畸形等)和產后感染(肝炎、肺炎等)，嚴重威脅胎兒的生命，對家庭及社會帶來沉重的負擔[1-2]。研究表明，有效的產前、產后治療手段可改善非致死性疾病缺陷兒的生存質量，且能夠降低圍產兒死亡的發生[3-4]。但部分胎兒疾病的篩查、治療及預后等較為復雜，涉及多個領域，需要綜合多個學科的知識，且胎兒的取舍還涉及社會倫理問題，因此有必要予以胎兒疾病一體化多學科管理服務，既促進了多學科融合以提高胎兒疾病醫療診治水平，又推動了胎兒醫學的發展以降低缺陷兒的出生、提高了人口素質[5-6]。本研究旨在探究一體化多學科協作管理服務在胎兒疾病診治中的應用效果，為降低本地區的圍產兒死亡率提供科學依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于惠州市第二婦幼保健院胎兒超聲篩查異常的孕婦193例，將2019年2—10月開展且接受一體化多學科管理模式孕婦95例設為觀察組，將2018年1月—2019年1月未開展該體系而接受傳統松散式管理模式孕婦98例設為對照組。觀察組孕婦年齡22～45歲，孕周20～40周；對照組孕婦年齡23～43歲，孕周20～41周。兩組孕婦的一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 入選標準 納入標準：年齡≥18歲；經超聲、遺傳學檢查異?；蜓鍖W篩查高風險者；均為單胎妊娠；孕婦及家屬對本研究知情并同意；視聽及語言功能正常者；有既往不良分娩史或遺傳病家族史；有慢性疾病合并妊娠等其他可致胎兒出生缺陷高危因素者。排除標準：染色體異常疾病胎兒或無腦兒、單腔心等嚴重致死性畸形胎兒；孕婦為妊娠期糖尿病患者；為母親疾病、服藥因素、死胎等原因的引產；無隨訪記錄及主要研究資料不全者。本研究經醫院倫理委員會審查開展。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 對照組予以傳統松散管理模式，產前管理主要由產科醫師完成。觀察組予以一體化多學科管理服務體系模式。

1.3.2 一體化多學科管理服務體系建立 主要由產科、超聲科、兒科、兒外科、生化檢驗、磁共振影像學等科室醫師共同組成圍產期醫學團隊。

1.3.2.1 產前多學科會診 明確診斷胎兒疾病，包括產前三級超聲檢查及磁共振(MRI)檢查，并進行相關的咨詢、篩查，必要時結合基因檢測、胎兒磁共振等醫學遺傳學診斷；由＞2名專職人員收集信息且錄入，同時匯總所有檢查結果及病史，并建立檔案以完善病史過程；定期舉行多學科專家合作會議，及時反饋隨訪信息，修正處理方案，并完整記錄書面意見，向患者及家屬詳細說明會診結果及診治計劃。

表1 對照組和觀察組研究對象一般資料比較

1.3.2.2 產前處理意見 夫妻雙方均參加多學科會診，根據胎兒疾病程度，在專家組給出是否可治、近遠期預后及可能后遺癥后，由夫妻雙方共同決定是否繼續妊娠。終止妊娠：必須有至少3名非同專業醫師確認終止妊娠建議，并由夫妻雙方均同意簽字后，醫院再開具引產證明。繼續妊娠：告知家屬圍產兒存活幾率及經治療后的預后效果，建議繼續妊娠，同時告知妊娠期與新生兒期的治療方案和醫療費用預算，登記在案。

1.3.2.3 圍產期治療 由多學科專業醫師共同制定妊娠期與新生兒期的治療方案，互相配合完成妊娠期干預、子宮外產時處理及新生兒外科手術等圍產期處理。

1.3.2.4 隨訪 經治療后門診隨訪，并以回執單及電話形式對出生半年以上的進行遠期追蹤隨訪。

1.4 觀測指標 分析兩組的胎兒疾病系統分類、疾病確診孕周、治療成功率及出生后胎兒死亡率。1.5 統計分析 應用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布且方差齊的數據采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦診斷的胎兒疾病分類 兩組孕婦診斷的胎兒疾病分類比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組的非致死性胎兒疾病的主動引產率比較 觀察組的非致死性胎兒疾病總主動引產率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；且觀察組呼吸系統、泌尿系統及消化系統畸形的引產率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組各系統畸形的確診孕周比較 觀察組的總平均疾病確診孕周早于對照組，且觀察組心血管系統、神經系統、泌尿病系統及顏面部的確診孕周均早于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組的圍產兒治療結果比較 120例選擇繼續妊娠的孕婦中，失訪觀察組2例、對照組5例，最終共納入孕婦113例，包括觀察組69例和對照組44例保留胎兒并成功分娩。其中成功分娩且接受治療后，觀察組的治療成功率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組的出生后胎兒死亡率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組共4例胎兒出生后死亡，分別為巨型臍膨出1例、胎兒水腫1例、重度胎兒先天性膈疝1例、多發性腸閉鎖(Ⅳ型)1例(宮內未能明確診斷)；觀察組無出生后胎兒死亡。見表5。

表2 對照組和觀察組孕婦診斷的胎兒疾病分類[例(%)]

3 討論

胎兒疾病是指胎兒出生前在母體內發生形態結構異常、生理功能缺陷等各種類型的先天發育缺陷，臨床表現主要為唇裂、脊柱裂等形態結構異常；聾啞等生理功能缺陷以及染色體異常等[7-8]。導致胎兒先天疾病的病因復雜，但環境與遺傳因素的共同影響為主要原因[9-10]。隨著我國二胎政策的開放，作為胎兒疾病高發人群的高齡孕婦比例增加，從而使胎兒患病風險也升高[11-12]。嚴重的胎兒先天疾病的診斷會給孕婦及家屬帶來巨大的精神與經濟負擔，傳統松散式管理模式需孕婦或家屬在多個科室甚至多家醫院間奔波，反復咨詢，不僅獲得的信息容易片面，而且可能會得到不一致的結論[13-14]。而一體化多學科管理模式能綜合多專業醫師的意見，給孕婦提供科學、全面且先進的醫學知識，以及客觀、規范、多樣化的指導意見與干預措施，具有更高的臨床價值[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組的非致死性胎兒疾病的引產率低于對照組。分析原因可能是觀察組在一體化多學科管理模式下，對疾病認識較全面客觀，且通過組織超聲影像科、產科、產前診斷中心、新生兒科等專業醫師共同參與會診進行管理產前胎兒疾病，增強了孕婦對診斷結果及疾病治療的信心。產前多學科會診的意義重點在于圍產期時規范管理及出生后救治，以提高圍產兒的存活率、出生素質及生存質量。傳統松散管理模式下，主要由產科醫師完成胎兒疾病的產前咨詢，由于知識的有限，單一醫師對胎兒疾病的預后評估及圍產期處理可能較片面。而多學科一體化管理模式下，綜合多學科權威專家的產前會診模式，在完成產前咨詢的同時，可結合孕婦既往病史、生育史、家族病史等與多學科評議，制定最優、詳細且更具針對性的治療與隨訪方案，恰當給予處理各類胎兒或新生兒疾病的建議[17-18]。同時，通過“多對一”地與孕婦深入交流，提高了孕婦關于疾病治療管理、可能后遺癥等的認知，可激發孕婦的學習積極性，并可緩解不安、焦慮的消極情緒，有助于孕婦及家屬做出冷靜、客觀的選擇。

同時，本研究顯示，可繼續妊娠的各個系統非致死性胎兒畸形對比中，觀察組呼吸系統、泌尿系統、消化系統畸形引產率低于對照組。分析其原因，可能因為通過產前多學科會診，孕婦或家屬能更好理解如隔離肺、食道閉鎖、腸梗阻、腎盂擴張等呼吸系統畸形、消化系統畸形、泌尿系統畸形的新生兒可接受規范化手術治療并取得良好預后，故多數孕婦選擇了繼續妊娠[19-20]。而傳統模式下的孕婦由于獲得的知識缺失或沒有完全理解疾病，故大多放棄了此類胎兒的繼續妊娠。

表3 對照組和觀察組的非致死性胎兒疾病的主動引產率比較(%)

表4 對照組和觀察組的疾病確診孕周比較(周)

表5 對照組和觀察組的圍產兒治療結果比較[例(%)]

此外，本研究中，觀察組平均疾病確診孕周早于對照組，且觀察組胎兒出生后的治療成功率優于對照組，死亡率低于對照組。原因可能由于產前多學科會診不僅簡化了孕婦的診斷流程，縮短了其產前咨詢時間，而且通過多學科密切探討，有助于提高專業醫護人員團隊的整體知識水平，使醫師可提供更全面、專業的早期診斷，同時可為新生兒制定更優、更細致的治療方案，有助于胎兒疾病的早期確診和預后改善。

綜上所述，一體化多學科管理服務體系符合胎兒疾病診治的發展趨勢，有助于胎兒疾病早期診斷，可有效降低非致死性胎兒疾病的引產率和出生后死亡率，并提高其治療成功率。但該研究樣本量較少，仍需進一步進行大樣本研究驗證。