子宮頸癌患者NSRH手術后性生活質量的研究

吳春華 霍智鋒 曾喆晟 呂照玲 鄭莉

子宮頸癌是女性最常見的生殖系統惡性腫瘤，是危害女性健康的第二大惡性腫瘤殺手。隨著子宮頸癌的篩查技術和診療水平的提高，早期子宮頸癌比例逐年增加且呈年輕化趨勢。同時由于早期治療，我國子宮頸癌患者5年總生存率和無病生存率分別上升至84.4%和82.7%［1］。對于早期子宮頸癌患者而言，手術是重要的治療方式［2］。國內子宮頸癌根治術的主流術式包括改良的廣泛性全子宮切除術（modified radical hysterectomy，mRH）、廣泛性全子宮切除術（radical hysterectomy，RH）和保留盆腔神經的廣泛性全子宮切除術（nerve-sparing radieal hysterectomy，NSRH）等［3］。其中mRH 適用于分期僅為ⅠA1 伴淋巴血管間隙（lymphvascular space involvement，LVSI）和ⅠA2 期，RH 及NSRH應用期別可達ⅡA2 期。在一項歐洲的前瞻性研究中發現，相較于RH手術，mRH手術的早期子宮頸癌患者術后性生活質量更好［4］。有學者認為NSRH手術由于保留了更多的盆腔自主神經，其術后膀胱功能、直腸功能及性功能優于RH 手術，且有學者通過尿動力、腸動力等客觀數據驗證了NSRH 在膀胱功能、直腸功能恢復方面的優勢［2］。但性生活質量影響因素更多，且有研究顯示不同國籍的女性社會心理及性生活頻率顯著不同［4］，與西方明顯不同，東方女性對性行為的態度更為保守［5］。目前缺乏關于亞洲女性進行根治性子宮切除術后性生活質量的相關調查研究，中國早期宮頸癌患者的性生活質量調查也較少。而早期宮頸癌患者生存率逐步上升的同時，性生活質量卻很少被關注。本研究希望可以通過對比RH 手術或NSRH 手術的早期子宮頸癌患者術后性功能方面是否存在差異，來找尋手術方式是否可以改變其性生活質量。

資料與方法

一、病例錄入

病例錄入醫師均經過統一的培訓，通過醫院的病案管理系統調出南方醫科大學南方醫院2015年至2017年所有宮頸癌住院病例，錄入指標包括患者一般資料、手術相關資料、疾病相關檢驗檢查結果、術后病理結果和輔助治療資料、隨訪資料等。完成錄入后再由2名婦科醫師進行獨立的信息核對以保證準確性。所有資料由專人統一管理。其中，臨床分期依據FIGO 2009 標準進行登記；對于病歷中臨床分期空缺或不完善的，根據患者的?？茩z查記錄、影像學記錄、陰道鏡記錄、術后病理記錄等進行補充。病理類型根據國際腫瘤分類分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌等。其余信息從病理報告、手術記錄、出院記錄等醫療文書文中獲取。

二、篩選標準

1.納入標準

完成病例的信息錄入和隨訪后，由專人對病例數據進行匯總和管理，建立統一數據庫。根據以下標準進行病例選擇：①臨床分期：早期（ⅠA1（LVSI陽性）-ⅡA2期）；②病理類型：鱗癌、腺癌或腺鱗癌；③輔助放療：術前及術后均未行輔助放療；④手術方式：接受RH 型或NSRH 型全子宮切除且同時進行了盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術；⑤隨訪時間：至少6個月（2019年之前）；⑥性生活：術后有性生活且有相關量表數據；⑦生存情況：無復發或死亡（無瘤生存狀態）。

2.排除標準

①臨床分期在ⅡB 期及以上；②未行手術治療；③接受除RH 型或NSRH 型子宮切除外的其他子宮切除類型手術；④未行盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除或淋巴結切除方式；⑤術前已無性生活及術后未恢復性生活；⑥未填寫相關量表；⑦已復發或死亡。

三、觀察指標

性功能量表：采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質量問卷（EORTC QLQ-CX 24）中的Q48-54 項目進行性生活質量的評價，分別從性焦慮、性活躍、性享受和性（陰道）功能4個層面比較術后6 個月、術后1 年及術后2 年的性生活質量。其中性活躍和性享受得分越高越好，性焦慮和性（陰道）功能得分越低越好。

四、統計方法

使用IBM SPSS Statistics 24.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。P值≤0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、最終入組情況

一共有976 例接受手術治療的子宮頸癌患者，根據篩選標準，共納入79例患者作為研究對象，其中RH 組共54 例，NSRH 組共25 例。具體篩選流程見圖1。兩組的社會人口統計學特征及臨床背景統計學特征比較，差異無統計學意義（表1及表2）。

表1 兩組的社會人口統計學特征對比

表2 兩組的臨床背景統計學特征對比

圖1 入組病例篩選流程圖

二、性生活質量對比

結果顯示，NSRH 組與RH 組術前性生活質量無統計學差異，術后6 個月、術后1 年及術后第二年的性生活質量比較，差異無統計學意義。由術后2 年內性生活質量動態變化趨勢可知（圖2 至圖5），術后6 個月時性焦慮達到高峰，隨后焦慮逐漸緩解。性功能及陰道功能術后各時間點均明顯差于術前，但性活躍及性享受指標均提示兩組間及術后各時間點間比較（表3），差異無統計學意義。

圖2 NSRH組與RH組術前及術后各時間點性焦慮動態變化

圖3 NSRH組與RH組術前及術后各時間點性功能動態變化

圖4 NSRH組與RH組術前及術后各時間點性活躍情況動態變化

圖5 NSRH組與RH組術前及術后各時間點性享受動態變化

表3 兩組性生活質量對比

討 論

本項目回顧性地對比了行RH 和NSRH 手術的早期子宮頸癌患者，在無瘤生存狀態下2年內性生活質量的情況。本研究采用歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質量問卷（EORTC QLQ-CX 24）中的Q48-54 項目從癥狀（性焦慮和性功能）和功能（性活躍及性享受）兩個方面量化性生活質量。結果顯示術后各時間點NSRH 組與RH 組比較，差異無統計學意義，但將術后各時間點性生活質量評分與術前評分對比可知術后6個月時患者性焦慮情況達到高峰，后續逐漸緩解。術后各時間點性功能顯著差于術前性功能。但術后各時間點性活躍與性享受與術前無明顯差異。這提示在性生活方面，NSRH和RH兩種術式無明顯差異。

從術式差異方面而言，NSRH 手術在一定程度上保留了盆腔自主神經，保證了術后性生活中的神經功能，但對于宮頸癌患者來說，治療產生的并發癥如絕經、陰道萎縮、更年期癥狀、泌尿排泄異常、睡眠障礙等還是會造成不同程度的軀體和心理的改變，進而影響患者的性生活［6-7］。王雪芹［8］調查發現約53.8%的子宮頸癌患者術后因心理問題不能接受性生活。性治療其實是一種心理治療的過程，即利用支持性、以理解為導向的認知行為技術來治療性功能障礙，而以護士為主導的積極心理干預能有效改善子宮頸癌患者性功能和主觀幸福感，從而減少術后抑郁的發生。有調查發現在臨床工作中醫護人員在術后過多關注于疾病恢復、并發癥處理及心理狀況，而忽略了患者性康復方面的問題，僅7.9%的醫護人員會經常主動與患者溝通性問題，僅有7%的子宮頸癌患者曾主動咨詢過術后性生活方面的問題［9-13］。

因此，應該鼓勵醫護人員積極參與性健康相關知識的專業培訓，將患者性恢復問題作為常規診療和護理的一部分，提高醫護人員對子宮頸癌術后患者性問題的認知。其次，幫助患者了解熟悉自己的身體狀況，是否能接受和承受性行為的關系與狀態，必要時可請相關科室幫助患者評定狀態。最后，應該鼓勵患者及家屬說出自已的疑慮，給予患者必要的性生活指導，幫助樹立正確的性觀念，如：開始性生活的時間、體位選擇、輔助工具及潤滑劑選擇及應用，告知適宜的夫妻生活不僅有利于維持夫妻感情還能改善身體免疫力。

綜上所述，提高醫護人員性教育的水平，重視患者的術后健康教育及心理指導，及時幫助術后性功能障礙患者改善性生活質量；糾正患者對性生活的偏見，克服患者對性相關知識的回避態度，尋找提高性生活質量的方法，這是未來醫療人員的努力方向。