西藏林芝地區藏族女性宮頸機會性篩查高危HPV感染的特征及與子宮頸病變的關系

余凡 益西 趙彥霞 李麗娜 趙海燕 巴桑 姚冬花

國際癌癥研究署公布的結果顯示：2018年全球估計有近57 萬女性新患子宮頸癌，31 余萬女性死于子宮頸癌，其中我國子宮頸癌新發病例近11 萬人，死亡病例近5 萬人［1］。西藏自治區子宮頸癌發病率及死亡率目前無準確流行病學數據，70年代西藏自治區宮頸癌占女性惡性腫瘤死因的第四位［2］，西藏拉薩市部分醫院2000-2009 年惡性腫瘤住院病例的回顧性分析發現，隨著西藏工業化、城市化及生活方式的改變，女性宮頸癌患病的順位提前，2005-2009 年宮頸癌成為西藏女性的第二大惡性腫瘤［3］。子宮頸癌是目前唯一病因明確且可防可治的惡性腫瘤，HPV的感染與宮頸癌有著十分密切的關系，中國不同地區女性HPV感染率及宮頸病變的發生率不盡相同，有研究報道西藏自治區拉薩、日喀則、那曲3 個地區高危型HPV 感染率為7.05%［4］，目前尚無林芝地區藏族女性高危HPV感染情況的分析與報道。

本研究通過宮頸液基細胞學（TCT） 聯合高危人乳頭瘤病毒（HPV） 檢測對林芝市人民醫院婦產科門診就診的藏族女性進行機會性子宮頸癌篩查，分析西藏林芝地區藏族女性高危HPV感染的特征及與宮頸病變的關系。

資料與方法

一、研究對象

2019 年7 月10 日 至2020 年8 月31 日 期 間就診于林芝市人民醫院婦產科且符合納入標準的300 名藏族女性。納入標準：（1）年齡≥18歲有性生活史的女性；（2）非孕期且非經期；（3）有完整子宮；（4）既往無宮頸病變史，無宮頸治療史、手術史；（5）同意進行宮頸TCT、HPV篩查。

二、標本采集與測定

1.收集一般情況資料

在檢查前記錄收集患者的一般情況，包括年齡、民族、長期居住地、受教育程度、家庭年收入、孕產次、初次性生活年齡、避孕方法、性伴侶數等情況。

2.TCT檢測

收集宮頸脫落細胞標本進行制片并處理，制片采用液基薄層制片技術。根據國際腫瘤協會2001年修訂的分類法，TCT的診斷報告分為正常以及陽性（ASC-US、LSIL、HSIL、ASC-H、SCC）。

3.HPV檢測

HPV-DNA 定量檢測采用第二代雜交捕獲技術（HC2），可檢測出目前已知的13 種高危型HPVDNA（即16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56、58、59 和68），其中對16、18 亞型HPV 以及其他11種高危HPV分別檢測出結果。

4.陰道鏡及宮頸活檢

高危HPV感染或TCT陽性患者接受進一步陰道鏡檢查，若鏡下發現可疑病變，則行宮頸組織物活檢。將宮頸組織物活檢的結果分為：正?；蚵詫m頸炎、低度鱗狀上皮內瘤樣病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內瘤樣病變（HSIL）和宮頸癌。宮頸高級病變包括HSIL與宮頸癌。

5.統計學處理

應用SPSS 23.0 統計軟件，計數資料以率表示，將可能影響HPV 感染的因素進行單因素分析，采用卡方檢驗；HPV感染的多因素分析，采用逐步二元logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、林芝地區醫院宮頸機會性篩查結果

本研究對符合要求的300 名藏族女性進行了宮頸篩查，最終獲得完整數據資料的女性有252 名。如表1、圖1 所示，總體高危HPV 感染的陽性率為36.11%（91/252），年齡≤24 歲高危HPV 陽性率最高，隨著年齡增長HPV感染陽性率逐漸下降，40～44歲感染率最低（23.08%），隨后感染率有上升趨勢，年齡≥55 歲者感染率達第二小高峰（39.53%）；總體TCT 陽性率為23.81%（60/252），TCT 在各年齡段的陽性率曲線與高危HPV感染陽性率曲線大致一致，其中45～49 歲TCT 陽性率最低（11.11%）?？傮w宮頸病變陽性率為12.7%（32/252）。35～54歲年齡段高危HPV感染率及TCT陽性率處于相對低值，但宮頸高級病變率處于相對高值，檢出率為5.08%（6/252）。

圖1 林芝地區醫院宮頸機會性篩查結果與年齡分布

表1 林芝地區醫院宮頸機會性篩查結果

二、高危HPV感染的相關因素

將人口學指標包括年齡、居住地、家庭收入、受教育程度，以及行為學信息指標包括初次性生活年齡、性伴侶數、避孕方式、妊娠次數、分娩次數，納入單因素分析，結果顯示：城市居住、接受教育、多個性伴侶、首次性生活年齡小于20歲為高危HPV 感染的危險因素（P＜0.05），見表2。將以上指標納入二元logistic回歸模型，采用逐步法回歸分析，結果顯示，城市居?。∣R=5.114，95%CI1.72～15.2；P= 0.003）和多個性伴侶（OR=15.06，95%CI4.32～52.53；P＜0.001）為高危HPV 感染的獨立危險因素。

表2 林芝地區藏族女性高危HPV感染的相關因素

三、高危HPV感染與宮頸病變的關系

LSIL 患 者 中，16 型、18 型HPV 感 染 率 為13.04%，其他高危HPV 感染率為82.61%，TCT 陽性率為56.52%；宮頸高級病變患者中，高危HPV感染率為100%，其中16 型、18 型HPV 感染率為77.78%，其他高危HPV 感染率為22.22%，TCT 陽性率為77.78%。見表3。

表3 西藏林芝地區藏族女性高危HPV感染與宮頸病變的關系

以病理結果作為參照標準，若以高危HPV作為初篩，TCT陽性及16、18陽性分流，計算檢測高級病變的敏感度為：88.89%， 特異度為：80.66%；若以TCT作為初篩，高危HPV陽性分流，計算檢測高級病變的敏感度為：77.78%，特異度為：84.36%。

討 論

一、西藏林芝地區子宮頸疾病篩查情況

中國不同地區女性HPV感染率及子宮頸病變的發生率不盡相同，Zhao FH 等［5］對中國不同地區的17個子宮頸研究數據進行匯總分析，發現中國女性高危型HPV的感染率為17.7%，子宮頸病變（包括宮頸上皮內瘤變CIN及宮頸癌）發生率為6.5%。另一項對中國不同地區的13項研究結果的匯集分析發現，中國女性高危型HPV的感染率為17.6%，子宮頸病變的發生率為7%［6］。2007年，靳瓊等［4］對西藏自治區拉薩、日喀則、那曲3個地區3 036名婦女進行子宮頸癌篩查，結果發現西藏女性高危型HPV感染率為7.05%，低于我國其他地區；宮頸細胞學篩查結果顯示西藏女性細胞學異常（包括ASCUS、LSIL、HSIL）的發生率為6.2%［7］。2010-2013 年，田麗萍等［8］對林芝地區756 例婦女進行宮頸TCT 篩查，結果顯示TCT 陽性率為7.01%。但目前尚無林芝地區藏族婦女高危HPV感染情況的分析與報道。

本研究通過醫院機會性宮頸篩查的方法，發現林芝地區到醫院就診的藏族婦女高危HPV的感染率高達36.11%，年輕女性（≤24 歲）感染率最高（47.62%），隨著年齡的增加，高危HPV 感染率逐漸下降，40～44 歲感染率最低（23.08%），隨后感染率有上升趨勢，年齡≥55歲者感染率達第二小高峰（39.53%），藏族女性高危HPV 感染率呈雙峰現象，這一特點與何鑫等［9］報道的漢族高危HPV感染的特點基本一致，但何鑫等報道漢族高危HPV感染率最低年齡段為45～49歲，比林芝藏族女性推后了5 年。年齡小于35 歲時，屬于性活躍期，此階段HPV感染的發生率相對較高，35～54歲年齡段，總體HPV感染率相對較低，可能有以下原因：此階段女性對已存在的病毒產生了自身免疫清除或抑制；由于性伴侶相對固定、性生活的頻率降低等，較少再感染新的病毒亞型。然而，那些不能自身清除病毒而造成高危HPV持續感染的女性則成為宮頸癌的高危人群，本研究中35～54歲年齡段宮頸高級病變篩出率為5.08%，高于≤34 歲年齡組（2.20%），但無統計學差異。而≥55歲組婦女高危HPV的感染率出現第二個小高峰，與此時期女性絕經后帶來的生殖道粘膜萎縮、免疫抵抗力下降、病毒清除能力下降有關，其宮頸高級病變篩出率為2.33%。

本研究對醫院就診的藏族女性篩查TCT的陽性率為23.81%，45～49歲TCT陽性率最低（11.11%），與高危HPV 感染的年齡趨勢大致一致，35～54 歲年齡段總體TCT陽性率相對偏低。

二、西藏林芝地區藏族女性高危HPV感染的高危因素分析

宮頸高危型HPV感染的危險因素，總體可歸納為以下三大要素［10］：①（罕見的）遺傳因素；②行為學信息指標：如吸煙、初次性行為年齡過早、多孕多產、性生活紊亂、避孕方式等；③人口學指標：如年齡、經濟收入、教育程度等。2007年8月，靳瓊等［4］采用整群抽樣的方法對西藏自治區拉薩、日喀則和那曲3 個地區的3 036 例婦女進行HPV 感染相關因素的分析，結果發現吸煙、性伴侶數和初次性生活年齡為影響HPV感染的獨立危險因素。

本研究對林芝地區的藏族女性進行高危HPV感染的單因素危險因素分析，發現城市居住、接受教育、多個性伴侶、首次性生活年齡小于20歲是高危HPV感染的危險因素；多因素逐步回歸分析發現城市居住和多個性伴侶是高危HPV感染的獨立危險因素。隨著近年來西藏經濟文化的發展，農村城市化演變，外來文化的沖擊，婦女接受初等教育，性觀念逐漸開放，使得在城市居住的有多個性伴侶的藏族女性更容易感染高危HPV病毒。本研究發現接受了教育的藏族女性感染高危HPV 的風險高于文盲，可能與這部分人性觀念開放、首次性生活提前、性伴侶增多有關，因此，在林芝地區大力開展健康性教育顯得尤為重要，需要進一步提高藏族女性的受教育程度，普及生殖道健康及宮頸癌健康知識，提高自我健康保護意識。

三、西藏林芝地區藏族女性高危HPV感染與宮頸病變的關系

目前，已證實高危HPV持續感染是宮頸惡性腫瘤的明確高危因素。本研究通過醫院機會性宮頸篩查較組織性篩查篩出更高的HPV 感染率（36.11%）、TCT陽性率（23.81%）及宮頸病變陽性率（12.7%）。其中LSIL 患者中，16 型、18 型HPV感染率為13.04%，其他高危HPV感染率為82.61%；宮頸高級病變患者中，高危HPV 感染率為100%，其中16 型、18 型HPV 感染率為77.78%，其他高危HPV 感染率為22.22%。以上數據提示林芝地區藏族女性宮頸病變與高危HPV感染密切相關，特別是宮頸高級病變與16 型、18 型HPV 感染關系密切。若以高危HPV 感染作為初篩，TCT 陽性及HPV16、18陽性作為分流，計算該篩查方法篩出宮頸高級病變的敏感度為：88.89%， 特異度為：80.66%，驗證了目前林芝地區采用的以高危HPV 作為初篩，TCT陽性及HPV16、18陽性作為分流的組織性宮頸篩查方法是切實可行的、有效的。

四、西藏林芝地區藏族女性醫院機會性宮頸篩查的優勢

宮頸機會性篩查屬于一種被動性篩查，即將日常的醫療服務與目標疾病患者的宮頸篩查結合起來，在患者就醫過程中，對具有高危因素的人進行篩查。瑞典的一項研究顯示：經過年齡和時間調整，機會性篩查發現子宮頸原位癌的概率比組織性篩查高出約25%［11］。本研究也顯示出較高的宮頸機會性篩查陽性率。敖梅紅等報道［12］，組織性篩查組在篩查費用全免的情況下，篩查順應性為65.47%，而機會性篩查組在篩查費用自理的情況下，篩查順應性98.66%，明顯高于組織性篩查組（P＜0.05）。由于西藏地區地廣人稀，交通不便，難以開展大范圍高質量的社會人群普查，加之部分人群常?；乇苌鐣M織性宮頸普查項目，因此通過醫院機會性宮頸篩查可以節約醫療資源，提高檢出率，發揮較好的社會效益，是提高宮頸癌篩查效率及覆蓋率的一種切實可行的方法。

本研究所在醫院林芝市人民醫院是林芝地區唯一一家三級甲等醫院，就診的婦科患者來自林芝地區各個區、縣、鄉鎮，具有代表性，但總體樣本量較小以及為單中心研究，具有一定局限性。進一步提高林芝地區各區縣級人民醫院宮頸機會性篩查，有望篩查出更多的宮頸高級病變，提高宮頸篩查的效率。