常規康復訓練、低高頻聯合重復經顱磁刺激（rTMS）應用于老年腦梗死患者對其吞咽障礙、相關肌群肌電活動的影響分析

張倩文

摘要：目的：分析常規康復訓練、低高頻聯合重復經顱磁刺激（rTMS）應用于老年腦梗死患者對其吞咽障礙、相關肌群肌電活動的影響。方法：選擇2020年1月～12月在本院治療的82例老年腦梗死患者開展研究，隨機分成參照組與實驗組，參照組用常規治療聯合常規康復訓練，實驗組在參照組基礎上實施低高頻聯合rTMS治療，比較兩組患者治療效果、吞咽功能恢復狀況、進食安全情況，對比兩組患者頦下肌群表面肌電圖（sEMG）最大振幅。結果：實驗組治療后總有效率顯著高于參照組，比較P<0.05;實驗組吞咽功能恢復狀況、腦血流改善情況、進食安全情況均優于參照組，比較P<0.05;實驗組的sEMG最大振幅增高程度顯著優于參照組，比較P<0.05。結論：對于老年腦梗死患者，實施常規吞咽功能障礙康復鍛煉、低高頻聯合rTMS治療，能夠顯著改善此類患者的吞咽功能障礙與相關肌群肌電活動情況，獲得更高的治療效果，患者進食安全性顯著提高，值得推薦。

關鍵詞：常規康復訓練;低高頻;重復經顱磁刺激;老年腦梗死;吞咽障礙;相關肌群肌電活動;吞咽功能障礙

人們發生腦梗死之后，最常見的一種并發癥便是吞咽功能障礙。這種障礙產生的原因主要是患者舌下與迷走神經受到損傷，出現真性延髓性麻痹，引起皮質或者皮質核束損傷，并因此導致假性延髓性麻痹而引起吞咽功能障礙[1]。吞咽功能障礙將會導致患者出現構音困難、進食困難等癥狀，此外患者還可能因此而發生誤吸引起吸入性肺炎。目前，臨床針對吞咽功能障礙的康復治療方式主要包括感覺刺激訓練、吞咽肌訓練、經皮電刺激、咽部電刺激、經顱直流電刺激等，吞咽功能訓練是臨床治療吞咽功能障礙的常見措施，通過訓練或者刺激參與吞咽過程的部位以此改善患者吞咽功能。近年來有關研究顯示，經顱磁刺激（TMS）用于腦梗死吞咽功能障礙的治療中具備顯著療效，TMS主要是利用一定頻率與強度的脈沖磁場穿過人體顱腦運作用在腦組織上，引起局部微小電波，讓大腦皮質以及皮質下神經元去極化，有效改善神經細胞的動作電位[2]。本次研究主要分析常規康復訓練、低高頻聯合重復經顱磁刺激（rTMS）應用于老年腦梗死患者對其吞咽障礙、相關肌群肌電活動的影響，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇82例老年腦梗死患者，并隨機分成參照組與實驗組。參照組：在這個組別中入選41例老年患者，入選的男性與女性的人數比例是20：21，最大年齡82歲，最小年齡63歲，平均年齡（72.33±1.63）歲。實驗組：在這個組別中入選41例老年患者，入選的男性與女性的人數比例是23：18，最大年齡80歲，最小年齡62歲，平均年齡（72.59±1.43）歲。兩組資料比較P>0.05，可對比。

1.2 方法

參照組實施常規康復訓練，具體操作：①舌運動訓練。指導患者向前或者向兩側伸舌，如果患者的舌尖伸展不全，醫務人員可利用紗布將其舌尖輕輕包裹住，捏拿患者舌尖，之后患者用力卷縮舌頭，以此增強患者的舌運動能力;指導患者利用舌尖輕輕對唇部進行舔舐，通過這種訓練來提高舌尖的靈活度;如果患者的舌根存在痙攣或者亢進情況，護理人員應當用壓舌板輕輕壓住其舌根，之后指導患者快速上抬舌頭，增強患者舌肌的控制力。②吞咽反射訓練。主要是對患者下頜下方到甲狀軟骨皮膚進行推拿，以此對患者舌頭以下頜運動進行有效刺激，強化患者吞咽反射功能。③冰刺激。分別對患者的咽部、鄂弓部等進行冰棉簽輕輕觸碰，之后指導患者實施空吞咽訓練，注意每次訓練中間需要休息片刻。④進食訓練?；颊咧饕毩曔M食方法，食物應當從流質食物、糊狀食物、軟食、普食等慢慢過度，指導患者采取點頭吞咽法來吞咽食物，注意進食安全。⑤發音訓練。指導患者通過發a、y、w、f等音對自身口唇肌肉活動性進行鍛煉。⑥面部和下頜部肌肉活動訓練。指導患者要經常收縮自身的口輪匝肌、收縮峽部肌肉，患者要經常進行張口、閉口、鼓腮以及吐氣等多種動作，同時要經常開展咀嚼活動。

實驗組在常規康復訓練基礎上實施低頻聯合rTMS治療，治療儀器選擇A-100型脈沖磁場刺激儀，為8字線圈。在進行治療之前，要對患者的靜息態運動閾值，選擇的刺激部位主要是患者的初級運動區皮質面部代表區前尾側、大腦半側的頭顱前外側皮質、中央前回最下部與額下回購部組成區域的頭顱體表投影區。設置儀器的頻率是3Hz，設置刺激時間是2秒，設置刺激的強度是80%RMT，刺激間隔時間設置為10秒?；颊呤紫葘紓冗M行治療后再進行健側治療，均實施假刺激，患者每天治療1次，連續治療5d視為一個療程，中間間隔3d，總共治療4個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定：①痊愈?；颊叩耐萏镲嬎囼炘u定級別是Ⅰ級，不存在吞咽功能障礙癥狀;②洼田飲水試驗評定級別上升2級以上;③有效。洼田飲水試驗評定級別上升2級以上;④無效。洼田飲水試驗評定級別與治療前比較沒有任何變化。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 吞咽功能障礙評定：主要采取吞咽功能評定量表（SSA）評定，總分18～46分，分值越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 進食完全性：采取吞咽障礙預后與嚴重程度量表（DOSS）評定，分值1～7分，1分存在嚴重吞咽功能障礙，無法安全耐受任何的經口飲食，7分能夠正常進食，分值越低安全性越差。

1.3.4 3頦下肌群表面肌電圖：使用Flxcomp infiniti表面肌電測試儀，檢測患者在吞咽過程中的頦下肌群表面肌電圖（sEMG）的信號情況。

1.4 統計學處理

選用SPSS19.0統計學軟件處理分析，計數資料實施χ2檢驗，計量資料實施t檢驗，P<0.05表示具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組治療總有效率比較

實驗組治療后總有效率顯著高于參照組，比較P<0.05，見表1

2.2 兩組各項指標比較

實驗組SSA評分、DOSS評分均優于參照組，比較P<0.05;實驗組的sEMG最大振幅增高程度顯著優于參照組，比較P<0.05，見表2。

3討論

近年來，腦梗死的發病概率顯著提高，而針對腦梗死并發癥的治愈情況受到臨床高度重視。吞咽功能障礙是腦梗死最常見的一種并發癥，會導致患者出現營養不良、吸入性肺炎等癥狀產生，嚴重的還可能導致患者窒息死亡。人類在吞咽過程中會涉及下頜、軟腭、雙唇、舌、攢夠等26對肌肉，和舌咽神經、迷走神經、三叉神經等5對神經，同時還會涉及皮質與皮質下多個中樞神經。臨床研究發現，保梗死患者發病之后其皮質受到損傷是引起吞咽功能障礙的最主要原因，導致患者無法吞咽或者發生吞咽啟動延遲[4]。皮質下結構損傷之后，將會導致吞咽活動的協調性變差，發生食物殘留;此外，腦梗死患者皮干受到損傷也會影響到吞咽過程啟動與協調性。

目前，臨床針對腦梗死吞咽功能障礙的治療，認為實施rTMS治療具備顯著的臨床意義。臨床目前還沒有確定這種治療對恢復吞咽功能的具體機制，但國內外已有多項研究報道，利用rTMS刺激將會使得多巴胺等神經遞質濃度出現改變，同時對大腦神經產生抑制或者興奮作用最終達到治療的目的。TMS將會受到刺激強度、刺激位置、刺激頻率、刺激持續時間、刺激間隔時間等多種因素的影響。有關研究示，rTMS刺激治療腦梗死吞咽功能障礙患者，其核磁共振成像相關指標發生明顯變化，分析這種變化發現rTMS能夠有效激活大腦的雙側豆狀核、尾狀核以及額上核的連接功能，同時增強這個連接功能[5]。呂銘新[6]等研究發現，實施rTMS治療，可以對腦梗死后抑郁患者的總體吞咽功能進行有效改善，使患者的BI評分得到顯著提高。

本次研究結果顯示，實驗組治療后總有效率顯著高于參照組，比較P<0.05;實驗組吞咽功能恢復狀況、腦血流改善情況、進食安全情況均優于參照組，比較P<0.05;實驗組的sEMG最大振幅增高程度顯著優于參照組，比較P<0.05。分析原因，可能是因為rTMS能夠有效改善腦梗死后吞咽障礙患者的椎基底動脈血流動力學，促使患者的腦血流量增強，有效改善中樞神經功能，建立側支循環，緩解皮質損傷。此次研究實施rTMS治療時候，能夠讓磁場在患者的顱腦內持續生成相關感應電流，對患者的神經遞質電活動進行有效調節，以此歐曉恢復患者的中樞神經功能，改善運動皮質功能，從而恢復了患者在上運動神經元對延髓運動核的控制能力，解除了患者的延髓麻痹情況，最終達到治療吞咽障礙的目的。

綜上，對于老年腦梗死患者，實施常規吞咽功能障礙康復鍛煉、低高頻聯合rTMS治療，能夠顯著改善此類患者的吞咽功能障礙與相關肌群肌電活動情況，獲得更高的治療效果，患者進食安全性顯著提高，值得推薦。

參考文獻

[1]葉佳輝.吞咽障礙訓練儀聯合康復鍛煉對于腦梗死后吞咽障礙影響分析[J].健康管理，2020，5（6）：1-1.

[2]胡川，楊曉，顧瑩，等.懸吊運動訓練配合重復經顱磁刺激對腦卒中后Pusher綜合征療效分析[J].康復學報，2020，30（5）：5-5.

[3]童奇，陳松.重復經顱磁刺激聯合健康教育用于難治性抑郁癥療效觀察及對患者認知功能和睡眠質量的影響[J].中國基層醫藥，2022，29（2）：175-179.

[4]趙琴，費世早，方芬，等.高頻重復經顱磁刺激聯合任務導向性訓練對腦卒中后偏癱患者上肢運動功能康復效果的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2022，30（1）：5-5.

[5]葉輝霞.重復經顱磁刺激（rTMS）聯合計算機輔助認知訓練對腦卒中后認知障礙（PSCI）患者認知功能及日常生活活動（ADL）能力的影響分析[J].健康之友，2020，3（3）：111-111.

[6]呂銘新，劉雙潔，王玉琴，等.低高頻聯合重復經顱磁刺激對老年腦梗死患者吞咽障礙及相關肌群肌電活動的影響[J].中國生物醫學工程學報，2021，40（2）：5-5.